肌筋膜触发点针刺联合中药内服外敷治疗癃闭验案1则

2021-03-27庄煌辉倪敏钰

光明中医 2021年6期

庄煌辉吴俊倪敏钰

癃闭是排尿困难，小腹胀疼，甚则小便闭塞不通为主的病证。病势缓则为癃，病势急者为闭。一般通称癃闭[1]。癃闭一词始见于《黄帝内经》，综合古代医籍治疗癃闭主要有中药法、取嚏探吐法、外敷法、针灸推拿法、导尿法，现代医学治疗主要有导尿、膀胱功能训练、药物保守治疗、耻骨上膀胱造瘘术。在现代医学研究中，此病即为老年男性前列腺增生肥大，或者多种原因所致尿潴留、尿闭等疾病。现临床多采用导尿术治疗，但反复多次导尿容易造成尿路感染，且不能顺利解除导尿，严重影响患者的生活质量。因此临床亟待寻求一种简便效验的治疗方法。在中医治疗中，可以对其实施虚实辨证，其中实证主要为膀胱湿热、肝郁气滞等，临床治疗多以清热利湿、祛瘀散结以及疏利气机等方法；虚症主要为脾气不升、气化无力以及肾阳虚衰等，临床治疗中主要采用的是温补脾肾、助气化，以促进患者的小便通畅。部分患者在临床治疗中也会出现虚实夹杂，导致在辨证治疗中无从下手，然而如果患者是老年男性患者及因病致虚患者，那么在临床治疗中则可以针对脏腑虚弱，无以助阳化气，肾气不足阴无以化主要病因病机，同时和患者临床的尿道阻塞、湿热等表现相结合，实现标本兼治也就可以取得良好的临床治疗效果。由此可见中医在癃闭患者临床治疗中具有重要应用价值。现分享以肌筋膜触发点针刺联合中药内服外敷治疗癃闭验案1则，以期能为临床提供借鉴。

1 验案举隅

患者，女，84岁，2020年6月16日初诊。主诉：排尿困难4个月，加剧3个月。病史：患者4个月前自觉下腹部包块腹胀腹痛，排尿困难，在当地人民医院住院检查治疗，诊断为：尿潴留。经予留置导尿后多次不能顺利解除导尿，辗转多处诊治，曾尝试用选择性阿尔法受体拮抗剂、选择性α1肾上腺素受体阻断剂、平滑肌松弛解痉药、抗胆碱酯酶药(溴吡斯的明片、盐酸坦索罗辛缓释胶囊、锯叶粽果实提取物软胶囊、硝呋太尔胶囊等药物)等均未能解除导尿管，为寻中医治疗，故来我院内科就诊。刻下症：留置导尿管通畅，尿较清，关闭导尿管一直无尿意，伴有头晕头痛，以前额、颞部、枕部明显，形寒怕冷，腰膝酸软，听力减退，视物模糊，两目干涩，神倦乏力，纳减，大便正常，寐欠安，舌质淡边有齿痕，苔白，脉沉细。查体：心肺未见明显异常，腹部叩诊呈浊音。西医诊断：尿潴留；中医诊断：癃闭，证属肾阳衰惫。辨证：肾元亏虚，膀胱气化无权。

治法：温补肾阳，通利水道。诊疗计划：肌筋膜疼痛触发点针刺联合五苓散化裁内服外敷。肌筋膜疼痛触发点针刺操作方法：①患者取截石位，充分暴露下腹、盆腔处；②以单指指腹自深至浅对盆腔周围肌肉群进行触诊，寻找肌筋膜触发点；③碘伏常规消毒后，选用华佗牌0.25 mm×40 mm一次性不锈钢毫针直刺肌筋膜触发点位置，指切进针后行提插手法，每个穴位操作30 s，留针30 min，2次/周。中药五苓散化裁内服外敷：方药：茯苓20 g,泽泻20 g,猪苓10 g，桂枝10 g，白术10 g，仙鹤草60 g，黄芪45 g，枸杞子20 g，菊花20 g,石斛20 g，桑寄生20 g，杜仲20 g，菟丝子20 g；用法：每天1剂，散剂，取汁200 ml,每日2次口服，内服后10 min，以上药渣热熨少腹部。

2020年6月18日二诊：偶自觉有尿意。

2020年6月24日三诊：治疗1周后泌尿彩超示膀胱残余尿量约53 ml，顺利拔出导尿管。巩固治疗1周后患者痊愈出院。随访患者1个月余，排尿通畅，每日尿量正常。

2 验案分析

2.1 病因病机《素问·宣明五气》中曾经提出：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”。由此可见癃闭的临床症状主要为小便困难或点滴而出，严重则可能会出现闭塞不通。另外，在临床上不同症状具有一定区别，病势缓、小便短小，即为“癃”；病势急，小便闭塞不通，即为“闭”。在对其病因病机分析中，提出主要包括有湿热下注、燥邪内伤、小便不利以及年老肾虚等等。结合癃闭患者的临床表现及其体征特点，可以发现和西医学领域中多种原因所致急慢性尿潴留、无尿症或者少尿症一致。依照相关标准对其实施分类，可以发现“癃”主要为慢性尿潴留、尿道损伤、前列腺增生症、神经性尿闭以及尿道肿瘤等；“闭”主要为急慢性尿潴留、产伤、尿道结石以及膀胱括约肌痉挛等所致。在中医治疗癃闭中也需要结合患者的临床症状实施辨证治疗，具有多种治疗方法，但是目前主要是以西医为主，临床上对于中医的应用价值已经有充分的重视。

