贵州省某三级甲等医院鼻咽癌患者医疗费用的影响因素分析

廖贵曲 张湘燕

鼻咽癌是一种起源于鼻咽部黏膜上皮的恶性肿瘤，在中国、新加坡等东方国家，其发病率为20/10万[1]。根据世界卫生组织的粗略统计，中国的鼻咽癌病例约占世界鼻咽癌病例的80%，严重影响了我国居民的生命健康安全[2]。国家癌症中心的最新数据表明，鼻咽癌的发病率和病死率与之前的研究接近，没有明显的变化[3]。有研究[4]表明，新技术、更有效、毒性更小的化疗方案和靶向治疗为鼻咽癌的治疗提供了新的机遇，同时也带来了新的挑战，尤其是医疗费用负担的挑战。近年来，我国医疗费用呈现持续增长的趋势，肿瘤防治费用占国内生产总值(GDP)的比重也在逐渐增加。我国2020年的肿瘤治疗费用将达到14 018亿元，占GDP的1.7%，造成的间接损失更是难以预计[5]。探究鼻咽癌患者医疗费用的影响因素，能够为控制我国鼻咽癌医疗费用的增长提供实践依据，为减轻社会与家庭的疾病经济负担提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 数据来源

数据来源于贵州省某三级甲等医院2012～2018年的所有出院鼻咽癌患者的病案首页。收集主要诊断为鼻咽癌患者的基本信息和医疗费用资料，包括患者住院号、性别、年龄、入院途径、入院日期、出院日期、入院情况、治疗效果、住院天数、是否手术、是否输血、疾病诊断及其代码、出院后是否再入院、临床路径完成情况、医疗付费方式、医疗总费用及医疗费用构成明细等。医疗付费方式中，城镇职工医疗保险简称为职工医保，城镇居民医疗保险简称为居民医保，农村新型合作医疗简称新农合。利用SQL Server 7.0对收集到的数据进行清洗和检验，剔除信息不全且无从查找，住院费用＜100元和住院天数＜1天或＞90天的资料，研究共纳入643例有效病例。

1.2 费用调整

为消除物价因素的干扰，使不同时间出院患者的医疗费用均衡可比，参照贵州省居民消费价格指数(consumer price index, CPI)，以2018年为基期对其他各年度的患者医疗费用进行调整。见表1。

1.3 分析方法

将医疗费用、住院天数和药品费用作为内生变量，正态性检验结果显示，其原始数据均呈偏态分布，经对数转换后近似正态分布，因此令Y1=lg （医疗费用），Y2=lg（住院天数），Y3=lg（药品费用）。初步筛选性别、年龄、入院途径、出院时间、是否手术、治疗效果、临床路径完成情况、出院后是否再入院、医疗付费方式等为外生变量，其中无序多分类变量以哑变量形式纳入。见表2。

表2 医疗费用主要影响因素及其赋值

2 结果

2.1 鼻咽癌住院患者基本情况

纳入研究的643例鼻咽癌患者中，男性患者472例，占比为73.41%，男女比例为2.76 : 1。患者最小的3岁，最大的85岁，平均年龄为（48.96±12.48）岁，其中41～50岁年龄组患者最多，占比为35.3%，其次是51～60岁年龄组，占比为25.35%。通过门诊住院的患者有469例，占比为72.94%；治疗结果好转的患者452例，占比为70.3%；实施手术的患者84例，占比为13.06%；完成临床路径的患者124例，占比为19.28%，有516例患者未进入临床路径，占比为80.25%；出院后再次入院的患者有242例，占比为37.64%。住院患者中，医疗付费方式为新农合患者最多，有185例，占比为28.77%，其次是职工医保的患者，有160例，占比为24.88%，有143例自费患者，占比为22.24%。

2.2 鼻咽癌患者住院天数与住院费用的描述性分析

鼻咽癌患者的例均住院天数为22.44天（中位数为16.0天），例均医疗费用为34 290.08元（中位数为20 749.19元）。研究从性别、年龄、入院途径、出院时间、治疗结果、是否手术、临床路径完成情况、医疗付费方式等方面对鼻咽癌患者的住院天数与医疗费用进行描述性统计。见表3。

表3 鼻咽癌患者住院天数与医疗费用情况

2.3 鼻咽癌患者住院医疗费用的内部构成情况

鼻咽癌患者医疗费用的内部构成中，不同项目费用的占比不同。其中药品类费用占比最高，为40.03%，其次为诊断类费用和综合医疗服务类费用，占比分别为22.06%和19.67%。2012～2015年药品类费用占比呈现持续上升趋势，2015年之后开始呈现下降趋势。综合医疗服务类费用占比较为稳定，诊断类和治疗类费用占比均呈现下降后上升的趋势。见表4。

