从肝肾论治早发性卵巢功能不全*

万云慧 陈晓勇

早发性卵巢功能不全(Premature Ovarian Insufficiency，POI)指女性在40岁前卵巢活动衰退的临床综合征，以月经异常(如月经稀发或停经4个月或以上)伴有高促性腺激素和低雌激素为临床表现，间隔>4周连续2次FSH>25 U/L[1，2]。POI包括卵巢功能减退(Deline in Ovarian Reserve，DOR)及卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)。近年来，本病的发病率越来越高，并且呈现低龄化趋势,尤其是给育龄期女患者带来了极大的苦恼，医生也越来越关注此病。目前，在现代医学上，主要采用激素替代的方法来治疗POI[3]。在中医学上无POI病名，其实早在《黄帝内经》中就提出了“早衰”一词，并指出“早衰”的年龄为“四十”。《素问·阴阳应象大论》云：“帝曰：调此二者奈何?岐伯曰：能知七损八益，则二者可调，不知用此，则早衰之节也。年四十而阴气自半也，起居衰矣”。根据临床表现将POI归属于“闭经”“不孕”“血枯”“经水早断”“年未老经水断”“血隔”等范畴。古代先贤多认为此病以肾虚为主，涉及心、肝、脾、肺。《傅青主女科》曰：“女子七七而天癸绝，有年未至七七而经水先断者, 人以为血枯经闭也。谁知是心肝脾之气郁乎”。可以说是对POI的病因病机最为贴切的论述了，傅青主认为其病因病机是心肝脾气之郁,导致肾气郁而不宣,不能盈满而溢泄。而刘完素的《素问·病机气宜保命集·妇人胎产论》云: “妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆属厥阴论治；天癸既绝，乃属太阴经也”。由此提出POI患者发病年龄在天癸既行之后、天癸真正断绝之前,应辨属厥阴，肝为厥阴本脏，笔者以此为启发，并结合临床实践，从肝肾论治POI。

1 POI的发病关键在于肾虚

中医认为“肾藏精，主生殖，为先天之本”。《素问·上古天真论》“女子七岁,肾气盛,齿更发长……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也” 明确指出了月经、孕育与肾气的关系。肾气充盛，天癸才能泌至，月经来潮，标志着女性卵巢生理周期活动的开始；肾气衰退，天癸竭，月经停闭，提示女性卵巢生理功能的结束。所以，女性卵巢功能与肾密切相关。如《傅青主女科》有曰:“经水出诸肾”“经水早断， 似乎肾水衰涸”。《医学正传》云:“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸”。《圣济总录》云：“妇人所以无子，由冲任不足，肾气虚寒故也”。总之，历代医家均认为肾为月经与孕育之本，而POI的临床特点就是未至绝经年龄而出现月经异常甚至停闭伴发不孕。因此，肾虚是POI发生的关键。

2 POI的发病与肝密切相关

天癸的“至”与“竭”不仅由肾气所主导，亦与肝相关。肾藏精，肝藏血，精血互生，是产生月经与孕育的物质基础；肾主封藏，肝主疏泄，二者相互调节则精血按时而下。正如“女子以血为本，以肝为先天”，冲任隶于肝，经孕等妇科疾病好发于肝经循行部位，故“天癸既行，皆从厥阴论之”。《灵枢·本神》中说：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒”。正常的情志活动主要依赖于肝的正常疏泄。肝与情志活动的关系甚为密切，故有“万病不离乎郁，诸郁皆属于肝”之说。又如清代费伯雄在《医醇賸义》中所言：“凡郁病必先气病”。总而言之，气郁多为六郁之始，肝郁为诸郁之主，气郁日久则为血瘀。如今女性的社会地位随着日益竞争的社会发展而不断提高，其工作压力也越来越大,精神负担亦随之加重，接踵到来的则是逐渐增多的抑郁症女性。《傅青主女科》:“有年未至七七而经水先断者，人以为血枯闭也,谁知是心肝脾之气郁乎!”所以肝郁气滞是众多妇科疾病的重要的特点与病理机制。源自女子素来情志抑郁,肝失条达,冲任脉郁而不痛畅,导致女性排卵不畅，使月经受其影响,导致月经失调的出现等,这即是POI的初始阶段。而以上种种说明，肝郁可能通过对下丘脑-垂体-卵巢轴的影响，导致女性内分泌功能紊乱、排卵障碍甚至不孕，最终导致POI的发生，所以POI的发病常常与肝有关[4]。