2.2 中医治疗癃闭的临床价值《素问·灵兰秘典论》曾经提出：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。膀胱的作用主要是储藏津液，同时必须借助于膀胱的气化功能才能够正常输出津液。因此，想要确保患者的小便通畅，一定要确保膀胱具备正常的生理功能。另外，三焦气化功能、脾的运化功能、肺的通调功能以及肾的蒸腾功能均会对水液排泄造成直接影响。在此过程中针对癃闭的治疗必须要严格遵循“六腑以通为用”原则，治疗过程中也需要结合患者的实际情况实施治疗。中医治疗癃闭的方法主要包括有：①膀胱湿热。此类型患者临床证候主要为小便量少、点滴而出，严重可能出现涓流不畅，小腹胀满，虽可感觉到口干但并不想饮水，观察舌苔发现舌红，苔黄腻，同时脉滑数。在临床治疗中主要方法为清利膀胱湿热，主方为八正散加减，具体方药组成包括：木通、大黄、车前子、知母以及滑石等，用水煎服，另外也可以选用中成药实施治疗，常见的有分清五淋丸、通关滋肾丸等。②肝郁气滞。在这一类型患者诊断中，临床证候主要为小便突然不通，或者通而不畅，小便胀急，口中感觉苦，通常是患者受到精神紧张或惊恐所致，观察舌苔可以发现舌苔薄白，同时脉弦。在治疗中主要以疏肝理气、开窍泄浊为主，常用药方为沉香散加减。③瘀浊阻滞精室。在这一类型患者中临床证候主要为小便滴沥不畅或者出现尿细如丝，严重可能会出现阻塞不通，可以明显感觉到小腹胀满疼痛。观察舌苔可发现舌质紫暗，或有瘀斑，同时脉涩。在治疗过程中主要为祛瘀通络、开窍泄浊。主要采用的药方为代抵当丸加减，组成包括红花、当归尾、大黄、茯苓、桃仁等，用水煎服。也可以应用复方淋通片、前列通片等相关中成药实施治疗。单方验方则为益母皂角汤，药方组成包括乌鸡、益母草、皂角刺、车前子、甘草梢、蒲公英等，服用方法为水煎服。④脾虚气陷。这一类型患者的临床证候主要为气下坠感，时而想要小便但是滴沥不畅，排尿无力，观察患者精神发现萎靡不振，食少，稍微用力则会出现气短症状，腹胀以及大便溏薄。观察舌苔可发现舌淡苔薄白，同时脉沉细弱。在临床治疗中主要为补气升提。常用药方为补中益气汤，组成为丹参、升麻、黄芪、柴胡、肉桂、泽泻、当归以及白术等，用水煎服。另外，也可以选用补中益气丸中成药实施治疗。单方验方则为益气通关汤，具体组成为党参、黄芪、白术、冬葵子、石花、肉桂、知母以及甘草等，用水进行煎服。⑤肾气亏虚。这一类型患者临床证候主要为小腹坠胀，小便想解而不出，或者是滴沥不畅，同时患者可以感觉到精神萎靡、腰膝酸软，耳鸣失聪，面色苍白无血色，观察舌苔可发现舌淡苔薄白，同时脉沉细弱。在治疗过程中主要为温肾利水，药方主要为济生肾气丸加减，组成具体为熟地黄、泽泻、茯苓、山萸肉、山药以及牛膝等，服用方法为水煎服。也可以采用金匮肾气丸中成药实施治疗。⑥肺热壅盛。这一类型患者临床证候主要为小便癃闭，口干舌燥，同时伴随着呼吸急促或者咳嗽等症状，观察舌苔可发现舌苔薄黄，同时脉数。治疗中以清肺热、利水道为主，药方主要为清肺饮加减，组成为桑白皮、黄芪、茯苓、北杏仁、麦冬等，用水煎服。

2.3 本次治疗效果观察《素问·灵兰秘典论》言：“三焦者,决渎之官,水道出焉。膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”患者年84岁，五脏精气皆衰，形体皆极。肾阳虚弱气化无权，脾气虚弱清气不生，膀胱气化失常，故见小便闭塞不通，发为癃闭。其病位主要在肾与膀胱，与三焦密切相关，病机总属膀胱气化不利。膀胱为腑，腑以通为用。以肌筋膜疼痛触发点针刺可调节神经及体液平衡，通利三焦之气机。肌筋膜疼痛触发点针刺有别于传统针刺手法，是通过对疼痛触发点的针刺提插，破坏其组织结构，使挛缩的肌束松弛，从而达到灭活疼痛触发点、缓解疼痛、调节神经、刺激经气疏通之功，安全而疗效显著。联合中药选方五苓散化裁，以五苓散原方，治之水蓄膀胱，不得出路。配伍枸杞子、菊花、石斛、桑寄生、杜仲、菟丝子，补益肝肾，填精补髓，阴阳双补；仙鹤草、黄芪，大补元气，补而不滞，取之治病求本之意。以药渣热熨少腹部，一则激发经气直达膀胱三焦病所,二则经济、便廉。