喻清和主任医师治疗小儿反复呼吸道感染经验*

何欣桥 喻清和

反复呼吸道感染是指小儿上下呼吸道感染次数增多，超过一定范围，简称“复感儿”。本病多见于0.5～6岁的小儿，1～3岁的幼儿更为常见。以冬春气候变化剧烈时尤易发病并反复，夏天有自然缓解趋势[1]。反复呼吸道感染是儿科的常见病，难治病之一，反复发作，治疗效果不佳，病程长是其临床特点[2]。小儿反复呼吸道感染属于中医学“虚人感冒”“体虚感冒”“咳嗽”等范畴[3]。喻清和主任医师为国家第四批名老中医药专家学术继承人，广州市名中医传承工作室建设项目名中医专家，从事中医临床工作25年，在肺系疾病的临床诊治上有丰富的经验和独到的见解。笔者有幸跟师学习，现将喻主任治疗小儿反复呼吸道感染临床经验介绍如下。

喻主任认为小儿反复呼吸道感染，其病在肺，本在脾肾，正虚邪恋为病理特征。复感儿是否发病，在于正与邪的消长变化，与喂养、调护密切相关。发作期以邪盛为主；恢复期则以正虚为主。正虚是先决条件，正胜邪却，正虚邪恋。

1 小儿反复呼吸道感染

1.1 病理特征为正虚邪恋小儿脏腑娇嫩，形气未充，机体发育不完善，或经失治误治，损伤正气，正气不足，邪气易恋。小儿腠理疏薄，表卫未固，冷暖不能自调，更易受外邪侵袭而发病。如《幼科释谜·感冒》所说：“感冒之原，由卫气虚，元府不闭、腠理常疏，虚邪贼风，卫阳受摅”。即小儿反复呼吸道感染与小儿肺卫不足有密切关系。其中外邪以感受风邪为主，常兼夹寒、热、湿等。感受外邪由于体虚不易祛除，正不胜邪，正虚邪恋，邪气伺机而作，形成疾病反复。

1.2 其本在脾肾小儿脏腑娇嫩，形气未充，为“稚阴稚阳”之体，故小儿御邪能力较弱，抗病能力不强，发病容易，传变迅速。小儿反复呼吸道感染以“肺、脾、肾”不足最为突出，但以“脾肾不足”为关键。肺乃娇脏，居于上源，外邪入侵，首先犯肺，故小儿反复呼吸道感染，肺必虚。五行中，肺归属于金，脾归属于土，脾土生肺金，脾为肺之母，肺之气生于脾胃[4]。元·李杲《脾胃论·脾胃盛衰论》说：“百病皆由脾胃衰而生也”。脾胃为“后天之本”。脾主运化水谷精微和津液，化生精、气、血、津液，内养五脏六腑，外养四肢百骸，皮毛筋肉。《素问·玉机真藏论》所谓：“脾为孤脏，中央土以灌四旁”。小儿脾常不足，加之饮食不节，常喜食甜腻生冷之品，损伤脾胃，使脾失健运，影响食物的消化和水谷精微的吸收或导致水液在体内停聚而生痰湿，患儿出现腹胀、便溏、食欲不振等病变。肾则为“先天之本”，肾藏精，主生殖，为人体生命之本原。肾之阴阳为一身阴阳之根本。疾病迁延不愈，易久病及肾，肾气虚则人体缺乏原动力，肾阳不足五脏之阳不能发，肾阴虚则五脏之阴不能滋。总之，复感儿具有肺常不足、脾常不足、肾气常虚的生理特点，易感受外邪而反复发病，则更加损伤肺脾肾之气，形成恶性循环。喻主任在治疗小儿反复呼吸道感染临证时采取攻补兼施，扶正祛邪并举。治疗主张肺脾肾三脏同治，宣肺同时注重健脾补肾，临证时寒热兼顾，攻补兼施，强调攻补轻重缓急的时机选择，不矫枉过正，也不助邪为虐。尤其强调恢复期的调护，复感儿更应注意饮食调节，户外运动和充足睡眠。

