恶性淋巴瘤的中医辨治思考*

顾世成 叶宝东

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

恶性淋巴瘤（ML）是近年来我国常见的十大恶性肿瘤之一，目前常用的治疗方法以大剂量放化疗、靶向治疗联合自体造血干细胞移植为主。但仍有多数患者出现原发耐药、远期复发或因治疗引起的并发症导致生活质量欠佳。中医学中并无“淋巴瘤”病名的记载，根据淋巴瘤的症状及病因病机的认识，如《医宗金鉴·外科心法要诀》于失荣证之下，记载其“生于耳之前后及肩颈。其证初起，状如痰核，推之不动，坚硬如石，皮色如常，日渐长大……形体渐衰，肌肉消瘦，愈溃愈硬，色现紫斑，腐烂浸淫，渗流血水，疮口开大，胬肉高突，形状翻花”，可归属为“痰核”“恶核”“失荣”“石疽”等范畴。结合疾病的现代认识，诸医家认为[1]恶性淋巴瘤的发病部位在“髓”，并将恶性淋巴瘤定名为“恶核病”。中西医联合治疗恶性淋巴瘤经过几十年的临床实践，疗效显著提高。现将各医家对于本病辨治特色，结合本人跟师临证体会，总结如下。

1 病因病机探析

恶性淋巴瘤病因病机较为复杂，西医将其致病因素归结于遗传因素、感染、免疫系统紊乱以及化学电离辐射接触等。近代中医大家对本病的认识亦日渐丰富。周郁鸿[2]在临床实践中将淋巴瘤责之于“痰瘀”，病在肝脾，与肺心肾密切相关。李达[3]提出本病主要在于痰毒，治应从肝脾入手，运用“和血之法”以达“血和”的目的。王禹堂[4]认为淋巴瘤乃顽痰作祟，日久痰毒瘀结入络。陈熠[5]认为“神不使”导致脏腑气机失调，邪毒痰核瘀结致病。除此之外，亦有学者[6]认为本病不外乎虚实两端，提出正气内亏，脏腑功能失调，加之外感邪气而发病，其瘀、毒、痰、湿皆为病理产物，脾肾受损是其关键病机。总而言之，本病属本虚标实，正气不足之为本，痰、瘀、毒内结而为标。发病常与脾肾功能失调有关，又涉及肝、肺、三焦。其中痰瘀贯穿于病程发展的始终。先天不足、情志失调以及外感六淫邪毒侵袭等为主要致病因素。邪毒盛而客于经脉或正气虚而无力驱邪；脾虚则中焦运化失常；肾阳不足则水液气化不利；肝主疏泄，肝气郁结则气滞不通；肺失宣发肃降，不能通调水道，水液运行停滞三焦；所谓“阳化气而阴成形”，脏腑气血功能紊乱，水停成痰，日久瘀结，而生积聚。痰、瘀既为病理产物，又可转化为致病因素，是疾病发展及预后转归的核心要素。

2 辨证论治，明确治则治法

根据文献研究结果并结合临床实践经验，淋巴瘤主要可以分为6个常见证型。总的治疗原则：扶正驱邪，调和脏腑平衡。解毒化痰可贯穿于疾病治疗的始末。

2.1 寒痰凝滞证：颈部、腋下、腹股沟等多处浅表淋巴结肿大，坚硬如石，局部不热，多伴见形寒肢冷，筋脉拘急，舌淡苔白腻，脉滑紧。临证多以阳和汤加减温化寒痰，软坚散结。亦可予二陈汤加减，取其“治痰先治气，气顺则痰消”之意[2]。

2.2 痰热蕴结证：痰核肿大处皮肤扪之发热，口苦烦闷，大便干结，小便黄赤，舌红绛、苔黄腻，脉滑数。此型多为外感热毒邪气，或是放化疗后阴伤血燥，痰、热、毒互结为患。常用石菖蒲、瓜蒌、胆南星、海藻、昆布等化痰散结，茵陈合三黄清泻三焦湿热，佐以调和脾胃，所谓痰消则热邪自散。

2.3 痰瘀互结证：全身各处痰核肿大坚硬，伴有疼痛，纳差腹胀，皮肤瘀斑，舌质黯或紫绛，或有瘀斑、舌苔白腻，脉沉弦或涩。治疗此型周郁鸿从活血化瘀、软坚化结着手，方用鳖甲煎丸加减治疗[2]。临床也有以自拟方（猫爪草、夏枯草、生牡蛎、僵蚕、赤芍、鸡血藤、丹参、红花、莪术、郁金、川楝子、炙鳖甲、玄参、山楂）随证加减治疗而取得良效者[7]。

2.4 肝肾阴虚证：消瘦，时有潮热盗汗，口眼干涩，五心烦热，还可能伴有腰酸膝软、头重脚轻、两胁作痛等症状，舌红少苔或无苔，脉沉细。此时多由于病程日久，邪毒内侵，与痰结聚，痰热伤及阴液。有研究认为此期应在滋阴降火的同时，疏肝化痰散结，方用消瘰丸合加味四物汤加减[8]。

