洪善贻治疗晚期肺癌经验*

宁波市中医院 浙江 宁波 315010

近年来我国肺癌发病率不断提高，虽然早期肺癌的检出率逐年提高，但晚期肺癌仍占多数。大量研究证明，合理的中医药干预能延长晚期肺癌患者生存期，提高生活质量。洪善贻主任中医师系第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医，在宁波、舟山悬壶50余载，擅长恶性肿瘤及杂病的诊治。笔者有幸跟师学习数载，时受点拨，兹对洪老以“平稳”治疗晚期肺癌的临证经验小结如下。

1 虚、毒、痰、瘀为晚期肺癌病因病机

中医学理论认为，肺处脏腑之顶，似华盖，为阳中之阴脏，根据临床表现，肺癌属于经典文献中“肺积”“息贲”“肺痿”“肺疽”“咳嗽”等范畴。洪老认为肺癌的发生根本原因还是由于正虚，尤其是肺脾两脏的虚弱为主，并常贯穿疾病发生发展的始终。洪老认为“烟毒”是肺癌形成中独立的危险因素，亦是众多晚期肺癌患者多年所受之毒邪，耗气伤阴。肺为娇脏，而烟毒辛燥，直入肺络，日积月累，肺络败坏，易生痰化瘀，影响肺气宣发，久而成积。此外由于环境污染及饮食不节，各类外毒经年累犯，若积于肺内亦可为积。“痰”“瘀”为晚期肺癌最常见之标实，《杂病源流犀烛》云：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”朱丹溪认为“痰挟瘀血，遂成窠囊”[1]。“痰”“瘀”既是毒邪犯肺引起脏腑阴阳失调的病理产物，亦是引起正气虚弱、癌毒成积的致病因素。

2 平阴阳，稳症状

《广韵》：平，和也。稳，使稳定；《说文解字》：稳，安也。洪老谨遵《素问·至真要大论》中“谨察阴阳所在而调之，以平为期”思想，认为中医治疗需通过促进“阴阳调和”，达到“阴平阳秘”。对于晚期肺癌，中医治疗的目的是为调和患者阴阳，改善患者体质，缓解、稳定患者症状，提高生活质量，增强治疗耐受性，延长带瘤生存时间。应发挥中医整体辨治优势，以调和阴阳为基础，时时补益肺脾，此为晚期肺癌治疗的主轴，抓住患者表现出来的主要矛盾（主症），采用合理的药物而治之。

晚期肺癌是一种慢性全身消耗性疾病，阴阳消长无常，邪正斗争贯穿始终，目前绝大多数患者都经历现代医学的治疗，初期患者往往阴阳失调的情况不重，但随着疾病的进展，或者手术、放疗、化疗、靶向、免疫治疗的进行，正邪消长、阴阳渐倾，最常见的如放疗后出现的阴虚内热，多次化疗后出现的阴阳俱损尤以阳虚为甚，疾病发展至终末期，患者表现出阴阳衰微、阴阳离决等。临证时首先辨清患者阴阳虚实本质，时时观察阴阳虚实的动态变化，“损其有余，补其不足，损益兼用”。

放疗目前多被认为属火毒之邪，火毒之邪易耗气伤阴，阴液亏虚出现阴虚内热之证。对此，洪老多采用养阴益气之法，常选用石斛、南沙参、北沙参、天冬、麦冬、太子参等轻清之品，滋而不腻，尤喜用鲜石斛，嘱患者另煎后饮汤嚼服，佐以黄芪、生晒参、甘草等补气之品，气阴双补。多次化疗之后，药毒损伤患者正气，阴阳俱损，元气受伤，常出现乏力、畏寒怕冷、纳差、腰腿酸、出冷汗、口干渴等症状，其中又往往以阳虚症状为重，常以右归丸加红参、黄精、女贞子、潼蒺藜等，阴中求阳，阳中求阴，阴阳双补，至于终末期阴阳衰微患者往往进食量少，服汤药已不便，洪老让其口含野山参片以求保元。

