王素梅教授从脾肾不足论治小儿自闭症经验

唐艳鹏，王晓聪，张莎莎，杨宗贤，黄家伟，郝宏文

(1. 北京中医药大学，北京 100029；2. 北京中医药大学东方医院，北京 100078)

自闭症又称为孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)，是一组以社会和语言交流障碍、狭隘兴趣与刻板行为为主要特征的广泛性发育障碍性疾病。近年来，ASD发病率呈上升趋势，是导致儿童精神残疾的首要原因之一。目前该病的病因机制尚未明确，且ASD的核心症状尚无有效药物可以治疗，未进行干预的ASD患儿预后不良，成年后常无法独立生活，不具备学习和工作能力，给家庭和社会带来沉重负担[1]。西医治疗主要以抗精神病药为主，如氟哌啶醇、利培酮、阿立哌唑等，该类药物起效快，但停药后症状易反复，且不良反应较多，给患儿的生长发育带来不少危害，难以被家长接受。王素梅教授是北京中医药大学东方医院儿科教授，国家中医药管理局重点专科学术带头人，全国第五批、北京市第四批名老中医药专家学术经验指导老师，学习继承名老中医药专家刘弼臣教授学术经验，长期致力于中医药治疗小儿神经精神疾病研究。王素梅教授在认识该病的病因病机方面有独特的见解，强调先后天之本的作用，认为脾肾不足是该病的根本病机，同时又特别提出脾肾不足易生痰浊，认为痰蒙神窍是该病发生的关键因素。从“补肾健脾，化痰开窍”立法用药，在语言、认知等方面取得了较好的临床疗效，现将王教授的经验与大家分享如下。

1 病因病机

中医学中并无“自闭症”“孤独症”等病名，但关于该病的相关症状描述中国古代典籍中却有不少记载。如《诸病源候论》言“数岁不能行侯，四五岁不能语侯”，《闫氏小儿方论》云“心气不足，五六岁不能言”，《左传·成公十八年》说“周天子有兄而无慧，不能辨菽麦，不知分象犬”等。纵观古代各家的描述，自闭症属中医“语迟”“五迟”“胎弱”“无慧”“童昏”等范畴。在病因病机上，中医古籍对该类疾病也有诸多论述，如《幼科证治准绳》言：“心声为言，若儿稍长，应语而语迟，由在胎时，母卒惊怖，内动儿脏，邪乘于心，心气不和，舌本无力，故语迟也。”将小儿语迟归因于胎儿时期受惊所致的心气不足。《活幼心书》云：“治禀赋不足，肾气虚弱，骨髓枯竭，囟大头缝不合，骨瘦语迟，行步多艰，齿生缓者。”认为先天禀赋不足是小儿生长迟缓的原因。现代医家对小儿自闭症也有不同的认识。唐为勇教授认为小儿自闭症是心、脑、肾三系一体的病变，共同导致儿童的精神活动异常及认知障碍[2]；毕可恩教授在治疗自闭症的过程中发现，胎毒、胎教及婴幼儿养护不当与该病的发病密切相关[3]；汪受传教授认为本病病位在脑，与心、肝、脾、肾关系密切，先天胎禀不足、后天失于调养、心肝功能失调均会导致儿童精神发育异常，出现相应的临床表现[4]；王俊宏教授认为，本病病位主要在脑，与五脏均有联系，病机要素多为“痰”“瘀”“虚”“郁”，且又错综参杂，多合而为病，其中尤重脾的作用[5]。由上可知，每个医家对该病见解各异，目前大多数学者认为先天不足、肾气亏虚、心神失养、肝失条达是自闭症的主要病机。

