章勤治疗排卵障碍性异常子宫出血验案举例*

蒋鸽 章勤（指导）

浙江中医药大学附属广兴医院 浙江 杭州 310007

异常子宫出血（AUB）[1]是指女性月经周期、频率、经期长度及经期出血量发生改变，规律遭到破坏，源自于子宫腔的异常子宫出血。排卵障碍型异常子宫出血为临床多发病及常见病，影响女性身心健康。吾师章勤主任中医师系浙江省名中医、全国第二批名老中医何少山的学术继承人、全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医妇科临床工作30余年，对排卵障碍性子宫出血的诊治具有独到见解，现择案总结介绍，以飨同道。

1 育龄期出血案

李某某，25岁。2018年9月19日初诊：患者因“持续阴道出血十余日”就诊，末次月经2018年8月20日，至就诊时持续出血淋漓不尽，色淡红，量稍少于正常经量，舌淡边有齿痕、苔白，脉细。患者诉乏力明显，夜不安，不思饮食，便溏。患者于9月11日行阴道B超提示子宫内膜厚1.59cm，9月13日于当地医院就诊予黄体酮针5日，当日量稍有减少，次日量复多，9月14日复查阴道B超，提示内膜厚约1.2cm。处方：黄芪30g，红藤、马齿苋各20g，当归炭、川断、桑寄生、龟版、藕节各15g，生地黄炭12g，炒白芍、狗脊、臭椿皮、乌贼骨、炒蒲黄各10g，重楼、茜草炭各6g，甘草、陈皮各5g，三七粉3g。7剂。日1剂，分两次服。2018年10月13日二诊：患者面色较前改善，问及诉腰酸好转明显，末次月经10月13日，经量多，可见少许血块。处方：菟丝子20g，黄芪、肉苁蓉、覆盆子各15g，当归炭、炒白芍、香附、制玉竹、川断、狗脊、旱莲草、女贞子各10g，山茱萸9g，郁金6g，甘草、陈皮、紫苏梗各5g。14剂。日1剂，分两次服。2018年10月31日三诊：患者诉经间期无出血，予前方出入，崩漏止。

按：此案属脾肾不足，辨证关键在于出血量较既往经量少，色淡，伴有腰酸，短气乏力，结合病情应治以补虚塞流，引血归经。初诊患者出血日久未止，前医视其内膜偏厚予以黄体酮撤血，但疗程不足，增生的内膜无法充分转化为分泌期，瘀留胞宫，易致崩漏交替，急则治标，予黄芪益气升提涩血，菟丝子、桑寄生、龟版、川断等滋肾填精，在益气补肾的基础上加三七、蒲黄化瘀止血，漏下日久予乌贼骨、茜草炭、藕节等收敛止血，红藤、马齿苋及重楼清热解毒防瘀而化热。辨证准确，故而见效颇快，复诊时以调经治本为主，稍佐二至丸补益肝肾，滋阴凉血，以防病情反复，患者后再次复诊，正常归经，未见崩漏。

2 青春期功血案

徐某某，12岁。2019年5月28日初诊：患者因“月经一月两行”前来就诊。患者去年8月初潮，平素周期不规则，末次月经5月25日，前次月经5月4日，量多无痛经，素有鼻炎，乏力易困，易心烦意乱，经常失眠，舌黯、苔少。处方：菟丝子20g，当归炭、蜜黄芪、肉苁蓉、党参、太子参各15g，炒白芍、仙灵脾、泽兰、旱莲草、酒女贞子、川断、天冬、炒白术各10g，山茱萸9g，陈皮、苏梗、防风各6g。14剂。日1剂，分两次服。2019年6月10日二诊：患者诉末次月经6月6日，月经半月一行，量较前相仿，色鲜红，胃脘不适，见腰酸，疲倦明显，时常走神。处方：菟丝子20g，当归、黄芪、龟版各15g，生地黄炭12g，炒白芍、旱莲草、女贞子、川断、紫苏梗、山药、乌贼骨各10g，阿胶珠、山茱萸各9g，陈皮、茜草炭各6g，甘草5g，砂仁3g。7剂。日1剂，分两次服。2019年7月1日三诊：月经尚未来潮，服药后胃脘不适明显缓解，纳便皆可。处方：菟丝子20g，当归、肉苁蓉、鸡血藤、山药各15g，炒白芍、仙灵脾、泽兰、川断、白术、川芎、路路通、丹参各10g，月季花9g，陈皮、苏梗各6g。7剂。日1剂，分两次服。再复诊时患者诉月经7月4日来潮，量色正常。至此，崩漏止。

