水疗法在脑卒中患者康复训练中的应用研究进展

赵梦遐,孔令磷,罗菊英,刘 晓,段 丹,李 莉

(湖北科技学院护理学院，湖北 咸宁 437100)

脑卒中多发于中老年人群，是由于脑血管破裂或脑血管阻塞引起脑组织损伤的急性脑血管疾病[1]，具有高致残率、高复发率和高病死率的特点[2]。据统计，70%以上的幸存者有不同程度功能障碍，影响其独立生活能力，给社会和家庭造成严重的负担[3]。脑卒中患者肢体运动功能的康复对改善其日常生活质量、使其重返社会尤为重要。由于需克服自身重力，中风患者完成陆上康复训练有一定难度，水疗康复基于水的特性，使患者完成训练任务更容易[4]，水下训练因此被引入中风患者的康复过程。国外多项研究已将水疗应用到关节炎、脑卒中、帕金森等病康复治疗中。近年来，我国也有相关研究证实了水疗法在脑卒中患者康复治疗中的应用效果[5-6]。本文对近年来水疗法在脑卒中患者康复训练中应用的相关研究进行回顾，以期为脑卒中患者临床康复实践提供参考。

1 水疗法的定义及作用原理

水疗法是指利用水的物理特性进行康复训练的一种治疗技术。有研究报道，水的流动性，结合水的密度、浮力、静水压、阻力和热力学特征可以对人的生理和活动造成影响[7]。利用水的浮力可减少对骨和关节的影响，降低跌倒的风险。水中的静水压可促进腿部肿胀消除，也可作用于呼吸和循环系统，对人体产生有利影响。水的阻力增加了能源消耗，可适当增加康复训练的难度。适宜的水温可以缓解肌肉和关节痉挛[8]。不同的水流形式，如涡流和水中注入空气也可起到相应的治疗作用。不同的溶质也可产生不同的作用，如高浓度盐水可改善组织新陈代谢和血液循环等[9]。可利用水的这些物理特性设计不同的训练方案，从而达到康复训练的目的。

2 水疗法在脑卒中患者康复治疗中的应用方法

2.1Halliwick疗法:Halliwick疗法是指一种用来教授所有人，尤其是那些有运动功能和(或)学习能力障碍的残疾人，学会水中活动，最终能够在水中独立运动及游泳的技术体系及治疗理念[10]。现代Halliwick理念主要由两大系统组成，即“十点程序”和“水中特殊治疗”，也可称之为Halliwick基础课程和高级课程。前者主要用于教授游泳技能，后者由前者拓展而来，侧重于治疗身体结构缺陷和功能障碍[11]。作为重要的水中运动疗法理念，对水中康复影响深远。其注重姿势的稳定性和活动性的控制及运动协调性。

Halliwick方法旨在改善水中的独立性并获得更好的运动控制和平衡。如Florian等对30例脑卒中患者进行康复治疗，Halliwick治疗组每周进行3次45 min的水疗和每周2次的常规理疗，对照组接受每周5次的常规物理治疗，干预时间持续2周。水疗法时间包括进出泳池的时间，准备和练习完后处理的时间，如用毛巾擦干自己和穿浴袍换衣服。水中练习时间约为35 min，其中约5 min用于水池环境熟悉和心理适应训练，约15 min用于进行旋转控制，涉及十个阶段：精神调整、脱离接触-运动、横向旋转控制、矢状旋转控制、纵向旋转控制、组合旋转、上推、平衡、湍流滑行、简单进行基本游泳运动[11]。剩下的15 min内，主要进行不断变化的水下运动。结果表明，Halliwick疗法可对亚急性中风患者的功能活动性产生积极影响。 Jéssica等评估水疗理疗对中风患者平衡和生活质量(SS-QoL)的影响，对15例慢性中风参与者使用Halliwick原理接受了总共18次水中运动的治疗(2次/周，40 min/次)。参与者经Berg Balance量表和TUG测量的静态平衡有了显著改善[12]。

2.2Bad Ragaz Ring训练疗法：拉格斯环(Bad Ragaz训练)是一种用于水中康复和促进感觉、神经、肌肉(PNF)体系的水疗技术[10]。拉格斯环中的“环”是指一种相对独特的辅助器械——被用于支持水疗的对象在水上漂浮与活动,其提供了颈部、骨盆、手臂和腿部的额外浮力，以提供更稳定的支撑，便于患者在水中维持仰卧姿势。治疗师站立在水池中，髋关节和膝关节略屈曲，并对患者进行具体的动作练习指导。这种技法是基于本体感觉神经肌肉易化技术原理而建立的技术，在疼痛控制和肌肉放松方面疗效突出。Kim等将20例中风后患者随机分为实验组(n=10)和对照组(n=10)。实验组在水下进行肢体锻炼，对照组进行常规肢体锻炼。运动均每天进行30 min，每周5 d，共6周。实验组进行简单拉伸后，以仰卧姿势进行锻炼；受试者戴着L5和S1之间的身体环和颈圈。对照组在简单拉伸后以仰卧姿势在地面上进行训练。实验组从被动锻炼开始，发展到主动抵抗运动，有助于增强协调性，运动感觉和平衡能力。训练由D1和D2模式组成。D1模式以屈曲-内收-外旋膝关节-屈曲或延伸-内收-外旋膝关节-屈伸结束。 D2模式以屈曲-内收-外旋膝关节-屈曲或延伸-屈曲外旋-膝关节-屈伸结束。结果表明Bad Ragaz Ring训练疗法可增强中风患者的平衡能力和日常生活能力[13]。