晚期肺癌患者最常表现出的症状有咳嗽、咳痰、咳血、气急、胸闷等一系列肺部症状，又会由于癌毒流窜至他处表现出错综复杂的症状，全身症状可出现纳差、乏力、消瘦、发热等，局部症状最常见为各种疼痛。洪老认为症状是患者最主要的体会，只有稳定或者改善患者的症状，延缓其进一步加重，才能提高患者的生活质量，增强患者的治疗信心。针对肺部的症状，咳痰属热者常用川贝、黄芩、桑白皮、知母、枇杷叶；咳痰属寒者常用杏仁、苏子、紫菀、款冬花，痰多加用浙贝、半夏、白芥子、胆南星；咳痰不利常用全瓜蒌、竹沥；咳血或痰中带血常用白及、侧柏叶、五倍子、三七粉；胸痛加用延胡索、川芎；胸闷气急常为肺癌晚期难治之症，伴胸腔积液常以葶苈大枣泻肺汤加防己黄芪汤加减，其中重用黄芪，多者可用到100g，以增强补气利水之效，同时又常以桂枝、附子、白术温阳化气，以助逐饮，取其“病痰饮者，当以温药和之”之意。若以癌毒阻塞气道所致则为逆证，酌情予麻黄、杏仁、细辛、诃子之品以期平稳。

至于全身症状纳差、乏力、消瘦等，洪老认为最多见肺脾虚弱之证，补益肺脾法贯彻治疗之始终，脾土为肺金之母，脾肺在生理病理上相互联系、相互影响，脾气充足则肺气有源，反之若脾胃虚弱，运化失司，无法“散精于肺”则肺气不盈，得土不生金之病。“培土生金”法是中医重要的治法之一，《石室秘录》云：“治肺之法，正治甚难，当转以治脾，脾气有养，则土自生金。”《古今医统》曰：“肺为主气之枢，脾为生气之源。”洪老最常用的基础方是异功散，在补脾的技巧上，推崇薛己“凡脾之得疾，必先察其肝，盖肝者脾之贼”的调肝补脾思想，常引用张锡纯的名言“肝木疏土，脾土营木，土得木而达之，木赖土以培之”，在培土生金之时注重疏肝理气之应用，在应用参、术之品时，常佐以疏肝理气之品，佛手、八月札、柴胡、枳壳之品使木气得疏、动静结合、补而不滞。

3 平攻补，稳心态

“治而无眚曰平”意为所做之事没有偏颇过错。洪老认为，晚期肺癌虽以本虚为根本原因，但毒、痰、瘀三者导致的标实直接影响患者的生活质量，因此攻法在晚期肺癌的治疗中也具有十分重要的作用，但要辩证地处理攻和补的关系，认同国医大师周仲瑛的“祛毒就是扶正”的学术观点[2]。根据患者不同阶段正气邪实的动态变化而安排攻补之法，做到“欲攻先补，急攻缓补，以平为期”，“扶正不留邪，祛邪少伤正”[3]。攻邪之时需分清邪之类型，有的放矢，痰凝为主常用山慈菇、蛇六谷、猫爪草；热毒为主常用蛇莓、白英、龙葵、半枝莲、白花蛇舌草；瘀阻为主常用莪术、蜂房、石见穿；若三邪间杂，随邪择药加减。洪老反对大剂量、多味攻邪药物的叠加，常根据邪之类型，在扶正方药基础上择二三味用之，“求精不求多，求缓不求峻”。常教导吾辈在治疗时，不可只见瘤不见人，主张瘤难以尽除，可与之和平共处，攻补动态平衡，带瘤生存。

洪老还十分注重稳定晚期肺癌患者的心态，晚期肺癌患者由于对疾病进展和死亡的恐惧，常表现出焦虑或抑郁的心态，对生活和治疗缺乏信心，洪老每于处方之前，不厌其烦倾听患者心声，先以朋友之心与之共情，后以医者、长者之态鼓舞其信心，让他们认识到晚期肺癌属于慢性病而非绝症的新观念，稳定他们的情绪，用药上对于心情低落、失眠、郁闷的患者，洪老以“郁证”辨治，多采用朱丹溪之越鞠丸加定志丸，酌情加用柏子仁、合欢皮、郁金、丹参、首乌藤之品养心清心，解郁安神。