按：《圣济总录》谓“应至而未至，未至而先至，或断或续，或多或少，血色有异，是月水不调之证也”。崩漏多见于青春期及围绝经期女性，患者初潮未久，且经期紊乱，病机主要为肾阴未固，阴虚内热，血海受扰，病位在下焦，血去过多，气随血脱，故治以滋养肝肾，固气摄血。一诊处方可见四物汤做底方，予当归及生地黄炭制略作止血之功，当归养血补血，白芍养血调经，黄芪益气，仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、山茱萸滋补肾气，不燥不滞，温柔平补，泽兰活血调经，川断、旱莲草、女贞子同补肝肾，清热养阴见长，天冬养阴润燥，又兼顾鼻炎，清肺生津。白术、山药健脾，党参、太子参益气，健脾则旺生气之源，益气则可固摄外溢之血，处方补益肝肾为重，理气生气为要。患者就诊时出血数日，量多如月经时下，询问病史后患者家属提及患者月事多提前，故此方未见止血药，而用以益气理气，澄源塞流并驾齐驱。复诊半月后患者诉月经净后复流，患者年纪较轻，肾气亏虚未可即由一方之力便补足。一分血下便有一分阴亏，一分阴亏便生一分血热，故予乌贼骨、茜草炭、阿胶珠急止崩血，女贞子、旱莲草清热止血，龟版滋阴潜阳，益肾养血，另复用补肾益气药巩固前效，再诊便见成效。

3 围绝经期功血案

章某某，47岁。2019年5月23日初诊。患者因“经期延长10余日”就诊，诉末次月经4月26日，量多难止，色红，淋漓不尽，5月16日方停，5月18日经超声查内膜厚1.0cm，既往月经周期尚准，近日乏力明显，小腹绵绵作痛，舌淡红、苔薄，脉细。处方：黄芪30g，大血藤、马齿苋、煅牡蛎各20g，当归炭、川断、桑寄生、藕节各15g，炒白芍、狗脊、旱莲草、乌贼骨、炒蒲黄各10g，茜草炭6g，甘草片5g，三七粉3g。7剂。日1剂，分两次服。2019年6月19日二诊：患者末次月经始于6月8日，于6月15日结束，7日净，经量可，色红未见明显血块，经间期未见出血，精神佳。辅助检查结果抗缪勒管激素（AMH）：0.6。处方：葛根 30g，菟丝子20g，当归、肉苁蓉各15g，炒白芍、香附、仙灵脾、旱莲草、女贞子、玉竹、天冬、川断、狗脊各10g，山茱萸9g，郁金、陈皮各6g，甘草、绿梅花各5g。14剂。日1剂，分两次服。2019年7月17日三诊：患者诉按时服药，末次月经7月10日，带下量少，未见经间期出血，月经周期准确，予前方出入，崩漏止。

按：患者年近七七，肾气已虚，命门火衰，经久不愈，真阴日亏，阳气不化，脾阳失煦，冲任不固，固摄无法，故见崩漏。患者经血非时而下淋漓不尽，久崩之后患者面色无华，应投收敛之品，急塞其流。“凡妇人女子，初得崩中暴下之病者，宜用止血之剂，乃急则治其标也。”于是章师予固冲汤加减对应，方中黄芪甘温益气，振奋脾阳，以充脾胃生化之源，有形之血不能速生，无形之气所当急固，马齿苋、茜草炭、凉血止血，桑寄生、川断、狗脊补益肝肾，乌贼骨、藕节、煅牡蛎收敛止血，三七补血第一，为中药之珍贵者。患者小腹隐痛，痛因血瘀而疼作，血因敷散而血止，予三七、蒲黄活血止血。章师以为，人为阴阳，动静制宜，若全数用以收敛止血药则血瘀不通，旧血不去则新血不生，不见生机；若全数投以活血药则血去热生，五脏不振，无以生化气血，则见衰败。故止血益气为重，清凉活血为辅。崩漏宜分期论治：“治有三法，初止血，次清热，后补其虚，未有不痊者。”故患者二诊即投补益肝肾之剂，稍佐止血之药，则见疗效显著。

4 结语

排卵障碍型子宫出血相当于中医学“崩漏”范畴。《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰：“妇人经行之后，淋漓不止，名曰经漏；经血突然大下不止，名曰经崩。”《济生方》明确指出：“崩漏一病，本系一证，轻者谓之漏下，甚者谓之崩中。”故章勤教授认为，崩中及漏下可认为是同一疾病发展过程中不同的症候表现，临床病人就诊主诉多为短期或长期的经期、经量、频率异常，包括月经延长、经间期出血、月经过多等非经期不规则出血，表现有崩有漏，病情有急有缓，二者可表现为相互转化，也可互为因果，若不及时诊治，可为患者带来身心上严重的后果。“治病必求于本”“急则治其标，缓则治其本”，故章师在临床上谨慎分析崩漏形成的不同病因病机，分别采取遏流、塞流、畅流[2]三大治疗原则，又将崩漏的证型分为血热、虚寒、气虚、血瘀四个证型，即血热沸腾、冲任虚寒、中虚堤决、胞络瘀滞等，建立热者清之，寒者温之，虚者补之，瘀者消之四种治法。目前排卵障碍型异常子宫出血患者于临床较为多见，章师认为治疗上可分为出血期及血止期两部分分阶段治疗。出血期应尽快止血并纠正贫血，防止阴道内环境改变，血止期着眼于调整巩固规律周期，固本善后，通过建立正常的周期，防止AUB复发。这一过程往往伴随着多次复诊，在诊治过程中还需密切关注子宫内膜情况及生殖激素的改变，及时调整用药以达到快速止血固本的疗效。章师因证下药，顾全大局，动静结合，收放自如，用药恰到好处，事半功倍，从而在治疗排卵障碍型子宫出血上取得了良好的疗效，值得临床借鉴。