2.1 肝藏血与POI女子以血为本，血是月经产生的基础，冲脉血液充盛，是月经如期而至的关键。肝藏血，主血海，冲脉起于胞中而通于肝，即肝为冲脉之本。肝不仅受五脏六腑之血而贮之，主血海而调节全身机体的血量分布，而且具有收摄血液，防止出血以及生血的功能[5]。因而肝又被称为“血海”“血府” “血库”“血室”，正如叶天士《临证指南医案》云“女子以肝为先天”。肝肾同源，互相滋养，能够不断地化生补充肾精,并随三焦之气下注于血海,参与月经的形成。所以女子月经的量、周期以及胎孕、乳汁的供养生成等,都与肝藏血的功能密切相关。正如《普济方》云：“妇人室女以肝气为主”“肝乃血之府库，肝既受病，经候衍期，或多或少，或闭断不通”。若是肝的藏血功能失调，冲任不得其濡养，血海不得按时充盈，往往使月经后期甚或月经停闭不行，日久则发为POI。

2.2 肝主疏泄与POI肝主疏泄，喜条达，既无亢奋，也无抑郁[6]，与情志关系密切。情志因素影响肝的疏泄，可以导致肝气郁结，疏泄功能异常，血脉失畅，使天癸和冲任的功能异常，损害卵巢功能，导致POI，出现月经过少、月经稀发甚至闭经。正如《万氏妇人科》说: “忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而不行”。又如《傅青主女科》曰：“妇人有经来续断，或前或后无定期……谁知是肝气之郁结乎？夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣”。又如“妇人有怀抱甚郁”“妇人有怀抱素恶不能生子，人以为天心厌之也，谁知是肝气郁结乎”“妊娠有怀抱忧郁”。随着当代女性社会地位的提高，社会生活节奏的加快，女性承受着来自工作、生活等方面的多重压力，这些压力往往造成女性肝气不舒，气机瘀滞，影响气血、脏腑和冲任功能，逐渐发展为POI。而已患POI的女性，因POI带来的月经紊乱、生育问题及远期的不良影响，又会进一步加重患者的心理负担，导致肝气郁结的症状加重。有研究显示，在临床POI患者发病史上约有60%的患者中存在情志因素[7]。正如《黄帝内经·素问》云“肝主谋虑”“妇人善怀而多郁”。在有焦虑、情绪不稳、易激动、烦躁、易怒、多疑、紧张、恐惧、孤独、压抑10种神经与精神症状的女性中，月经不调者所占的比例显著高于没有上述症状的健康女性[8]。

3 治疗POI以补肾为主，结合疏肝、养血柔肝

治疗POI重在补肾疏肝、养血柔肝，使肾气盛、肝气调、肝血足、胞宫畅、冲任充，以振奋卵巢功能。

3.1 补肾疏肝法此法用于肾虚肝郁者。症见：月经后期或闭经日久伴有不孕，腰酸膝软，头晕耳鸣，胸胁胀痛，郁闷不舒，舌质黯淡苔薄，脉弦尺脉无力。方选归肾丸合柴胡疏肝散加减。

3.2 补肾养血柔肝法此法用于肝肾阴虚者，症见：月经后期或闭经日久伴有不孕，五心烦热，烘热汗出，烦躁易怒，阴户干涩、灼痛，头晕目眩，耳鸣健忘，失眠多梦，两目干涩，视物昏花，腰酸膝软，胁痛，舌红少苔，脉弦细数。方选左归丸加减。

4 医案举隅

周某，女，25岁。2019年10月16日首诊主诉：月经周期推后半年余。病史：既往月经不规律，周期23～56 d，经期1～2 d。末次月经(LMP)：10月6日，7 d干净，量少、色暗红，痛经(+)，血块(+)，腰酸(+)。刻下带下量少、阴道干涩、腰膝酸软、精神抑郁、胸闷不舒、纳眠稍差、二便调，舌淡苔薄白脉细弦。G0，有生育要求。妇检：外阴正常，阴道通畅，分泌物量少，色白，宫颈光滑，无举摆痛，子宫前位，常大，无压痛，双附件未及明显包块及压痛。2019年8月7日子宫附件彩超未见异常。中医诊断：月经后期 肾虚肝郁型 西医诊断：月经失调。中医以补肾疏肝为法，方以归肾丸合柴胡疏肝散加减：酒山萸肉15 g，枸杞子15 g，盐菟丝子20 g，盐杜仲15 g，柴胡15 g，郁金10 g，川楝子10 g，白芍15 g，醋香附10 g，当归10 g，丹参20 g，陈皮5 g。共7剂，每天1剂，水煎服，配合妇宁康片调经。