1.3 与胃肠积滞关系密切小儿饮食不知饥饱，易于伤食，《幼幼集成》中提到“大凡小儿伤食。皆由胃气怯弱所致……脾胃素亏者,多食易伤”,因此小儿胃肠积滞与脾胃不足相关,尤其是脾失健运，食积不化，停滞胃肠，积久化热，因此喻主任认为要让儿童安，大便常不干(不硬结)。临床常用火麻仁、郁李仁润肠通便，如兼有咽喉红则用牛蒡子，如有黄痰或黄鼻涕则用冬瓜子清热通便。其中使用岭南药物布渣叶、鸡蛋花犹具特色，经验独到。布渣叶清热化湿，消食，化痰止咳；鸡蛋花清热利湿，止咳，老师常用于儿童胃肠湿热积滞咳嗽。腑气通，肺气宣，腹气通，邪得出路，外邪可解，里热可清。

2 治疗方法

喻主任在临证复感儿热证时，用清热之法同时兼顾体虚，热像明显则用五指毛桃，五指毛桃具有健脾补肺作用，但药性平和，不会助阳生热，老师常常建议体虚儿童用之煲汤调理身体。热邪已去则用党参、黄芪益气补肺，充养肺卫，以增强卫外之力。

2.1 温肺阳 固卫气 兼散表邪儿童脏器娇嫩，形气未充，不耐寒热，汗出当风，易受外邪，尤其是风寒之邪侵袭，临床常见反复鼻塞、流清涕、喷嚏，咳嗽，咳白痰，甚者呼吸喘促，舌苔白滑，脉浮紧。患儿因反复发作，或投以抗生素，或过于寒凉，致使伤脾及肺，日久及肾，肾虚不能温养肺气，脾虚水谷精微不能上输于肺，肺失所养，形成恶性循环。喻主任喜用“小青龙汤”加减治疗，以解表散寒，温肺化痰。基本方组成：炙麻黄、醋五味子、甘草、紫菀、苦杏仁、细辛、党参、淫羊藿、盐菟丝子、辛夷花、苍耳子、防风。小青龙汤为治外寒里饮证方。《伤寒论》曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。喻主任常将原方中麻黄改为炙麻黄，避其辛散发汗之功，增强宣肺平喘之用。细辛为臣，散寒宣肺，化痰涤饮。又佐以五味子，敛肺止咳，且防肺气耗散太过，三者合用，有散有收，开阖适宜，升降得法，加辛夷花、苍耳子宣通鼻窍；配以杏仁、紫菀宣肺止咳，党参健脾补肺，淫羊藿、菟丝子温补肺肾，使肺气机调畅，外邪得出，脏器得温，阳气得复，卫气得充，则病得渐愈。卫气作用的发挥, 又是肺、脾、肾三脏功能协调旺盛的结果, 即卫气化生于肾中之阳气, 充养于中焦脾胃, 散布于肺气的宣发[5]。

2.2 清热邪 通肠腑 兼补肺气儿童禀赋不足，加上饮食失调，喜吃煎炸，肉类食物，不好蔬菜水果，容易导致胃肠积滞，积滞日久，郁而化热，火热炎上，导致咽喉肿痛、发热等，时有胃肠积热基础上合并外感风热，治疗时往往采用清热泻火或清热解毒，或服药过久，或不顾体虚，则愈治愈虚。儿童之热，不论里热还是风热，容易清疏。治疗时可采用辛凉疏风清热或清热泻火，但不能过于苦寒，且要中病即止。如若为复感儿则应兼顾体虚之本。体虚兼有外感风热，出现咳嗽，咽痛，鼻塞流黄涕，或兼发热，大便秘结，小便黄，面色淡白，舌质红，苔黄厚腻，脉浮细或数。喻主任常用银翘散加减，以辛凉透表，清热解毒。基本方组成：金银花、连翘、荆芥、牛蒡子、苦杏仁、紫菀、桔梗、前胡、甘草。药物轻清向上，辛凉清热，兼以疏风，处方每次3～4剂，奏效即改方调之。

