宋欣伟浅析系统性硬化病治疗“三难点”*

张 艳 宋欣伟

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中医院 浙江 杭州 310006

系统性硬化病（systemic sclerosis，SSc）是一种罕见的自身免疫性结缔组织病，2018年被收录于我国《第一批罕见病》目录中，其特征性地表现为皮肤和内脏器官的纤维化以及微血管病变，致残率及死亡率高，5年生存率50%～80%[1]。SSc临床表现复杂多样，异质性强。西医针对SSc的治疗手段有限，抗纤维化药物及扩血管药物疗效并不十分明确。祖国医学典籍中并无该病名记载，但根据其皮肤增厚变硬、手指肿胀、僵直、肢体关节拘挛疼痛等临床表现，中医医家常将其归属于“痹症”“皮痹”，有内脏累及者，则归于“肺痹、脾痹”等范畴，中医药在改善SSc患者皮肤硬度、防治指端溃疡、保护内脏功能及提高患者生活质量上具有其独特的优势。

宋欣伟教授系浙江中医药大学博士研究生导师、第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。宋教授从医40余载，尤擅治疗风湿免疫性疾病，对SSc的中西医结合治疗具有独到的学术见解和丰富的临床经验。其根据“风寒湿三气杂至合而为痹”的经典理论，提出“元阳亏虚是本病发病的基本病机，寒凝血瘀是本病缠绵难愈的根本原因”[2]，并注意到SSc的治疗中存在“三难点”：①指端溃疡相关的剧烈疼痛，②间质性肺病相关的劳力性呼吸困难及反复肺部感染，③胃肠道功能紊乱相关的消化道症状及营养不良。上述三类SSc患者客观症状明显，主观诉求迫切，病情迁延，疗程漫长，治疗棘手。宋教授据其多年临证实践经验，逐步摸索出SSc治疗中上述“三难点”的辨治要点，并在临床上取得较好的疗效，兹将其归结如下，以飨读者。

1 SSc并发指端溃疡疼痛

《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以秋遇此者为皮痹”“痹……在于皮则寒。”《素问·举痛论》：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”临床中SSc患者常以肢端皮肤雷诺现象为首发表现，尤以入秋后，气温转凉时为著，可见肢端皮肤遇冷发白发乌，严重者可出现指端皮肤溃疡，可伴有剧烈疼痛，夜间尤甚，以致彻夜难眠，痛苦不堪，常规抗炎止痛药收效甚微，往往需予吗啡等麻醉类镇痛剂，因此及时有效的治疗对于遏制患者指端溃疡进展、减轻疼痛均十分关键。

1.1 立足温补，气血阴阳并护：宋教授认为，SSc患者先天禀赋不足，元阳亏虚，肌表失于温煦，腠理不固，寒邪袭于肌体，凝滞于肌肤，气血瘀滞，脉络受阻，故常有疲乏无力，神倦懒言，肢冷拘挛，骨节疼痛，舌淡、苔少或光剥，脉细。故治法上当立足于温补，宜气血阴阳兼顾并护。常以阳和汤加减，处方特点：多药味，轻药量，旨在温补兼施，但防温补过甚，激发热毒，并顾护脾胃，以免滋腻碍胃，脾失健运，内生湿浊。

1.2 活血通络，兼以清热解毒：患者指端溃疡并剧烈疼痛时，宋教授认为此时须配伍活血祛瘀通络之品，失笑散、三棱、莪术温通行滞、散结止痛，虫类药蜈蚣、全蝎松动血中瘀滞以使血脉畅达，通则不痛。《灵枢·痈疽》云：“营气稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”故有局部皮肤破溃溢脓者，还当运用清热解毒、活血消肿之法，此与温补大法并不相违背，可以五味消毒饮为基础方，方中金银花可重用至每剂60g，伍以野菊花清热解毒、散结消肿，蒲公英、紫花地丁为痈疮疔毒之要药，两者相配可清血分之热结；若局部皮色潮红，蔓延至手背、前臂，则可配伍龙胆草、焦山栀、黄芩清利湿热，赤芍、丹皮凉血活血；创面久溃不愈，可予乳香、没药托毒生肌。并嘱患者可随身自备麝香保心丸，入夜前含服，取其芳香温通，开窍止痛之功。