2.5 气血两亏证：面色萎黄无华，心悸气短，乏力倦怠，时而自汗出，舌淡苔薄白，脉细弱。此证主要以补益气血，扶正散结为基本治法。孙桂芝[9]拟方如下：黄芪、当归、炒白术、太子参、熟地、土茯苓、芍药、浙贝、肉桂、鳖甲、半枝莲、炮山甲、生龙骨、生牡蛎、炙甘草。亦可选用香贝养荣汤加减[10]，全方寓攻于补，健脾运，促生化，消痰瘀。

2.6 正虚邪恋证：淋巴结肿大较前已有消退，质硬不甚，兼见面色无华，形体瘦削，倦怠乏力，心悸气短，或有自汗盗汗，舌质淡黯、苔少或滑，脉弱或细。此证多见于放化疗后期，常选用八珍汤合化积丸加减治疗，以求养血益气、行滞化积。还可治以四君子汤加减。

3 分期论治，结合个体化治疗

3.1 放化疗前期：针对不同时期，应分清扶正与解毒的主次关系，以达事半功倍之效。此期患者未经放化疗，虽有正虚，但是以邪实为主。故攻邪之时佐以扶正，也为后续的放化疗做准备。

3.2 放化疗间期：传统医学认为化疗是一种药毒。此阶段应注重化疗对机体产生的影响，在辨证论治的基础上，结合患者出现不同程度的不良反应，增减药味，对症治疗，最大程度地降低机体的损伤，有助于顺利完成化疗。如在此期间有食欲不佳者，可加用神曲、麦芽、鸡内金等健脾消食；腹泻者加用石榴皮、芡实、黄连等清热涩肠；便秘者，加青黛、火麻仁、望江南效果佳；而白鲜皮、地肤子可改善皮肤瘙痒的症状；若白细胞、血小板等一系或多系血细胞减少，可以三子补血汤益气补血；如肝功能异常，可合半夏泻心汤或小柴胡汤加减。

3.3 放化疗后期：此阶段主要针对放化疗后证候的变化调整用药，以及防治肿瘤的复发与转移。沈一平[11]认为此时癌毒已消大半，疾病有所缓解，但是人体正气尚未复，加之化疗药物药效峻猛，多易耗气伤津，故出现气阴两虚之象，可以益气养阴法为主要治法，投以太子参、熟地、黄精、枸杞子、女贞子等。李达[3]认为患者反复化疗之后易损伤脾胃，先后天资生无力，即使肿瘤缓解，亦难清除微小残留病灶，成为复发的根源。故此时应温肾暖脾，培元固本。

4 病案举隅

患者曹某某，女性，68 岁。因“乏力伴腰酸1 月余”于2019 年12 月2 日首次就诊于我院，骨髓常规发现淋巴细胞异常增生约占72.0%，以成熟淋巴细胞增生为主。骨髓穿刺见异型淋巴样细胞增生，结合免疫组化考虑B 细胞淋巴瘤侵犯骨髓可能。PET-CT 显示：全身多发淋巴结肿大伴代谢增高，所见骨髓弥漫性代谢明显增高，考虑淋巴瘤可能。“右腋下”淋巴结穿刺活检提示小B细胞淋巴瘤（低级别）。综上检查诊断为“小B细胞淋巴瘤”。分别于2019年12月25日，2020年2月4日，2020年3月10日起行R2方案治疗（美罗华600mg d0，来那度胺10mg qn d1～21），因美罗华输注后反复高热，伴有乏力、纳差，且化疗效果不佳，患者拒绝再行化疗，遂求中医中药治疗。2020 年5 月12 日诊见：身形消瘦，面色晦黯，神倦乏力，语声低微，胃纳不佳，夜寐欠安，舌红、苔少，脉沉细。考虑患者行3周期化疗，久病消耗加之药毒伤身，正气已伤大半而余毒未尽。故中医诊断为恶核病：正虚邪恋，气阴两伤。治宜扶正驱邪，益气养阴。拟方如下：北沙参、当归、蛇舌草各20g，熟地、生地、补骨脂、黄芪、鳖甲各15g，麦冬、炒白术、炒枣仁、首乌藤、百合各12g，五味子10g，茯苓、青蒿、郁金各9g，陈皮8g，甘草3g。14 剂，水煎服，每日1 剂，每日2 次。药后自诉乏力气短减轻，精神状态较前好转，但有牙龈肿痛伴晨起齿衄，望其舌黯红、少苔，诊其脉沉细数。遂去补骨脂、甘草，加淡竹叶3g，川石斛12g，龙骨、牡蛎各15g，仙鹤草20g。连续服用14 剂，其后以上方加减服药3 月余，诸症明显减轻。