2 王素梅教授对小儿自闭症的中医认识

2.1脾肾不足是根本病机 小儿自闭症多表现为智力低下，语言迟钝，与他人交流困难，且喜欢独处，有明显的社交困难，部分患儿有行为异常等，王教授认为上述症状从根本上讲是脾肾不足的表现。《医宗必读》云“先天之本在肾”，肾藏精，主生长发育，若小儿先天禀赋不足，肾精亏虚，不能充养全身，致生长发育不良，可见语言迟钝、智力低下，或有身材矮小、动作发育落后等；且肾主骨生髓，肾精的盛衰影响着脑髓的充盈。《灵枢·海论》曰“脑为髓之海”，《素问·五藏生成》也说“诸髓者，皆属于脑”，若小儿先天肾精不足，导致肾精亏虚不能化髓充脑，神明用之不足，元神不得滋养，而发为精神活动异常。现代病因学研究发现母亲妊娠期接受药物治疗或接触毒物是ASD的易患危险因素之一，另外父母亲高龄使下一代患该病的风险要明显增高，进一步说明先天因素在小儿自闭症发病中起很大作用[6]。脾为后天之本，小儿脾常不足，加之饮食不知自节，稍有不慎，则脾胃中伤，久之脾胃虚弱，脾失健运，运化无力，升清无能，水谷精微不能上达于心，心神失养而出现精神、意识、思维活动异常。脾肾作为先后天之本在生理上相互促进，在病理上相互影响，正如章虚谷《医门棒喝》云：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”脾肾之间，相互资助，相互促进，从而使脑窍充养，神机灵活，若脾肾先天禀赋不足，后天气血衰少，髓海不充，神明失养，都可致神明为病，出现精神、行为异常等上述症状[7]。“脾肾相关”理论来源于内经，邓铁涛教授将其继续发展，提出该理论是“五脏相关”学说的一个子系统，对临床的指导意义重大，尤其是在神经、内分泌、免疫系统方面，在“肾通于脑”“脾与脑相关”等理论的指导下，肠脑轴的作用可以用中医学的“脾肾相关”理论进行解释，目前人们逐渐认识到“微生物-肠-脑轴”与孤独谱系障碍的发病密切相关，为中医脾肾理论在自闭症方面的论述提供更多的科学内涵[8-9]。王教授也非常认同这一理论，认为在认识该病中应从先后天之本上追溯，即脾肾不足是该病的根本病机。

2.2痰蒙神窍是关键因素 王教授在“脾肾不足”的基础上，特别强调其产生的病理产物——痰浊在整个发病过程中的重要性，进一步提出“痰蒙神窍”是小儿自闭症的关键因素。自闭症患儿神志痴呆，言语不清，甚至喃喃自语，行为刻板等均为神志异常的表现，“百病皆为痰作祟”“怪病多痰”，几乎所有神志病证均有痰浊因素[10]。《仁斋小儿方论》云:“小儿受病多生于热，热则生痰，痰者，诸病之根也。”强调了痰在小儿病因学上的重要性。王教授认为“痰”主要与脾、肾二脏相关，脾肾不足可产生痰浊等病理产物，导致痰浊壅盛，蒙蔽神窍，成为自闭症发病的关键[11]。脾主运化，脾气虚弱则失其健运，水湿不化，致水液内停，痰饮由生，痰蒙神窍，脑窍不开，可见智力低下、语言迟钝、行为异常等。肾藏元阴元阳，肾阳亏虚，则蒸化无权，聚液为痰，肾阴亏耗，则虚火内炽，灼伤津液，炼液为痰。由此可知，脾肾二脏中任一功能失调均可导致痰浊的产生，而且脾运化水液亦有赖于肾中精气的蒸腾气化，正如《素问·水热穴论》所云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也……”肾阳不足，则温煦功能下降，不能暖脾，导致水湿、痰饮的停聚。脾肾共主水液代谢，脾肾两虚则水液代谢异常，水湿内生，日久成痰，蒙蔽神窍，出现小儿发育迟缓，精神、行为异常的表现。由此可见，“痰”是整个疾病过程中极易出现的病理产物，王教授特别强调“痰”在小儿自闭症发病当中的重要作用。