4 衷中参西

洪老年已耄耋，中医功底深厚，但并不排斥现代医学。对于肿瘤现代医学诊断和治疗方法亦认同。认为晚期肺癌有放化疗或靶向、免疫治疗机会，切不可一味放弃而单用中医药。洪老衷中参西，亦定期让患者复查理化指标及影像学检查以判断病情变化，印证辨证论治疗效。结合自身经验，对近年来晚期肺癌靶向治疗所产生的并发症，拟出新的经验方，例如针对晚期肺癌靶向药安罗替尼导致的手足皮肤反应（HFSR）或化疗引起的手足综合征（HFS）自创的“艾红双藤煎”（组成：艾叶、红花、桂枝、鸡血藤、忍冬藤）泡洗手足，临床效果良好，入选了浙江省名中医“百医百方”。针对靶向药贝伐珠单抗、安罗替尼等引起的顽固性蛋白尿，自拟“黄石防己汤”（组成：防己、石韦、黄芪、牛蒡子），内服对于降低患者尿蛋白有较好的疗效。对于靶向药物吉非替尼、埃克替尼、厄洛替尼等引起的皮疹、皮肤瘙痒自拟“逍遥露”（组成：黄芩、黄柏、蛇床子、马齿苋、苦参、白鲜皮）外洗患处，能祛风止痒，减轻皮疹。对晚期肺癌化疗后白细胞下降、中性粒细胞缺乏患者，采用中药鹿角胶、龟版、生晒参、红景天、黄精等治疗，汲取《黄帝内经》“肾主藏精，主生髓”之思想，益精填髓，保护骨髓功能。

5 养生调摄

洪老认为良好的生活习惯也是晚期肺癌治疗重要组成部分，饮食、运动尤为关键。十分赞同现代医学对于晚期肿瘤患者营养治疗的观念，时常教诲我辈，平衡充足的营养对于晚期肺癌患者之作用常胜于药石。严格的忌口对晚期肺癌患者弊大于利，除当戒烟酒腌霉之物外，当进食营养丰富的新鲜食材，鱼肉蛋奶、谷豆果蔬缺一不可，但丰富的同时也要注意平衡，根据患者体质的变化稍作取舍，宜用药食同源之品调养。洪老还十分注重晚期肺癌患者的体重，每每问诊必问体重有否变化，认为体重是直接反应晚期肺癌患者正邪消长的标志性指标之一，体重下降，不断消瘦，乃正气渐亏之象，预后必不佳，对这样的患者常鼓励其更加充足平衡的饮食，并多用生晒参、白术、枳实、神曲、麦芽、谷芽、鸡内金之品健脾养胃消食，而对体重稳定甚至渐渐增加的晚期肺癌患者，洪老则认为是正气占优，预后较好。洪老还鼓励患者在身体允许的条件下多参加有氧锻炼，如快走、慢跑、太极拳等。主张动静结合，推崇《吕氏春秋》所云“流水不腐，户枢不蠹，动也。形气亦然，形不动则精不流，精不流则气郁”。通过运动改善患者体质和情绪。

