李伟莉医师治疗复发性流产经验撷菁

姚比分 李伟莉

复发性流产，中医多称之为“滑胎”。妊娠在12周内, 胎儿自然殒堕者, 称为“堕胎”;妊娠在12～28周, 胎儿自然殒堕者, 称为“小产”, 亦称“半产”。凡是堕胎或者小产连续发生3次或者3次以上者, 称为“滑胎”或称“数堕胎”“屡孕屡堕”。中医药防治滑胎历史悠久，经验颇丰。滑胎致病因素虽多,但多数医家认为肾、脾是关键，其中又以肾虚为主,兼以气血虚瘀，历代医家对此病积累了许多宝贵经验，“预赔其损”的思想沿用至今，指导临床治疗；胎元饮、泰山磐石散、寿胎丸等经典方仍是现代保胎的基础方。

复发性流产国内外定义上稍有不同，但现公认最新的标准是将2次或2次以上妊娠失败称为RSA。有研究表明既往已有1次自然流产史的育龄期妇女再次妊娠, 其流产的发生率为13%～17%;而既往有2次自然流产的育龄期妇女再次妊娠, 其流产的发生率约在38%;有4次及以上流产史的患者,得不到适当的治疗, 绝大多数将再次发生流产[1]。RSA通常都发生于同一月份, 而按照流产月份的大小, 又可分为早期习惯流产 (孕12周之内) 和晚期习惯流产 (孕12周之后), 早期习惯流产主要与遗传因素、母体解剖和内分泌因素以及免疫学因素等有关, 而发生晚期习惯流产的原因多为宫颈内口松弛，刮宫、扩张宫颈对子宫颈口造成损伤等[2]。现今，对于已知造成RSA的病因中，其治疗的效果不是很理想, 比如染色体异常等遗传因素所致的RSA,一般治疗效果差，比较好的解决方案是接受供精或供卵后通过辅助生殖技术来解决生育问题，提高怀孕几率以及胚胎成活率。复发性流产不仅仅只意味着生育力下降，调查发现随着流产次数的增加，女性患缺血性卒中、缺血性心脏病、冠心病等循环系统疾病、后代神经系统疾病等发病风险增加[3]。RSA的治疗是一大难题，也是一个焦点问题，需要去努力攻克。

李伟莉医师，在钻研古今中外对该病的研究成果，并结合临床，认为RSA的病因较为复杂，治疗较困难，其防重于治，在妊娠前，应详细检查，诊察病因，针对治疗，调整阴阳、气血，为母体调理试孕的身体条件。妊娠后，即应注重安胎，畅情志，慎起居，重在补肾健脾，调理气血。同时整个孕期的检查很重要，需定期复查孕酮、HCG、E2水平，B超检查胚胎发育情况。整个孕期均应注意安胎元，一般治疗需超过既往流产的孕期，体现中医“预培其损”的重要思想。古往今来，历代医家认为滑胎多与肾虚、脾肾虚弱、气血不足、血瘀、血热等因素有关联;而其病机则可分为母体冲任损伤和胎元不健。证型分布主证中以虚证为主，可分为肾虚证、脾肾两虚、气血虚弱证，气血虚多夹瘀，血瘀证亦多见。李医师多年来致力于对复发性流产的研究，总结前人思想，结合临床，中西医结合，积累了自己丰富的经验，取得了很好的临床疗效。特总结其治疗经验。

1 孕前治疗

1.1 西医治疗RSA西医针对病因干预治疗，制定相应方案。解剖因素所致RSA者,一般根据不同解剖畸形来选择相应的手术方式来进行治疗。由内分泌因素导致的RSA,通过相应的药物，可得到有效治疗, 预后最好。对于血栓前状态的患者, 抗磷脂抗体阳性者，可在孕前服用不同剂量的阿司匹林、泼尼松、低分子肝素等药物改善凝血功能[4]；甲状腺功能减退的RSA患者需接受服用左甲状腺素钠等药物来改善甲状腺功能的治疗，一般建议甲状腺功能恢复正常3个月后再考虑妊娠, 并且孕期坚持服用甲状腺激素[5]，定期复查甲状腺功能。针对黄体功能不足的患者，应于孕前监测排卵, 排卵后给予黄体支持；高泌乳素血症的患者，主张在孕前予溴隐亭口服规范治疗，等等。由免疫因素造成RSA的患者, 需要有针对免疫功能紊乱类型的治疗，同种免疫性RSA患者，用白细胞免疫疗法刺激患者产生足够的封闭抗体;明确为自身免疫病型RSA患者，需结合实验室的化验结果，进行对症治疗。