3 辨证施治

王教授认为小儿自闭症为本虚标实之证，以脾肾不足为其本，痰蒙神窍为其标，造成一系列智力、语言发育落后，交流障碍，行为异常等表现。王教授治疗小儿多动症强调脾肾为根本。经曰：“治病必求于本。本之为言根也，源也。世未有无源之流，无根之本。澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂，自然之经也。故善为医者，必责根本。”《医宗必读·脾为后天之本论》亦云：“故善为医者，必责其本，而本有先天后天之辨。先天之本在肾，后天之本在脾。”强调治病重视先、后天之本的思想。也有学者从脾肾论治的角度证明了其疗效确切。李爱武等[12]阐述吕英教授在诊治自闭症患儿时，注重固护先天肾气、后天胃气，先后天两本同时兼顾，以期打开患儿蒙蔽之窍；周义山等[5]提出王俊宏教授在治疗小儿自闭症时突出从脾论治，认为该类患儿主要是先天之精不充，后天之本失养，养后天可资先天，肾精充足，髓海得养，机灵记性则发，强调了先后天互相资生的关系。另外，从“痰”论治自闭症也有相关记载。自闭症的一些表现与“呆病”相同，清代陈世铎从痰治疗呆病的学说和经验，在后世产生了深远影响，他更是提出“健脾化痰开窍法”治疗呆病，先补其虚而化其痰开其窍[13]。汪受传教授提出从心脾两虚论治孤独症，认为心神欠明与痰蒙心窍有关，临证常加用豁痰开窍之药[4]。王素梅教授在总结前人理论的基础上，结合自己多年经验，对该病有独特的见解，认为小儿脾肾不足、痰蒙神窍是导致上述症状的主要原因，故治疗该病多以补肾健脾、化痰开窍为基本治则，自拟“附桂益智汤”加减。方药主要组成为：制附子、肉桂、熟地黄、陈皮、茯苓、合欢花等，方中制附子、肉桂温肾暖脾，肾为清阳之根，肾阳温则清阳宣发，诸窍自利。附子一药始载于《本经》, 药性刚燥、辛温大热、走而不守，能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，张元素谓其“温暖脾胃，除脾湿肾寒，补下焦之阳虚”。肉桂能补火助阳，《本草求真》言其有“直透肝肾血分，大补命门相火，益阳治阴”之奇效。附子与肉桂伍用，相得益彰，峻补肾阳。熟地黄益精填髓，培补先天不足，《药品化义》曰其“滋补真阴，封填骨髓，为圣药也”，肾精充盛则脑髓得生，心神得养。陈皮、茯苓健脾化痰，脾为生痰之源，痰盛易蒙神窍，故多用健脾之药使“脾健则痰无以生”。王教授认为自闭症患儿在脾肾不足的基础上，多有“痰蒙神窍，脑窍不开”，故善用石菖蒲、远志二药以开窍化痰，醒神益智，两药合用，“一以辛散而开其痰湿之痹著，一以苦降而定其逆之上痰，则气顺而痰雍自开，气血不复上苑，庶乎风波大定，神智清明，此菖蒲、远志之大功也”[14]。石菖蒲味辛、苦而温，芳香而散，具有补肝益心、开心孔、利九窍、明耳目、发音声的作用，与远志合用能强智益肾、聪耳明目，是治疗自闭症的要药。诸药合用，共奏补肾健脾、化痰开窍之功。

4 随症加减用药

《素问·标本病传论篇》云：“知标本者，万举万当；不知标本，是谓妄行。”王教授在治疗小儿多动症中注重标本同治的原则，治本重在补肾健脾，治标除化痰开窍之外，同时根据伴随症状的不同，四诊合参，随症加减。烦躁易怒、坐卧不安、睡眠不宁，舌红苔黄、脉弦者考虑与肝相关。肝主疏泄，具有调畅气机和调节情志的作用。肝失疏利，浮阳上越，则坐卧不安、睡眠不宁；肝气郁结，气郁化火，则有烦躁易怒等表现。王教授在方药中善加柴胡、黄芩以和解枢机，使肝气条畅，加龙骨、牡蛎以摄纳浮阳、重镇安神。动辄汗出、神疲乏力、平素易感，舌淡苔白、脉细者考虑与肺脾气虚有关。小儿“肺常不足、脾常不足”，肺气虚则卫外失护，卫气不固，易感外邪，动辄汗出；脾气虚则清阳不升，可见神疲乏力等。故自闭症兼有肺脾气虚者，王教授喜加黄芪、党参以补肺益脾，加浮小麦、防风以固表敛汗。

