陈学奇辨治绝经综合征经验浅析*

陈 杨 陈学奇

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

妇女在绝经前后由于性激素波动或减少出现月经紊乱、潮热出汗、心悸、眩晕、头痛、失眠、情绪波动等症状的综合征称为绝经综合征。中医学上称为“绝经前后诸证”，依据其临床表现，也可将其归属于“脏躁”“不寐”“百合病”“郁证”等范畴[1]。浙江陈木扇女科，源于南宋陈沂（字素庵），其25代嫡孙陈学奇主任中医师，系浙江省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床工作四十余年，经验颇丰，擅长治疗妇科疾病，结合内科疑难杂症的诊治经验，治疗本病疗效显著。笔者有幸跟师学习，总结其经验如下。

1 病因病机述要

1.1 肾虚为主，五脏失调：肾乃天癸之源、冲任之本、气血之根。《素问·上古天真论》曰：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”陈老师认为肾虚、天癸竭为本病发病的基础病机。49岁左右的妇女其肾气不足常常引起天癸乏源，冲任失调，故该病患者常表现为月经紊乱，甚则崩漏。《素问·上古天真论》载：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾之阴阳乃五脏阴阳之本，肾之阴阳失调常常累及他脏。《陈素庵妇科补解》曰：“肝藏血，受天一之气以滋荣。肾虚则肝病。然妇人之生气常有余，血常不足，以数脱血也。”[2]肝肾同居下焦，母子相生，肾阴不足致肝失所养，失于疏泄，临床表现为精神抑郁，胸闷叹息等。“气有余便是火”，故肝郁气滞甚者可导致肝阳上亢，临床可见头晕头痛，烦躁易怒等症状。心火需下降于肾，使肾水不寒；肾水需上济于心，使心火不亢。肾阴不足不能上济心火，心火偏亢，故患者常有心悸失眠，头晕耳鸣，烘热汗出等表现。脾胃为后天之本，营卫、气血生化之源。肾阳不足，命门火衰，火不暖土，易致脾肾阳虚，运化失司，营卫、气血生化乏源，卫阳不足不得顾护于外，营阴不足不能濡养于内，故患者常有营卫失和、气血不足的表现。且后天不足，先天失于充养，亦可致肾虚进一步加重。肺主一身之气，主宣降，输布全身气血津液。肾气不足，子病及母，常常导致肺气不足，宣降失常，甚则全身津液输布障碍，故绝经前后女性可有咳嗽、胸闷气促、面浮肢肿等症状。

1.2 气血亏虚，筋络不通：《医学真传》曰：“人之一身，皆气血之所循行。气非血不和，血非气不运，故曰：气主煦之，血主濡之。”中医学提出“女子以气为用，以血为本”的观点，认为女性在经历其特有的经、孕、产、乳等生理活动时，常常导致气血的亏耗。绝经前后的女性五脏失调，脾胃亏虚，后天生化乏源，进一步导致气血的匮乏，故临床常有月经稀少、面色萎黄、倦怠乏力等症状。气生成于血中而固护于血外，气为血之帅，血在脉中流行，实赖于气之率领和推动，故气虚往往导致血瘀，瘀阻经络，导致关节酸痛，《血证论》曰：“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛……所谓痛则不通也。”《四圣心源》曰“营卫者，经络之气血也”，认为营卫为在表之气血，女性绝经前后，气血虚弱，营卫不足，卫外不固，邪气侵犯，伏而不去，郁久成痹，筋络不通，临床可有四肢关节酸楚疼痛、麻木不舒等症状。

1.3 阴阳不调，寒热错杂：绝经前后的女性处于“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”的阶段。任脉为阴脉之海，冲脉为血海，癸水源于先天之精，三者皆属阴，而肾阴为诸阴之本。陈师认为本病在临床上以肾阴亏虚为本，阴阳不调、寒热错杂表现为多见。女子以肝为先天，肝体阴而用阳，绝经前后的女性阴血不足，水不涵木，常常导致肝失疏泄，气机郁滞，甚则气郁化火，肝阳上亢，临床常见头目胀痛、眩晕耳鸣、口干口苦、胁肋疼痛等表现。同时因肾阴不足，不能上济心火，心阳偏亢，绝经前后的女性常常有心肾阴阳水火失常的表现，临床可见心烦失眠，烘热汗出，口舌生疮等一派热象。该病患者除有上焦火热证候外，其下焦虚寒的证候容易被忽略。因肾阴亏虚常常累及肾阳不足，故临床亦见畏寒肢冷、腰膝酸软、夜尿频多等表现。肾之阴阳乃一身之根本。肾阳不足，火不暖土，进一步可导致脾阳不足，运化失常，临床可表现为大便稀溏，小便清长等症状。总之，绝经前后女性常表现为阴阳不调、寒热错杂证候，即阴不承阳，肝阳上亢，或水不济火、心火亢盛等上焦虚热证候，以及阴损及阳、肾阳不足、火不暖土、脾肾阳虚等中下焦虚寒证候。

