球囊扩张术联合表面肌电生物反馈治疗环咽肌失弛缓的研究进展

王忠林 综述，黄明勇 审校

(锦州医科大学湖北医药学院附属随州医院研究生培养基地疼痛康复科，湖北 随州 441300)

1 环咽肌失弛缓的病理生理

环咽肌位于咽与食管交界处，维持张力性收缩状态，接受交感神经和迷走神经支配[1-8]。环咽肌与下咽缩肌、甲状咽肌共同构成上食管括约肌，是咽与食管之间的屏障。环咽肌功能障碍的主要原因包括环咽肌收缩、舒张及协调功能紊乱，神经调节障碍，咽腔压力不足等[9-10]。环咽肌失弛缓指的是环咽肌张力异常升高或不能适时舒张，从而导致吞咽过程中的完全不开放、部分不开放、开放—松弛不协调等[11]，环咽肌失弛缓是常见的环咽肌疾病，鼻咽部的肿瘤、颅脑占位性病变、颅脑感染性病变、颅脑损伤、脑血管意外等均可造成环咽肌失弛缓[12]。环咽肌功能障碍多因神经源性病变造成。其中，脑血管源性病因占4.25%[13]。延髓吞咽中枢主要调控环咽肌功能，所以环咽肌失弛缓的受损部位最常见于脑干。造成环咽肌的功能障碍的可能因素包括：环咽肌开放不完全，舌喉部无法完成整个前移和上提动作；舌骨喉部上抬动作不彻底；咽部推送力量欠佳，不足以推挤食团前行[11]24-26。

2 环咽肌失弛缓的不良影响

环咽肌失弛缓会造成严重的吞咽功能障碍[14]。吞咽功能障碍患者会在整个吞咽过程中发生反复性的呛咳，造成吸入性肺炎的风险升高，同时，反复的呛咳会让患者出现吞咽恐惧，表现为不敢吞咽，这一后果直接导致营养物质摄取不足、水分摄入不足，在长期不干预的情况下，患者可以发生一系列不良后果[15-16]。所以，环咽肌失弛缓患者未能得到及时有效治疗时，食团虽然可以随着咽的蠕动进入环咽肌部位，但是环咽肌在此时仍然维持收缩状态，就造成了食物残留在食管上口，当其进入喉前庭或气管，便会引起误咽的发生[17]，长此以往，患者便可发生吸入性肺炎，营养缺乏，水、电解质紊乱等，影响患者的生活质量和康复进程[8]392-397。

3 球囊扩张术治疗环咽肌失弛缓

正常情况下，环咽肌持续收缩可缩窄咽部，以此预防腹压增高时食物反流到咽部的发生，同时防止吸气时空气被吸入胃内[18-23]。在正常吞咽、呕吐或嗳气时，环咽肌会呈现舒张状态，但是该肌的肌纤维在此刻仍存在被动弹性收缩力。在吞咽过程中，在食团刺激、舌骨上肌群牵引二者的协同作用下，脑干吞咽中枢接收到有效外周刺激信号，然后调控环咽肌使其松弛[24]。在通向环咽肌运动神经元的信息通路上，存在一个特殊的皮质—延髓路径，当病理改变影响该路径时，环咽肌便会松弛受限。在脑梗死患者中，特别是脑干梗死患者，环咽肌失弛缓发生率可高达80%以上。现阶段，神经源性疾病引起的环咽肌失弛缓的有效治疗已成为吞咽功能障碍治疗方面的重点。神经源性环咽肌失弛缓首选局部分级多次球囊导管渐进均匀性扩张术治疗，该操作简便可行、安全可靠、微创、患者可有较好依从性。该方法作用机制有二：一是环咽肌部位直接被注水球囊机械扩张，使环咽肌张力和弹力趋向正常化；二是医患双方主动互动配合完成的重复性吞咽功能训练可反馈到中枢神经系统，继而激活神经传导通路，环咽肌功能得以完善[25]。具体来阐述，患者接受球囊扩张术时，环咽肌被机械反复扩张、牵拉致使肌张力降低，从而提升吞咽的顺应性，重复性的扩张训练会在外周形成反馈信号，直接传导至中枢，作用于各个运动神经核团，最终调控吞咽肌群。患者接受长时间治疗后，模式化的运动和反射性的活动便可向正常状态靠拢，最终形成延髓—皮质信号通路，大脑皮质对于脑干吞咽中枢恢复正常调控[26-27]。张百祥[17]8-10等研究表明：球囊扩张治疗可以明显改善神经源性疾病引起的环咽肌失弛缓患者的吞咽功能障碍，特别是降低误咽的发生率，而且该项技术具有常规康复治疗无法代替的针对性作用。李眺[25]10-12,15等研究显示：球囊扩张术治疗在目前仍然是治疗各种原因造成的环咽肌失弛缓的有效治疗方法之一，能尽快让患者恢复经口进食，但是部分患者行球囊扩张术后，仍存在一段较长时间需要依靠改善食物性状或调整体位等来协助进食[28-32]。蔺玉娟[33]等研究表明：球囊扩张术联合有效的球囊扩张术前、术中、术后护理能够更快地促进吞咽相关肌肉的运动功能恢复，吞咽反射通路被重新构建，吞咽反射延迟时间缩短，能够有效恢复神经源性环咽肌失弛缓导致的吞咽困难。钱小蕾[34]等研究提示：在环咽肌失弛缓患者的康复过程中，采取球囊扩张术的患者环咽肌功能改善效果远高于常规吞咽康复治疗的患者。