1.3 中西结合，治局部不离整体：病情发展到后期，SSc患者皮肤紧贴于皮下骨面，皮纹消失，皮温低下，关节拘挛，但疼痛已不似疾病初期剧烈。宋教授认为此时无需再治局部，若猛用附桂温阳，或重用温肾之补骨脂、肉苁蓉、巴戟天，或过用虫类药搜剔通络，则均无良效，宜轻剂温阳散寒、补脾益肾、养血活血、祛瘀通络，调理人体气血阴阳之亏盛，以防病邪入里累及内脏。

因本病病情缠绵，中药调摄非一朝一夕能奏效，奏效之后也因中药药力不足，难以维持疗效，故中西医结合治疗亦十分重要，早期使用小剂量糖皮质激素，如每日使用甲泼尼龙2mg可持续减轻免疫炎症反应，改善后期皮肤硬度；积极使用内皮素受体拮抗剂，如波生坦等血管扩张剂，可减轻患者指端溃疡疼痛，减少急性期持续时间，预防新发溃疡的产生[3]。

2 SSc并发间质性肺病

间质性肺病（interstitial lung disease，ILD）是SSc的主要并发症，也是患者死亡的重要原因。中医医家常将ILD归属于“肺痹”“肺痿”范畴，《素问·痹论》：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”《素问·皮部论》：“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于腑脏也。”《医宗金鉴·痹证总论》：“凡痹病日久内传所合之藏，则为五藏之痹……假如久病皮痹，复感于邪，当内传肺而为肺痹。”古代医家已提出皮痹不愈，感受邪气，循经传变，导致肺脏损伤的观点，与现代医学认为的SSc并发ILD有相通之处。

2.1 上实下虚为病机，把握早期治疗时机：宋教授认为SSc-ILD中医病机可归结为“上实下虚”，上实指肺实，病初期为痰涎（热）壅阻，肺失宣降，晚期责之于痰凝血瘀，肺络痹阻，下虚为元阳亏虚，肾不纳气，故见短气喘逆，腰酸脚软，肢体浮肿等。SSc-ILD病理过程可分为3个阶段：炎性渗出期、胶原增生期及纤维化期[4]。在疾病早期，以大量促炎因子导致的肺泡炎为主，肺部高分辨率CT可见以双侧肺底为著的磨玻璃影，但因SSc-ILD起病相对隐匿，患者就医时往往肺部影像学已表现为磨玻璃影伴有网格影，提示肺间质病变的部分不可逆性，随病情进展，最终出现“蜂窝肺”，提示已形成不可逆的肺间质纤维化[5]。因此，临床治疗SSC-ILD强调早发现、早干预。

2.2 病早期实邪在表，中西药并重：SSc-ILD初期，患者可无明显呼吸道症状，或仅偶有干咳或咳白色泡沫痰。《素问·咳论》有云：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气从其合也。”寒邪客于肌表，肺卫郁闭，肺气失宣，则可见咳嗽，当辨邪气偏盛，以祛邪宣肺为先，可以荆芥、防风、桂枝祛风解表，麻黄、杏仁宣肺平喘为治。宋教授指出，SSc患者需重视肺部CT及肺功能筛查，及早发现间质性肺病并评估肺功能下降程度，不拘于中药辨证论治，还应把握治疗时机，早期应用糖皮质激素及免疫抑制剂如环磷酰胺、吗替麦考酚酯等以减少肺泡炎性渗出，以期逆转肺间质纤维化进程，从而改善肺功能。同时治疗过程中常因上述药物的使用，导致患者免疫功能下降，而并发肺部感染，症见发热、喘促、咳吐黄痰或痰中带血，是为肺阴耗伤，复感外邪，痰热毒壅肺，可以白虎汤、泻白散、千金苇茎汤加减，方中石膏、桑白皮清泻肺热，银花、连翘、羊乳、鱼腥草清肺解毒，瓜蒌皮、薏苡仁润肺化痰，花粉、芦根生津止咳，川贝母、浙贝母合并重用以强化润肺化痰。