2019年11月1日二诊:LMP：10月6日，诉腰膝酸软、精神抑郁、胸闷不舒等症状明显好转。辨证如前，继续予上方，共6剂，日1剂，水煎服，配合复方阿胶浆口服。嘱其下次月经第2～4天抽血查内分泌五项。

2019年12月5日三诊： LMP：12月3日，量少，色黯淡，夹血块，伴痛经，舌暗红苔薄白脉弦滑。PMP:11月6日。当日予查性激素五项示：FSH:19.15 IU/L,LH:1.57 IU/L,E2：77.88 pmol/L,PRL:301.8 mIU/L,T：0.759 nmol/L，考虑早发性卵巢功能不全。辨证属肾虚血瘀，以补肾活血化瘀为法，方以酒山萸肉15 g，盐菟丝子20 g，续断15 g，熟党参20 g，制何首乌20 g，白术15 g，生蒲黄10 g，五灵脂10 g，海螵蛸20 g，岗稔30 g，白芍15 g，炙甘草6 g。共5剂，每天1剂，水煎服，配合复方阿胶浆及维生素E口服。

2019年12月29日四诊： LMP：12月3日。自诉服上方后月经量明显增多，刻下舌淡苔薄白脉细弦，方以归肾丸加减口服，药以盐菟丝子20 g，枸杞子15 g，女贞子15 g，盐巴戟天15 g，制何首乌15 g，玉竹15 g，柴胡10 g，白芍15 g，桑寄生15 g，杜仲20 g，熟党参30 g，炙甘草6 g。共7剂，每天1剂，水煎服。并予多维元素片口服。

2020年1月8日五诊：LMP：1月6日，量中。易烦燥，口干口苦，纳可眠差，大便 2 d一行，舌淡苔白脉细弦，1月7日性激素示：FSH:7.15 IU/L,LH:1.02 IU/L,E2：244.0 pmol/L。辨证属肾虚肝郁血瘀，治以补肾疏肝活血，方药以酒山萸肉15 g，枸杞子15 g，盐菟丝子20 g，盐杜仲15 g，熟党参20 g，山药15 g，白芍15 g，醋香附10 g，丹参20 g，盐牛膝15 g，益母草30 g，牡丹皮15 g，鸡血藤30 g。共3剂，每天1剂，水煎服。服完上药后嘱其服盐菟丝子20 g，枸杞子15 g，女贞子15 g，盐巴戟天15 g，制何首乌15 g，玉竹15 g，柴胡10 g，白芍15 g，桑寄生15 g，杜仲20 g，熟党参30 g，炙甘草6 g。共12剂，每天1剂，水煎服。

2020年2月7日六诊：LMP：2月3日。嘱其2020年2月13日开始B超监测卵泡发育情况。后因患者有事回老家未按医嘱复诊。直到2020年3月6日，患者自测尿MT(+)复诊，予查血β-HCG:3696 IU/L,孕酮：53.18 nmol/L。

5 讨论

POI患者首先的临床表现为月经稀发、闭经甚至不孕，而且会对患者全身的生理功能产生不良的影响。此患者有月经后期半年伴月经过少病史，是为肾阴精匮乏的表现，患者还表现出腰酸、易疲乏、纳眠差的症状，因患者求子心切难免焦虑抑郁，治宜补肾疏肝活血，以酒山萸肉、枸杞子、盐菟丝子、盐杜仲补益肾精；以柴胡、郁金、川楝子疏肝解郁，以白芍、当归养血柔肝，以香附、丹参活血化瘀，使肾精充，肝气调，使卵巢功能得到振奋，而使患者成功妊娠。

近些年来，对于POI的研究越来越多，绝大多数中医认为POI的发病主要与肾虚有关，但是“女子以肝为先天，以血为用”，金代医家刘完素在《河间六书》所云：“天癸既行, 皆从厥阴论之”， 故有“天癸既行，肝为女子主令之官；天癸既行, 肝为女子致病之贼”之说，因此，POI与肝的关系也尤为密切，所以本文提出从肝肾论治POI的观点，以期为临床中医治疗POI提供更多的治疗思路及更有效的治疗方法。