1.2 中医治疗RSA①补肾健脾。肾虚是RSA的主要病机。妇人冲任,本于肾气之旺也,肾旺而藏精。且流产伤母体，肾为先天之本，脾为后天之本，脾、肾两脏功能正常是人体生命活动的根本保障。补肾健脾，则气血调，正气盛，为受孕和后续保胎做了很好的准备。常用菟丝子、桑寄生、续断、白术、党参、黄芪、山药等补肾健脾之品调理全身。②活血化瘀，调理气血。瘀血是导致RSA的原因之一，而多次的流产本身容易导致瘀血内阻于胞宫，情志不畅和气机失调也会致气滞血瘀，瘀血是其不可忽视的因素。古人认为数次堕胎，气血耗伤则肾气受损、冲任虚衰，血溢脉外则奇恒留瘀。瘀血去则气血调畅，气血调畅则五脏安和，冲任通盛，经孕正常。当归、丹参、赤芍、桃仁、莪术、红花等活血化瘀药，注重调理气血，活血化瘀，气行则血行，旧血去则新血生。③调畅情志，疏肝理气。滑胎患者因为多次的妊娠失败，会有较重的心理负担，多有情志易抑郁，会出现恐惧、焦虑等情绪，扰乱气机，使气血冲任失调，不利于胎儿的孕育。女子以肝为先天，肝藏血，主疏泄。而肝有性喜条达，恶抑郁的生理特性。故在治疗复发性流产患者时李医师注重调畅情志，梳理气机。用药如香附、芍药、川芎、川楝子、柴胡等理气疏肝中药。

2 孕后治疗

2.1 西医治疗RSA西医对于RSA的孕后安胎治疗注意孕后即予保胎治疗和治疗期限应超过既往堕胎、小产的孕期。西医保胎主要予口服地屈孕酮和黄体酮，和 (或) 注射黄体酮、阴道塞黄体酮凝胶等治疗，具体使用剂量依据患者的孕期激素检查结果决定。而对于甲状腺功能减退者应该继续服用甲状腺素钠，并密切监测甲状腺功能，调整用药，必要时行内分泌科会议；同样对于有血栓前状态的患者，也应继予以阿司匹林、低分子肝素钠等抗凝治疗，并密切关注D-D。对于RSA患者密切监测各项检查指标以及定期产检尤为重要。主要包括激素水平、B超、甲状腺功能、D-D等检查；以及定期产检，结合宫高、腹围、B超、胎心监测，血压等，监测胎儿发育情况；以及唐筛、宫腔四维彩超(排畸检查)、OGTT试验等孕期重要检查。结合患者的临床症状以及监测指标综合评估胎儿情况，决定个体化的治疗方案。直至胎儿顺利分娩，治疗结束。

2.2 中医治疗RSA肾虚是RSA的主要原因，故治疗上以固肾安胎为治则。而气盛则胎有所系, 血盈则胎有所养，故兼以健脾益气养血。常予以补肾固冲，益气养血中药安胎饮加减(菟丝子、桑寄生、川断续、阿胶、苎麻根、杜仲、党参、黄芪、当归、白芍等)口服。该方是寿胎丸合泰山磐石散加减而成。中国清代名医张锡纯创建的寿胎丸是治疗滑胎、防治先兆流产的经典方，临床中广泛应用，且进行了大量的临床和实验研究，meta分析结果提示在先兆流产的治疗中，寿胎丸的疗效优于单纯西药[6]。也有研究表明泰山磐石散能够有效改善复发性流产患者妊娠早期血清中HCG、孕酮含量, 改善复发性流产患者各项临床证候, 提高妊娠分娩率[7]。因此李医师结合其多年从医经验，师从著名中医大师徐志华，结合寿胎丸及泰山磐石散，并予以加减，得出经验方安胎饮，取其益肾健脾，养血固冲之效。服药时间应超过上次流产孕周，这也是“预赔其损”的重要体现。我院(安徽中医药大学第一附属医院)院内制剂补肾安胎合剂以及补肾固冲丸(组成均以菟丝子、巴戟天、断续、枸杞子、白术、熟地黄等为主)均是补肾安胎的中成药，常配合中药使用，疗效更佳。整个孕期，孕妇保持良好的心情至关重要，治疗周期长，临床医师应帮助其调整心情，使其对治疗有信心。同时患者应注音饮食营养，忌辛辣刺激；注意休息，必要时保持卧床。