4 表面肌电生物反馈治疗环咽肌失弛缓

环咽肌失弛缓患者表面肌电生物反馈疗法是将电极片贴于患者吞咽动作相应的表面皮肤，通过采集行为训练时吞咽相关肌肉的肌电活动信号，然后以视觉或听觉信号具体、形象呈现，有助于患者熟练领会康复训练技巧要领。这些正确有效的重复性训练可以对中枢神经系统产生良性刺激[35]。国内外多项研究成果证实：表面肌电生物反馈疗法能够提高咽部肌肉收缩时的表面肌电反馈信号峰值，咽部收缩速率也可得到提高，再者，该技术还可以明显延长咽部肌肉收缩持续时间，同时，环咽肌舒张持续时间也会增长[36]。罗子芮[35]278-282,287等研究提示：球囊扩张术在治疗环咽肌失弛缓患者开放食管上括约肌的临床疗效优于表面肌电生物反馈疗法，但是两种疗法在患者总体的吞咽功能恢复方面并无显著差异，经过规范化治疗后的患者经口进食成功率相似。张维周[37]等研究表明：表面肌电生物反馈治疗、吞咽训练可降低胃管使用率，同时降低留置胃管相关并发症，明显改善吞咽功能障碍，表面肌电生物反馈疗法还能够使留置胃管患者提前拔除鼻饲管。刘龙[38]的研究证明：表面肌电生物反馈、吞咽训练二者联合运用到吞咽功能障碍患者的治疗方面，可以极大改善患者食管上括约肌的开放情况，恢复吞咽功能。

5 球囊扩张术联合表面肌电生物反馈治疗环咽肌失弛缓

目前，临床多采用吞咽摄食训练、针灸、神经-肌肉电刺激治疗、球囊扩张术、表面肌电生物反馈疗法、环咽肌肉毒素注射术、环咽肌切开术等方法治疗环咽肌失弛缓，其中环咽肌功能障碍最为有效的治疗手段是由中山大学附属第三医院窦祖林主任率先开展的导尿管球囊扩张术，相关专题研究成果报道其治疗有效率高达76.2%，该技术是以环咽肌下缘为起点自下向上通过增减球囊注水量改变大小逐渐进行分级扩张。随着临床治疗方案的进步，球囊扩张技术细分为被动球囊扩张术、主动球囊扩张术两种，被动球囊扩张术的适应人群更多的是鼻咽癌继发环咽肌功能障碍患者，作用机制以机械牵拉的生物力学为主[2]51-54；主动球囊扩张术的作用机制与中枢调控功能、皮层可塑性和生物力学等相关，注水球囊刺激食管黏膜外周压力感受器可以建立起部分神经联系，从而激发吞咽相关的中枢[39]，改善吞咽功能，主动球囊扩张术的适应人群多为脑血管疾病继发环咽肌功能障碍患者[40]。

吞咽过程涉及几十块肌肉，是一种复杂的神经-肌肉活动，然而直接观察上述肌肉活动并不容易。表面肌电生物反馈治疗通过接收吞咽过程相关肌肉电信号，并以视觉及听觉信号呈现，不仅可以直接观察吞咽过程中相关肌肉的活动，而且可以指导康复训练[2]51-54。杨玺[41]等研究证实：使用高分辨压力测量评估表面肌电生物反馈对脑干损伤继发吞咽功能障碍患者咽部及食管上括约肌的即时活动效应，发现食管上括约肌舒张时间延长明显，舌骨上移时间也有改善。

球囊扩张术联合表面肌电生物反馈疗法治疗环咽肌失弛缓症，在保证临床有效率的基础上，肌电反馈信号可以直观提示患者单次吞咽训练动作是否到位，帮助言语治疗师精准纠正和规范吞咽动作，达到最大程度训练靶向肌群的治疗目标；同时，肌电生物反馈信号可以进行反复对比，直观反映患者多次吞咽康复治疗的临床疗效，在客观评估康复方案有效性的同时增加训练趣味性和治疗参与感，一定程度激发患者依从性，改善负性心理抵触，以期患者康复训练满疗程而获得最佳康复效果。现阶段，国内罗君[2]等研究证明：神经病变造成的环咽肌失弛缓患者采用主动球囊扩张术联合表面肌电生物反馈技术治疗的过程中，患者在训练过程中能够体会主动吞咽的过程，康复训练积极性提高，结果统计学分析显示此种联合治疗方案有效性优于单一治疗方案。

6 小结与展望

环咽肌失弛缓导致的吞咽功能障碍现阶段国内外治疗手段多样，球囊扩张术是一种有效率较高的治疗方式，但过程会出现疼痛等不适感，造成患者心理抵触，表面肌电生物反馈疗法可以让患者直观体会主动吞咽的过程，无论配合球囊扩张术行吞咽训练或者日常吞咽训练均可提高患者参与度，提升依从性，顺利达到患者及其家属、治疗师的预期目标。球囊扩张技术和表面肌电生物反馈技术两种技术不需要行有创伤的外科手术治疗手段，可以避免术中、术后创口出血和相关手术治疗后遗症等医源性损伤，减少疼痛，具有操作简单易行、安全有效、损伤小、患者依从性好等优点，同时，在一定程度上减少医疗成本、或在一定程度上缓解医患关系，一定程度缓解就医需求庞大和医疗资源的矛盾。但是球囊扩张术联合表面肌电生物反馈治疗应用于环咽肌失弛缓的临床研究较少，样本量不足，证据单一。

综上所述，球囊扩张术联合表面肌电生物反馈疗法是一种可以应用于环咽肌失弛缓所致吞咽功能障碍的治疗方法，同时可以兼顾多个医疗目的、降低医疗成本、降低患者痛苦、缓解医患矛盾，值得进一步实践和探索。