2.3常规任务训练：很多学者亦将常规康复训练任务设计于水下进行，如Chan等对32例卒中患者进行干预，参与者被随机分为实验组(n=17)和对照组(n=15)。两组每周均接受2次治疗，共6周。水上运动包括平衡运动计划，伸展运动，加强和耐力训练的组合，水温均已标准化(34.5℃)。对照组疗法包括转移训练，平衡锻炼计划，伸展运动，加强和耐力训练，步态和台阶训练的任意组合。研究表明水上运动对慢性中风患者运动功能恢复有益[14]。

2.4双重任务训练：日常生活中经常发生需要同时执行多任务的情况，双重任务训练的特点是同时进行两个任务训练。如Kim等为研究水上双任务训练对中风患者平衡和步态的影响。将20例脑卒中患者分为实验组(n=10)和对照组(n=10)。两组均接受神经发育治疗。实验组另外每周5 d，每天30 min，连续6周在水温32～34℃，水深100 cm的水中进行双重任务训练。包括稳定运动(闭眼站立)，同时通过双手进行锻炼(与治疗师玩球)；运动锻炼(以舒适的速度行走10 m)和运动锻炼同时用双手进行作业(手持200 ml的水保持合适的速度行走10 m而不会溢出)。使用Berg平衡量表，五次静坐测试和功能触及测试来测量平衡。使用10 m步行测试，定时走步测试和功能步态评估来测量步态。结果说明水中双任务训练对中风患者的平衡和步态有积极作用[15]。

2.5水中跑步训练：中风后的常规康复改善了一般的运动功能，跑步机训练是传统方式之一，在提高步行能力和保持平衡方面非常有效。跑步机训练的治疗效果已通过平衡，平衡信心，步态速度和身体协调性的改善在多项研究中得到证明[16-17]。水上跑步机训练(ATT)采用水下跑步机，将浸入水中的好处与连续和有节奏的跑步机步态训练的优点相结合。 因浮力而产生的体重支撑作用是ATT的关键有益特征[18 ]。

Lee等让所有受试者均在水上和陆地跑步机上进行训练。在水上跑步机方案中，水温为28℃，患者被浸没在剑突下。跑步机的速度从1.5 km/h开始此后每2分钟以0.5 km/h的速度增加。在陆地跑步机方案中，速度从1.5 km/h开始，然后每1～2分钟增加0.5 km/h，直到达到最大可忍受速度。结果表明，水上跑步机锻炼可增强有氧运动能力，对亚急性和慢性中风期都有重要的临床意义[19]。姜闻宇选取20例脑卒中患者作为研究对象。随机分为水中跑台组和常规康复组各10例，水中跑台组在传统物理治疗(PT)的基础上加入水中跑台训练。常规康复组上午和下午各接受1次物理治疗课，每节30 min，共计1 h。水中跑台组上午接受一节物理治疗课，下午接受一节水中跑台训练课，每节30 min，共计1 h。每周5 d，共进行8周。在实验前和康复治疗的第2周、第6周、第8周后分别对水中跑台组和常规康复组进行评估。研究结果表明，将水中跑台训练结合常规的康复训练可有效改善脑卒中患者的下肢运动功能和步行能力，为后期康复以及提高其生活质量打下良好基础[20]。

3 水疗法对脑卒中患者康复的应用效果

3.1平衡能力：平衡障碍是中风患者的主要身体问题之一，与正常人的静态站立姿势相比，卒中患者的身体稳定性降低，难以控制自身运动，摆动增加，从而导致步态不稳，步态速度降低[21]，恢复平衡和最佳步态是中风患者康复的主要目标[22]。研究证实，水疗法对脑卒中患者平衡功能的恢复有益。如Seul等比较慢性卒中患者的陆地运动和水下运动平衡能力的变化[23]。共有60例患者接受每次40 min，每周3次，共6周的运动治疗。两组受试者在实验期间均进行常规治疗。另外，需接受不稳定的表面运动这一训练项目。水下运动小组在水池中(深度1.1 m，水温33.5℃)使用平衡板进行水下运动，而对照组则使用平衡垫。运动内容包括：①单腿屈膝：受试者将一只脚放在前部，另一只脚放在后部，一只脚放在地上，另一只脚放在平衡板上(平衡垫)，然后弯曲并拉直膝盖，同时向前推动身体。②脚趾站立：受试者站立在平衡板(平衡垫)上，双脚横向舒适地分开，并重复运动以升高和降低脚后跟。③单腿站立的姿势：受试者站在一只脚的平衡板上(平衡垫)(30 s)。④双腿的膝盖屈曲：受试者的脚舒适地站立在一侧，一只脚在水中，另一只脚在平衡板上(平衡垫)，并弯曲和拉直膝盖。⑤体重转移：受试者的脚横向舒适地分开，一只脚在水中，另一只脚在平衡板上(平衡垫)，并横向移动骨盆。结果表明，水下锻炼比陆地锻炼在改善中风患者的关节位置感和平衡方面更有效。