2.3 调脏腑 化痰浊 治痰之本痰是呼吸道疾病病理产物，也是复感儿重要体质特征，往往急性感染治疗后，仍可能久久不化，甚至痰声漉漉，临床痰多色白，或不易咳出，痰壅而咳。喻主任多加用二陈汤，常用法半夏、陈皮等化痰理气，四君子汤健脾补肺，如病程日久，患儿面色灰暗，舌淡，尿多见有阳虚之证时，则加淫羊藿、菟丝子等温肾化痰止咳，正如明代张景岳《景岳全书》提出：“治痰者，必当温脾强肾以治其本，使根本渐充。则痰将不治而自去矣”。若兼夹积滞，其患儿见脘腹胀满，不思饮食，呕吐酸腐，口气秽浊，常加用炒麦芽、炒谷芽消食化积；加用紫苏梗降逆行气，导滞消积。

3 典型医案

朱某，女，2岁。2019年8月30日初诊。主诉：反复咳嗽，鼻塞1年，再发2周。现病史：患儿近1年来，每遇天气变化或饮食不节，则反复出现咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕等不适。患者半月前，受凉后再出现咳嗽，咳痰，咳白色痰，无鼻塞、流涕，曾到当地儿科门诊就诊，予以化痰止咳、消炎等西药对症治疗，咳嗽、咳痰可稍减少，但仍有反复发作。经朋友介绍前来就诊。来诊时见：咳嗽、咳白痰，痰多，无喘，无气促，无恶寒发热，胃纳欠佳，大便难排，小便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。病史由其母亲代诉。查体：神志清，面色如常，形体中等，体态自如。心率85次/min，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音。腹部未见异常特征。中医诊断：咳嗽。证候诊断：痰湿内阻，肺脾两虚。治法：健脾祛湿，化痰止咳。处方：党参3 g，山药5 g，茯苓10 g，甘草5 g，僵蚕5 g，紫菀5 g，龙脷叶5 g，陈皮5 g，白前5 g，炒麦芽10 g，火麻仁3 g，钩藤5 g。水煎服，4碗水煎至1碗半水，早晚温服。2019年9月13日二诊，服药后患儿咳嗽极少，咳少量白痰，无气促气喘，无鼻塞流涕，胃纳好转，大小便正常。舌淡嫩，苔白。脉细缓。继续守上方，去火麻仁，加用山萸肉5 g。4剂。煎服法同上。服药后患者咳嗽咳痰基本消失。建议患儿家长减少患儿进食甜腻、寒凉之品，可药膳调理脾肾，平素多用五指毛桃、怀山药或海参等健脾益气固肾之品煲汤，增强机体免疫力，防止本病反复发作。

按：患儿近1年来反复发生咳嗽、咳痰、发热等呼吸道疾病，次数明显增多，可考虑为“复感儿”。现咳嗽，咳白痰，胃纳差，大便难排，舌淡，苔薄白，脉细。考虑患儿肺脾两虚，痰湿内阻。痰湿从脾滋生，上渍于肺，痰阻肺络，故见咳嗽重浊，痰多壅盛，色白而稀。湿浊困脾，脾失运化，故纳呆。《幼幼集成·咳嗽证治》：“凡有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓之嗽，脾湿动也；有声有痰谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也”。其病位主要在肺，但与胃、肾、脾等脏腑功能失调密切相关。《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。中医认为“久病必虚”“久病必瘀”。肺虚日久，子盗母气，导致脾虚；肺脏受损，母病及子，令肾气受损，形成肺脾肾三脏虚损局面。本病案考虑为肺脾气虚。方中运用紫菀、陈皮、白前化痰止咳，僵蚕祛风、化痰；火麻仁助润肠通便，肺与大肠相表里，大便通畅有利于肺气机通畅；茯苓、山药、党参健脾益气，助脾运化水湿，杜生痰之源。恢复期，不忘加入山萸肉补肾益精，温养肺气，故治疗取得良好效果。