2.3 病后期辨邪实正虚，祛邪勿忘扶正：部分患者错过早期最佳治疗时机，进入肺纤维化期，临床表现为气短、劳力性呼吸困难，重者可出现呼吸衰竭、肺源性心脏病、肺动脉高压。此期患者病程已久，正气衰微，元阳亏虚，肾气虚耗，肾失摄纳，而见喘促、短气不足以息等症；肺失宣降，津血输布障碍，津液停聚成痰，肺失朝百脉功能而致血滞留成瘀，痰瘀胶着，肺络痹阻，肺叶失养，渐至痿废失用；久病累心，遏阻心阳，可发生心悸、水肿、喘脱等变证。最终直至疾病终末期，可见“五脏俱损”之象。对于此期治疗，宋欣伟教授认为，糖皮质激素、免疫抑制剂的作用已是“弊大于利”，既无法逆转皮肤萎缩及ILD，还可能增加肺部感染的风险[6]。因此当以扶正温阳为主，攻邪逐瘀为辅，可以生脉散、七味都气丸、右归丸加减，可配伍葶苈子泻肺逐饮，苏子、厚朴降气除满，白芥子、僵蚕散结化痰，尤须重用黄芪、熟地，生晒参、野山参疗效亦佳，可制膏方用。

3 SSc并发消化道功能紊乱

消化道是除肺脏以外SSc最常累及的脏器，有超过90%的SSc患者出现消化道症状[7]，表现为固体食物咽下困难、胸骨后梗阻感、反酸、烧心、恶心呕吐、食欲减退、腹胀、腹泻、便秘等，随着病情的进展，可出现消瘦、肌肉萎弱无力，呈恶液质表现。《素问·痹论篇》云：“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”《症因脉治·脾痹》云：“脾痹之证，即肌痹也。四肢怠惰，中州痞塞，隐隐而痛，大便时泻，面黄足肿，不能饮食，肌肉痹而不仁。”描述了肌痹不愈内传脏腑而致脾痹的临床表现。

3.1 温肾健脾，辛开苦降：宋教授指出，肾为先天之本，脾为后天之本，《医门棒喝》云：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”SSc患者元阳亏虚，无以温煦脾阳，脾阳不振，运化失司，气血生化无源，清阳不升，则见肌肤失养、肌肉痿弱、倦怠乏力；脾主升清，胃主降浊，脾阳受阻，胃气凝滞，清阳不升，浊阴不降，湿困中焦，则见呕恶嗳气、泛泛欲吐，脘腹痞满、便溏、便秘等症。治疗以温肾健脾，辛开苦降为基本原则，可以干姜、吴茱萸温中补虚，降逆止呕，厚朴、半夏燥湿醒脾，白术、白扁豆健脾止泻，木香、延胡索行气消食，枳壳、砂仁行滞消胀，海螵蛸、瓦楞子制酸和胃，少佐蒲公英、黄连除胃中郁热，兼能止呕。

病晚期，患者肢体痿软无力，大肉尽脱，《素问·痿论》云：“论言治痿者，独取阳明何也？……阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主骨而利机关也。……故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”阳明摄入饮食，化生气血，以供养五脏六腑，并滋养全身筋膜。阳明为多气多血之经，气血来源于水谷精微的化生，有赖于脾的运化、胃的腐熟受纳、小肠的分清泌浊、大肠的传化糟粕，故重视脾胃的调理对于改善患者恶液质的情况十分重要。宋教授喜用优质石斛加炒谷芽、炒麦芽、炒山楂等，既可补益脾胃，又可助消化。

中药治疗之外，还应当嘱咐患者进软食，少食多餐，睡前禁食，适当抬高床头防胃食管反流，辅以促胃动力药、调节肠道菌群药物等治疗。

3.2 疏肝健脾，身心同治：宋欣伟教授指出本病还需重视情志调摄，SSc患者可长期处于因疾病所产生的悲观、焦虑、恐慌情绪之中，久病成郁，肝失疏泄，犯脾克胃，肝郁化火，暗耗阴液，而致口中燥苦、脘痞纳减、胸胁作痛、夜寐不安，故可辨证施以疏肝、理气、清火、解郁、活血、安神治疗，并可联合心理卫生科行心理疏导，鼓励患者解开心结，增加患者战胜疾病的信心。

4 结语

SSc可累及多脏器、多系统，其中指端溃疡疼痛、ILD及胃肠道功能紊乱的发生可严重影响患者的生活质量，给患者带来生理与心理的双重痛苦，是SSc治疗中的三个难点及重点。相较于西医有限的治疗手段，中医对于控制SSc病情进展、减轻指端溃疡疼痛、保护内脏功能、减少西药毒副作用及提高生活质量等方面具有一定的优势。宋欣伟教授通过多年临证经验积累，认为SSc病机以元阳亏虚为根本，治疗当以温阳补肾为大法，根据寒热、虚实、脏腑变化，兼以清热解毒、攻邪逐瘀、活血通络、辛开苦降，共奏除痹之功。