陈学奇从脾胃论治青春期多囊卵巢综合征经验述要*

浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

近年来，青春期多囊卵巢综合征(PCOS)发病率呈明显增多趋势，严重影响患者身心健康。中医学无本病专门记载，但据其症状，可归属于“月经后期”“闭经”等范畴。陈学奇主任中医师系陈木扇女科第25代嫡传，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医妇科临床工作40余年，治疗该病立足于“治未病”思想，提倡未病先防，既病防变，愈后防复；论治尤重脾胃，特色明显。

1 病因病机

女性青春期形气渐充，生机蓬勃，发育迅速，同时也具有脏腑娇嫩、全而未壮的生理特点。一方面，生理上常出现“脾常不足”的状态，加上饮食不节，极易损伤脾胃，导致“胃肠脆弱”。另一方面，该阶段正处于升学和就业的竞争时期，忧思伤脾，焦虑气郁，木土相克，会进一步导致脾胃功能失调。具体如下。

1.1 后天失养，冲任不充：青春期本就是一个相对先天不足的状态，若后天失养伤及于肾，肾脏生精化血的功能减弱，天癸之源匮乏，冲任血海无法按期满溢，可致经期推后甚或闭经。人以水谷为本，脾胃为水谷之海，故脾胃为“气血生化之源，后天之本”。《素问·奇病论》“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气”。《景岳全书·妇人规》曰：“月经之本，所重在冲任，所重在胃气，所重在心脾生化之源耳。”《陈素庵妇科补解·调经门》中论到“妇人经水后期而至者，血虚也。此由脾胃衰弱，饮食减少，不能生血所致。当补脾胃，以滋生化之源”。总之，或外邪所干，或饮食所伤，或思虑劳倦过度，或情志不畅肝木克土，此种种皆可损伤脾胃，纳运失司，导致多种月经病的发生。

1.2 水湿不运，聚痰为患：《竹林寺女科证治·调经上》中提到“形肥饮食过多，而过期经行者，此湿痰壅滞，躯脂逼迫也”以及“形肥经少，此痰凝经隧也”。青春期PCOS表现的月经后期、闭经，同时伴有肥胖、痤疮，与痰湿致病特点有诸多一致性。脾主运化，脾气亏虚，失其健运，水精不得四布，内聚生痰而化饮；脾虚日久累及肾脏，肾阳虚衰，火不暖土而致脾失温煦，水湿不运，湿聚为痰。痰湿壅滞胞宫，血海不得如期充盈而致月经推后、量少、稀发甚或闭经等；气滞痰阻，壅阻胞宫，使卵子的排出受阻、卵巢增大而呈多囊样变；痰浊膏脂充盛机体，可见体型肥胖。

1.3 清阳不升，阴火上乘：《素问·调经论》：“阴虚生内热奈何？有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏于胸中，故内热。”脾胃气虚导致清阳不升，谷气下流，阴火上乘，聚于头面、胸背，则面红油腻、多毛；日久气血凝滞，化热成腐，则为痤疮。湿能助火更旺，湿热交阻，壅滞机体，导致四肢烦热、心烦头晕。

2 治疗特色

陈学奇老中医认为该病本质为气血、脏腑功能失调，痰湿阴火为患所致。治疗上以脏腑、气血论治为基础，提出“扶正祛邪，调理气血”的原则。治法分述如下。

2.1 健运中焦，养血调经：气行则血行，气旺则血旺。脾胃为后天之本，气血生化之源。《沈注金匮要略·卷十六》说：“人五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”胃主受纳，为水谷之海，乃多气多血之腑，足阳明胃经与冲脉会于气街，故有“冲脉隶属于阳明”之说。运用健运脾胃之法，以达滋其化源、充其气血的目的。偏于气虚的，常用四君子汤或六君子汤，气血两虚的，选用八珍汤等。若脾胃功能甚差者，当先醒脾和胃，待其有所好转，再投滋补之剂，方可达到补益之目的。

2.2 益气健脾，祛湿化痰：现代饮食文化较前有所改变，过食肥甘厚味，日久可损伤脾胃，且易致膏脂积聚，而成痰湿。再者现在青春期少女学业的压力大，以及普遍使用代步工具，使得运动的机会大量减少，日久代谢产物堆积，亦可加重痰湿阻滞之证。健运中州，祛湿化痰，消除生痰之源，化痰的同时调节体内津液代谢，促使胞宫脂膜消融，气化正常，冲任渐通。采用参苓白术散、苍附导痰丸或二陈汤加减。同时嘱咐患者清淡饮食、规律运动、控制体重。

2.3 补中益气，摄血固经：脾主中气，其气主升，具有统摄血液、固摄子宫之权。脾健运，则血循常道，血旺而经调。脾气虚弱，失其统摄之权，则血不循常道而下溢，易致月经先期而至、月经过多、经期延长甚则崩漏。予以补中益气汤、归脾汤、举元煎等以补气摄血治疗。

2.4 温中扶阳，散寒通经：阳虚则寒，寒性凝滞，易聚湿成痰、滞血成瘀。脾为太阴湿土，能升则健，得阳始运。脾阳不足，则运化津液失职，水液阻滞胞络，酿湿成痰，而痰湿壅盛，反过来亦可损伤脾阳，加之阳虚使胞脉失之温煦，冲任失调而致月经推后、稀发或经闭不行。空调普及，露脐装、热裤等服饰，冷饮、熬夜等生活习惯，使得青春期女孩极易损伤阳气，进而影响冲任月经。治以温中扶阳，散寒通经，选黄芪建中汤、理中汤等加减。