3.2肌力:卒中后步态障碍与肌肉无力、协调与平衡受损，感觉减退以及患肢四肢痉挛有关，下肢肌肉无力是行走能力的主要预测指标[24]，肌力的恢复有利于促进肢体功能的恢复。Zhang等将36例亚急性脑卒中患者分为水疗组和常规康复组，水疗组的练习包括5 min的热身和35 min的水上运动，含5 min的Halliwick方法和6个练习任务，共持续8周，每周5 d，常规组每天进行40 min(5 min热身和35 min的运动训练)的培训，包括针对功能障碍的5 min日常生活活动训练和其他6种锻炼方法。结果表明亚急性脑卒中患者的水上运动可增强下肢的肌肉力量并改善肌肉的收缩，不会增加痉挛[25]。

3.3步行能力:水上运动可影响中风患者的步态和肌肉活动[26]。如Park等对28例脑卒中患者随机分为水上运动组和陆上运动组，水上运动组训练基于Halliwick和躯干锻炼计划，每次30 min，每周3次，持续4周。陆上运动组每周进行3次锻炼，持续1个月，包括躯干练习等任务。结果表明，水上和陆上的躯干锻炼计划均有助于提高脑卒中患者的步态表现能力[27]。Zhu等对28例脑卒中患者进行干预，水疗组进行水上运动和水上跑步机训练，每次45 min，每周5次，持续4周。结果表明，水疗运动可以使卒中患者的步行功能和平衡能力获得较大改善[28]。Matsuda等研究使用助行器进行水上步行运动对慢性中风患者的有用性及其心理影响。干预措施为借助U型助行器水上步行运动和陆上步行运动相结合，结果表明，水上步行和陆上步行相结合后，连续步行距离呈现出延长的趋势，借助步行器进行水上步行练习可改善慢性脑卒中患者的步行能力，并对其心理产生积极影响[29]。

3.4心肺功能:脑卒中患者常伴有不同程度的心肺功能损伤，心肺功能的降低影响着脑卒中患者的日常生活能力及生活质量。在康复治疗中，跑步机通常用于中风后人们的心血管健康和步态[30]。如Kelly等研究水上运动对卒中患者心血管健康的影响，实验组进行为期8周的水上运动训练，对照组进行常规手臂和手部锻炼。结果发现水上运动计划可以改善卒中患者的心血管适应性，对卒中患者的康复有重要的临床意义[31]。Han等对20例卒中患者进行6周的干预，每周进行5次有氧运动，每节课共进行50 min的伸展运动和轻量有氧运动。这项研究表明，对于能够走路的亚急性卒中患者，使用水上跑步机进行有氧训练可显著改善心肺适应性和步行耐力[32]。

3.5情绪影响:身体活动可以对身体和心理方面产生积极影响。适度的体育锻炼可能会产生积极影响，降低焦虑和抑郁水平。Felipe等对36例研究对象进行水上运动计划干预，水上运动每周2次，每次持续45～60 min，用焦虑量表和贝克抑郁量表进行评估，结果显示，水上运动有助于改善缺血性中风患者的抑郁和焦虑程度[33]。

3.6其他方面:水疗还可对脑卒中患者其他方面的症状起到改善作用。如何星飞等运用水疗法对老年脑卒中患者腕关节疼痛进行治疗，结果表明水疗对脑卒中偏瘫患者腕关节疼痛改善方面有积极作用[34]。方杰等采用水疗法和运动疗法相结合的方法治疗脑卒中后肩手综合征，结果表明上肢漩涡浴结合运动疗法对促进脑卒中后肩手综合征的康复有积极作用[35]。

4 小结

国内外多项研究证实，水疗对促进脑卒中患者肌力、平衡、步行功能等多方面的康复具有积极作用，水中运动治疗在脑卒中患者康复训练中的应用较为合理[36]。但从本文纳入的文献来看，研究对象的数量有限，仍需多中心大样本的研究支持相关结论，从水疗的运动治疗方法上来看，处方差异较大，有待细化，建立系统化、规范化、精准化的卒中患者水中运动治疗技术。