2 治则治法探析

2.1 填肾精，调五脏：陈师认为本病的发生以肾虚为本，故治疗上常常以补肾为主，兼以调补肝、心、脾、肺。对于以肾阴虚为主证者，陈老师常用左归饮加减，并于补阴药中佐入仙灵脾、菟丝子等补阳药。对于以肾阳虚为主证者，陈师常用肾气丸加减，并于方中加入龟甲、鳖甲、玉竹等补阴药。而伴有肝肾亏虚的患者，陈师常在方中加入杜仲、续断、山茱萸、菟丝子等平补肝肾之药。而对于肾虚肝郁，表现为情志不畅，两胁胀痛，腰膝酸软者，陈老师常在方中加入女贞子、覆盆子等补益肾阴，柴胡、佛手、郁金等疏肝解郁，如若患者属肾虚肝郁之崩漏，表现为月经淋漓不止，或量多如注，伴见头晕目眩、口唇干燥、两肋胀痛者，陈老师常用家传滋水涵木汤加减治疗[3]。若患者心阴不足，表现为心烦不眠、寐劣梦多，耳鸣等，陈老师常在方中加入丹参清心除烦，天冬、麦冬、百合等滋养心阴。若患者证属脾肾两虚者，陈老师常于方中加入黄芪、白术、党参、茯苓等健脾益气之药，及杜仲、续断、仙灵脾、菟丝子等平补肝肾之药。若患者肺肾两虚，临床伴有胸闷气促、面浮肢肿、咳嗽咳痰者，陈师常在补肾的基础上加以黄芪、白术、茯苓等健脾补肺，浙贝母、化橘红化痰止咳。

2.2 补气血，通筋络：绝经前后女性先天不足，后天失养，气血生化乏源，临床常有畏寒怕冷，四肢不温，倦怠乏力，面色萎黄等表现。陈师治疗时常以四物汤养血，黄芪、白术、茯苓、山药等益气健脾。对于以关节疼痛、四肢麻木为主症的患者，证属营卫不调、气血不足者，陈师常用黄芪桂枝五物汤加减调和营卫，补益气血，若患者有经后或产后感受风寒病史，邪不外达，郁久成痹，关节酸痛明显，得温则减者，陈师常在前方基础上加麻黄附子细辛汤以益气温阳，扶正解表；若患者痹痛日久，证属肝肾亏虚者，陈师常用独活寄生汤加减，方中多以独活、秦艽、仙灵脾祛风除湿，桑寄生、杜仲、续断补益肝肾，大血藤、鸡血藤舒筋活络，活血止痛。

2.3 和阴阳，调寒热：“阴平阳秘，谓之曰平。”对于上热下寒之阴阳不调、寒热错杂证候的患者，陈师常运用清上温下、寒温并用之法，和调阴阳寒热交通上下，使气机升降有序而寒去热除。治疗时先斟酌患者寒热偏重情况，若上焦热象明显，如证属肝火上炎者，症状常见寐劣梦多、口干口苦、口舌生疮、情绪急躁等，陈师多选用丹栀逍遥散加减以疏肝清热，泻火除烦，若兼见头昏头胀者，常加入蔓荆子、桑叶清利头目；证属肝肾阴虚者，临床以潮热盗汗、骨蒸劳热等为主症的，陈师多选用滋补肝肾、养阴清热之法，方中常用当归、鳖甲、知母滋阴养血，柴胡、秦艽、地骨皮清热除蒸；证属阴虚火旺者，临床以头晕、耳鸣、五心烦热、潮热盗汗等为主症的，陈师多选用滋阴清热泻火之法，处方中常用生、熟二地入肝肾而滋阴，三黄清心泻火除烦，汗出甚者，方中常加入穞豆衣、糯稻根、淮小麦清热敛阴止汗。如若中下焦寒象明显，陈师强调在温肾健脾的基础上，兼以泻肾之虚火，方中常用仙灵脾、菟丝子、紫石英、鹿角霜等温补肾阳，知母、黄柏滋肾阴以泻虚火。

3 典型病案举例

患者李某，女，49岁。2020年12月27日初诊：主诉：停经4月余。末次月经：2020年8月15日。患者近日潮热汗出，五心灼热，夜寐不安，溲赤，胃纳尚可，大便调。舌淡红、舌边尖红、苔薄白，脉细数。中医诊断：绝经综合征，证属心肾不交。拟方：炒黄芪、淮小麦各30g，炒丹参、麸白芍、地骨皮、灵芝、合欢花、红枣各15g，焦栀子、淡豆豉、醋龟甲、制远志、醋鳖甲、百合、麦冬、炒酸枣仁、炙甘草各10g，炒黄柏、蜜桂枝、炒秦艽各6g。14剂。水煎，每日1剂，早晚分服。2021年1月10日二诊：患者诉潮热汗出缓解，夜寐渐安，纳可，便调。上方去淡豆豉、地骨皮、秦艽，加醋香附10g，煅珍珠母、石决明各30g。14剂，水煎，每日1剂，早晚分服。药后好转，后继原方基础加减治疗，症状明显缓解。

按：该患者处于绝经前后，肾阴不足，癸水乏源，故出现停经。肾阴不足不能上济心火，心火偏亢，故出现五心灼热、潮热汗出、夜寐不安等阴虚症状。心与小肠相表里，溲赤是心火亢盛的典型表现。陈老师在治疗过程中以填肾精、调五脏为主要治法，注重调补心肾，标本兼治。方中以龟甲、鳖甲等有情之品填补真阴，地骨皮、秦艽滋阴清虚热，丹参、百合、麦冬、酸枣仁滋养心阴，灵芝、远志、合欢花安神定志，焦栀子、淡豆豉解郁除烦，黄芪、甘草、红枣健脾以养后天。