3 典型验案

李某，女，35岁。2019年8月25日初诊。

初诊：主诉：自然流产4次。诉15岁初潮，3/30 d，量少，色偏暗，伴腰酸，无痛经。末次月经2019年8月12日,期量如常。0-0-4-0，自然流产4次，均发生在孕50+天，末孕2018年2月2日，孕57 d自然流产。夫妻双方染色体正常，男方各项检查正常。患者面色萎黄，精神不振，现要求调理。舌淡，苔薄白，脉细。中医诊断:滑胎(肾虚证);西医诊断:复发性流产。病症分析：凡妊娠数堕胎者，必气脉亏损。患者面色萎黄，为气血两虚，冲任不足，不能载养胎元，故屡孕屡堕；精神疲倦，舌淡，苔薄白，脉细均为气血不足之象。孕前，宜调补，采用健脾益气、养血活血调冲之法，处理：①方：调经八珍加减；药：牡丹皮10 g，丹参10 g，香附10 g，茺蔚子10 g，当归10 g，白芍10 g，川芎10 g，生地黄10 g，党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，甘草5 g。水煎服，日1剂，连服14 d；②十一味参芪颗粒1袋，每天3次口服；③随访。

二诊(2019年9月20日)末次月经2019年9月10日,量较前稍多，睡眠差。处理：①原方+酸枣仁10 g，莲子心5 g,水煎服，日1剂，连服14 d;②十一味参芪颗粒1袋，每天3次口服。③随访。

三诊(2019年11月24日):主诉:停经44 d，阴道出血伴腰酸1 d。末次月经2019年10月11日。近1 d出现少量阴道流血，色黯红伴腰酸，无明显腰痛，自测尿HCG (+)，查HCG 5357IU/L;P:36 nmol/L。要求保胎治疗。病症分析：肾为冲任之本，肾气亏虚，冲任不固，胎失所系，故屡孕屡堕，反复陨堕，则损伤肾气，肾主骨，为腰府，故肾虚则腰酸。舌暗红、脉细滑尺弱均属肾虚之象。治以补肾健脾，固冲安胎。处理：①方：安胎饮加减：党参10 g，黄芪10 g，当归10 g，白芍10 g，生地黄10 g，白术10 g，黄芩10 g,菟丝子10 g,川续断10 g，桑寄生10 g，狗脊10 g,苎麻根10 g，杜仲10 g，墨旱莲10 g水煎服，日1剂，连服21 d；②黄体酮40 mg 肌注，每天2次;③补肾安胎合剂40 ml，每日3次；④黄体酮 20 mg 口服，每天1次；⑤嘱患者注意卧床休息，清淡饮食，加强营养；调畅情志，禁性生活；⑥阴道出血量多或腹痛明显，立即就诊；⑦随访。

四诊(2019年12月25日):服药后现孕75 d，无腹痛，无腰酸，无阴道流血。查HCG 97321IU/L;P:103 nmol/L。处理：①上方去止血药旱莲草，水煎服，日1剂，连服21 d;②补肾安胎合剂40 ml，每天3次；③黄体酮20 mg 口服，每天2次；④产科NT；⑤嘱患者注意卧床休息，清淡饮食，加强营养；调畅情志，禁性生活；⑥随访。

随访患者于2020年7月8日外院行剖宫产，产1健康男胎。

4 结语

李医师认为复发性流产会为患者及其家庭带来沉重的心理负担,影响到家庭的和谐,困扰患者及家属，是临床疑难之症，需要临床医师钻研攻克。李医师认真总结临床病案，并研究复发性流产的诊治，总结了丰富的临床经验,既继承前人经典思想理论，从肾虚和气血虚弱入手，来治疗复发性流产，又能提炼出自己的治疗心得，具体病情具体分析，中西医结合，以其丰富的临床经验给患者带来了福音，帮助其解决痛苦。