2.5 旺脾益肾，资养先天：张景岳说：“凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其弥半。此脾胃之气所关乎人体者不小。”以后天养先天，充分发挥脾胃生化之功能，气血旺盛，则先天自强。临床视患者先天不足程度、生殖轴紊乱及年龄情况，稍佐以滋补肝肾之品，先后天同补，可加快促进元气充盛、形气健全。临床常用菟丝子、桑寄生、杜仲平补之，少用紫河车、鹿茸、蛤士蟆等大补之品。

2.6 补益心脾，宁神除烦：《济阴纲目·卷之二经闭门》提到：若室女童男，积想在心，思虑过度，多致劳损，男子则神色消散，女子则月水先闭。盖忧愁思虑则伤心，而血逆竭，神色先散，月水先闭；且心病，则不能养脾，故不嗜食。王启玄曰：“心主血，心病则血不流；脾主味，脾病则味不化，味不化则精不足。”随着学习压力增大及手机、电脑等产品的使用，青春期女孩睡眠不足的社会现象较普遍。长期睡眠不足、劳倦思虑可致机体气血阴阳失调，出现心悸健忘、情绪烦躁、月经紊乱等症。气血亏耗，心神失养，则心神不宁、心悸健忘；予以补益心脾、养血安神，常用归脾汤、酸枣仁汤、柏子仁丸等，临证稍佐黄连、莲子心、淡竹叶、知母等清心除烦。

2.7 健脾调肝，清热和胃：青春期女孩正处在生长发育的关键阶段，生理未成熟、心理亦敏感，学习及生活压力大，极易出现情志异常。若忧思气结，肝郁气滞，肝旺克脾土，脾失健运，痰湿内生，痰湿脂膜集聚，壅塞胞宫，则经不行，形体肥胖；气郁化火，耗伤精血，血海亏虚，则发生月经后期、闭经。木火刑金，肺合皮毛，熏蒸面部，则出现痤疮、多毛等。“知肝传脾，当先实脾”，若单从肝治，往往难以收效。因疏肝行气之品有耗散元气之弊，若不顾脾，一味疏肝理气，不但收效甚微，有时反使脾气更伤，肝郁益甚。应当调肝与健脾和胃结合应用，方能奏效。临床常采用逍遥散、当归芍药散等加白薇、旱莲草、女贞子、制玉竹等。

2.8 用药平和，顾护脾胃：陈木扇女科主张“调者，使之和，而无过不及也”。倡导温而不燥、补而不滞、祛邪而不伤正、中病即止的用药法则，其目的不外乎顾养脾胃。陈老临床用药喜轻灵、性味平和者。如益气健脾类有黄芪、太子参、茯苓、白术、淮山药、炒白扁豆；醒脾和胃类有陈皮、佛手、豆蔻、藿香、苏梗、砂仁等；理气调中类有绿梅花、厚朴花、香附、月季花等；养阴益胃类有沙参、石斛、白芍、百合等；消食化积类有焦六曲、山楂、谷芽、麦芽等；清化水湿类有炒薏苡仁、玉米须、荷叶、蒲公英、茵陈、豨莶草等。喜用花类药物，如厚朴花、佛手花、绿梅花等，取其芳香辛散、理气消胀、悦脾开胃之功。

3 案例举隅

娄某某，女，17岁，学生。2017年6月26日初诊。月经不规则伴面部痤疮3年余。患者11岁初潮，平素月经不规律，2～3月1行，量中等，无痛经。2016年诊断为青春期PCOS，高雄激素血症。间断性服用达英-35治疗。身高：156cm，体重：65kg，形体偏胖，毛发茂盛，面部及胸前痤疮频发，面红油腻，面有痘痕。喜晚睡熬夜，喜甜食冷饮。末次月经：2017年5月11日。否认性生活史。平素易乏力，带下偏多，时便秘时便溏。既往生殖激素检查提示：促卵泡生成激素（FSH）5.6IU/L、促黄体生成激素（LH）11.08IU/L、雌二醇（E2）152.7pmol/L、睾酮（T）2.4nmol/L、硫酸脱氢表雄酮13.1μg/dl，腹部B超：子宫三径之和9.4cm。近期乳房胀痛，倦怠心烦。舌胖大、色红少苔，边有齿痕，脉细滑。西医诊断：青春期PCOS；中医诊断：月经后期，痤疮；证型：脾虚胃热，湿热上壅。治法：健脾益气，行气祛湿，和胃清热。方药：炒丹参、炒白芍、赤小豆、夏枯草各15g，柴胡、玫瑰花、绿梅花各6g，郁金、香附、陈皮、绿豆衣、穞豆衣、焦山栀、王不留行、路路通、蒺藜、月季花、凌霄花、甘草各10g，蒲公英30g。药后乳胀无，痤疮减轻，7月9日月经来潮，7月11日抽血复查生殖激素：抗缪勒管激素（AMH）10.24ng/ml、FSH 5.63IU/L、LH 8.52IU/L、E2191pmol/L、T 1.7nmol/L、硫酸脱氢表雄酮（DHEA）344μmol/l。经期酌加桃仁、丝瓜络各10g，红花6g通经。经净后自觉口干，乏力，心烦，胃纳不馨。予以健脾益气、养血调经。处方：太子参9g，茯苓、香附、陈皮、炒丹参、绿豆衣、穞豆衣、焦山栀、紫草、浮萍、蒺藜、蜜甘草各10g，女贞子、制玉竹、炒白扁豆、炒白芍各15g，豨莶草、地肤子各30g，玫瑰花、绿梅花各6g。治疗半年余，患者面部痤疮少发，面赤消，月经30～40日1行。