5 验案举隅

患儿，男，7岁3个月，初诊：2018年9月18日。主诉：交流困难、动作刻板3年余；现病史：患儿3岁多时出现言语不清、重复，不能说完整的话，不能与人眼神交流，语言交流极困难，动作刻板，小动作频繁，经常不自主摇头，当地医院诊为“自闭症”，一直以感统训练治疗为主，未服用药物，平素易感、出汗较多，纳可，入睡困难，睡眠不安，时有便溏，小便正常。查体：面色少华，简单问答对话，用时较长，心肺(-)，舌红苔白，脉细。西医诊断：自闭症；中医诊断：无慧(脾肾两虚，痰蒙神窍，兼肝阳上亢)。治则：补肾健脾，化痰开窍，平肝潜阳。方药：附桂益智汤加减。处方：制附子6 g，陈皮10 g，肉桂10 g，熟地黄10 g，益智仁20 g，合欢花10 g，石菖蒲10 g，天麻10 g，竹茹10 g，醋龟甲10 g，煅牡蛎15 g，制巴戟天10 g，珍珠母30 g，麦冬10 g，菟丝子10 g，茯苓10 g，浮小麦15 g，麻黄根10 g，砂仁6 g。30剂，水煎服，每日1剂。二诊：2018年10月18日，患儿反应较之前灵敏，简单问话时对答较前明显加快，出汗稍减少，睡眠有改善，摇头动作减少，大便干，上方有效，守方稍作加减：制附子6 g，陈皮10 g，肉桂10 g，熟地黄10 g，益智仁20 g，合欢花10 g，石菖蒲10 g，天麻10 g，竹茹10 g，醋龟甲10 g，煅牡蛎15 g，制巴戟天10 g，珍珠母30 g，麦冬10 g，菟丝子10 g，茯苓10 g，浮小麦15 g，砂仁6 g，远志10 g，百合10g，火麻仁6g。30剂，水煎服，每日1剂。加减继续服用半年后能与人眼神交流，可以说长句子，语言交流改善，小动作减少，摇头动作基本消失，效果明显。

[按] 本例患儿表现为“交流困难”“刻板动作”，为典型自闭症表现，属中医“语迟”“无慧”等范畴。该患儿自幼发病，与先天禀赋不足，肾精亏虚，脑神失养密切相关，根据患儿面色少华、时有便溏、平素易感等辨证属脾虚，脾虚生痰，蒙蔽神窍，心神失养，可见交流困难，动作刻板等，土虚木亢，肝阳上浮可见风动之象，如动作频繁，入睡困难，睡眠不安。辨证属脾肾两虚，痰蒙神窍，兼有肝阳上亢，以补肾健脾，化痰开窍，平肝潜阳为治则，方药以附桂益智汤加减，方中附子、肉桂、巴戟天温肾暖脾，熟地黄、菟丝子益精填髓，石菖蒲开窍益智，陈皮、茯苓健脾化痰，竹茹清化热痰，合欢花解郁安神，天麻、龟甲、牡蛎、珍珠母平肝潜阳，重镇安神，汗多用浮小麦、麻黄根，麦冬滋阴清热，砂仁行中焦之气，亦防诸药滋腻碍胃。诸药合用，共奏温肾健脾、化痰开窍、平肝潜阳之功，故取得较好的治疗效果。

6 总 结

现代医学对小儿自闭症的病因机制尚未明确，临床仍缺乏治疗其核心症状的药物，且各药物疗效存在争议，其长期有效性和安全性还需更多临床研究予以论证。中医古籍对该病症状的描述早有记载，中医药治疗本病具有独特的优势，历代医家辨证论证本病均取得良好疗效。王素梅教授认为脾肾不足是小儿自闭症的根本病机，痰蒙神窍是关键因素，治疗从先后天之本出发，以补肾健脾，开窍化痰为治则，自拟“附桂益智汤”，随症加减，疗效肯定。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。