6 验案举隅

患者，张某，女，61岁。2019年10月15日首诊：主诉以“确诊肺癌两肺及纵隔淋巴结转移1年，咳嗽咳痰胸闷2月”就诊。患者2018年10月因反复干咳1月就诊，CT提示左肺门占位，两肺多发小结节，纵隔淋巴结多发肿大，考虑转移，气管镜活检病理：中-低分化腺癌，基因检测提示未见临床有意义突变位点，予放疗序贯培美曲塞+顺铂化疗联合贝伐珠单抗靶向治疗6个疗程后予贝伐珠单抗维持治疗，期间干咳逐渐症状消失。2019年8月初再次出现咳嗽伴胸闷，8月7日复查CT示：左肺门肿块较前明显增大，两肺多发转移灶，其中数个为新发，纵隔淋巴结肿大，均考虑转移，左侧胸腔中大量积液，改予安罗替尼口服靶向治疗1月，口服安罗替尼靶向治疗1月后复查尿常规，尿蛋白++++，手足脱屑，手足关节不利，皮肤变硬，故而停止安罗替尼靶向治疗。就诊时，患者情绪焦虑，对治疗和生活缺乏信心，倾述良久，且自诉听从患友建议，严格忌口，不食荤腥，期间时有阵发性咳嗽，痰色白量不多，诉怕冷喜热，头昏乏力，胸闷气紧，口淡纳差，2月来体重下降8斤，夜寐短浅易醒，大便溏薄，小便尚调，舌淡胖、苔白腻，脉弱。中医诊断：肺癌病，证属肺脾阳虚，痰饮阻肺，悬饮内停。西医诊断：①左肺癌两肺及纵隔淋巴结转移，②胸腔积液。治法：温阳补气，宣肺利水。处方：生晒参、炒白术、茯苓、葶苈子各20g，黄芪100g，山药30g，防己、附子（先煎）、石韦、牛蒡子、薏苡仁、炒谷芽、炒麦芽各15g，陈皮、桂枝、苏子、白芥子、制香附、佛手、木香、鸡内金各10g，炒甘草 6g，大枣6枚。7剂。每日1剂，水煎至300ml，每次150ml，分2次温服。并让患者以“艾红双藤煎”（组成：艾叶30g，红花、桂枝各10g，鸡血藤、忍冬藤各20g）加温水至1500～2000ml，每日早晚2次，泡洗手足。并嘱患者尽量多食易消化、高能量食物如蛋、奶、鱼、虾、肉糜之品。二诊（2019年10月22日）：咳嗽咳痰胸闷仍存，但较前减轻，怕冷好转，胃纳转香，头晕减轻，乏力好转，大便仍溏薄，寐不佳，舌淡胖、苔薄白腻，脉弱。原方加炒扁豆、石菖蒲、远志各15g，五味子6g。再进14剂，煎服法同前，仍以艾红双藤煎泡洗手足。三诊(2019年11月5日)：诸症均好转，体重增加3斤，复查尿常规，尿蛋白+，胸部CT提示：左肺门占位，两肺多发转移灶，纵隔多发淋巴结肿大，均考虑转移，对比前片相仿，左侧胸腔少量积液。效不更方，原方去附子，加用山慈菇15g，蛇莓30g，减黄芪为30g。采用中医药治疗至今，蛋白尿已消失，手足关节皮肤恢复正常，少量胸腔积液，病情稳定。

按：此案患者就诊时，左肺癌多处转移，胸腔大量积液，根据病情分析，由于放化疗及长期靶向治疗对正气的损害，脏腑阴阳俱损，肺脾阳虚为甚，脾阳虚，怕冷喜热，运化无力则纳少便溏，生化不足则乏力消瘦，脾不升清则头晕、泄泻。脾为生痰之源，肺为储痰之器，肺失宣降则咳嗽咳痰，脾运化水湿不利，肺通调水道失司，加之癌毒在胸腔内的侵扰，故见悬饮于内，即大量的胸腔积液。靶向药毒伤害肾脏及四肢皮肤关节，故见蛋白精微漏于小便，手足关节不利，患者为疾病所累1年余，经历疾病进展和治疗毒副反应的双重打击，故情绪焦虑，缺乏信心。

洪老初诊时并不因有肿瘤而轻易投抗肿瘤药物，而是抓住疾病肺脾受阻、两脏失能之根本病因病机，予异功散及山药、大剂黄芪（100g），补益脾肺以治其本，又以防己、黄芪结合葶苈子、薏苡仁、牛蒡子补气利水，附子、桂枝温阳通经，配合白术共奏通阳化气、温化水饮之功，利于化解悬饮，白芥子、苏子温化痰饮，止咳降逆，减轻患者最主要之痛苦。患者口苦情绪不佳，予制香附、佛手疏肝解郁，体现其调肝健脾之补脾思想，炒谷芽、炒麦芽、木香、鸡内金健脾助运。处方中含经验方“黄石防己汤”内服结合外洗的“艾红双藤煎”治疗靶向药物安罗替尼导致的蛋白尿及手足皮肤反应。并嘱患者改其严格忌口之谬，加强营养，稳定体重。统观全方，内外配合，攻补兼施，标本兼治。二诊时已显效，然便溏泻泄、寐差仍扰，洪老以白扁豆加强健脾之功，定志丸安神定志。三诊时已达到预期疗效，正气渐复，遂去大辛大热之附子，加山慈菇、蛇莓解毒化痰抗癌，以收全功。

7 结语

晚期肺癌病情复杂，中医药治疗以缓解症状、减轻痛苦、稳定病情、带瘤生存为目标。洪老认为该病以“肺脾气虚为本，毒痰瘀为标”，治疗上主张“平稳”之理念，在时时扶正的基础上，迅速改善患者主要症状，稳定其心态，增强信心，根据患者正邪动态变化，平衡攻补，并要求患者保持良好的生活习惯，平衡膳食，合理运动，调畅情志。