表4 2012～2018年鼻咽癌患者住院医疗费用的内部构成情况（百分比，%）

2.4 鼻咽癌患者医疗费用影响因素的通径分析

2.4.1 回归分析与通径模型的拟合

以Y1=lg（医疗费用）为因变量，Y2=lg（住院天数），Y3=lg（药品费用）和其他外生变量为自变量进行多元线性逐步回归分析，方差分析结果显示，F=341.564，R2=0.889，P＜0.001，说明回归方程（1）拟合程度好。以Y2=lg（住院天数）和Y3=lg（药品费用）作为因变量，其他外生变量为自变量，进行多元线性逐步回归分析，方差分析结果显示，F=66.775，R2=0.592，P＜0.001，说明回归方程（2）拟合较好；F=77.937，R2=0.629，P＜0.001，说明回归方程（3）拟合亦较好。通径分析模型由以下3个方程组成：

通径系数的显著性检验结果显示均具有统计学意义(P＜0.05)。由式（1）可知，鼻咽癌患者医疗费用的直接影响因素有住院天数、药品费用、入院途径、治疗效果、临床路径完成情况、医疗付费方式，其中住院天数的影响最大，其次是药品费用和入院途径。由式（2）可知，入院途径、未入临床路径和出院时间通过住院天数间接影响鼻咽癌患者的医疗费用，由式（3）可知，治疗效果、是否手术、出院后是否再入院和未入临床路径通过药品费用间接影响鼻咽癌患者的医疗费用。

2.4.2 鼻咽癌患者医疗费用影响因素通径分析

直接效应中，影响鼻咽癌患者医疗费用的因素从大到小依次是：住院天数（0.657）、药品费（0.351）、入院途径（-0.125）、治疗效果（0.064）、未入临床路径（0.057）、新农合（-0.043）、居民医保（-0.037）、退出临床路径（0.033）。间接效应中影响鼻咽癌患者医疗费用的因素大小依次是：药品费用（0.505）、住院天数（0.245）、入院途径（-0.072）、出院时间（0.060）、治疗效果（-0.052）、未入临床路径（0.035）、是否手术（-0.028）、出院后是否再入院（0.026）。总效应中，影响鼻咽癌患者医疗费用的主要因素从大到小依次是：住院天数（0.902）、药品费用（0.856）、入院途径（-0.197）、未入临床路径（0.092）、出院时间（0.060）、新农合（-0.043）、居民医保（-0.037）。见表6。根据各变量的效应系数绘制鼻咽癌患者医疗费用的通径图。见图1。

表5 鼻咽癌患者医疗费用影响因素的多元逐步回归分析

表6 鼻咽癌患者医疗费用影响因素的通径系数

图1 鼻咽癌患者医疗费用影响因素的通径分析

3 讨论

通径分析在相关分析的基础上定量分析各因素之间的相对重要程度，通过路径图将变量间因果关系清晰地表示出来。通径分析不仅能分析已纳入模型的变量之间的关系，同时还能揭示未纳入模型的因素影响大小。因此，本文采用通径分析对鼻咽癌患者医疗费用的影响因素进行分解，研究其医疗费用的影响因素，为控制医疗费用增长，减轻患者经济负担提供实践指导。研究发现,鼻咽癌患者医疗费用的主要影响因素为住院天数和药品费用，通径模型的剩余通径系数为0.333，提示还存在其他因素影响鼻咽癌患者的医疗费用，有待进一步研究。

3.1 住院天数和药品费对医疗费用的影响

研究结果显示，住院天数和药品费用不仅是医疗费用的主要直接影响因素，也是其他变量通过其间接影响医疗费用的主要因素。住院天数的总效应排第1位，与医疗费用呈正相关，与既往研究[6-7]结果一致。药品费用对医疗费用的总效应排第2位，医疗费用随药品费用的增加而上涨。药品费用是鼻咽癌患者医疗费用的主要构成部分，药占比为40.03%，与有关研究[8]结果一致。缩短住院天数、降低药品费用成为控制医疗费用上涨的关键因素。对此，应严格落实分级诊疗制度，同时注意减少术前等待时间、康复期患者及时转诊到下一级医疗机构，提高医院工作效率与管理水平，缩短住院天数；严格把控用药指征，强化药物使用监管，医疗保险扩大抗癌药物的医保报销覆盖率。通过不同层面的协同配合，有效缩短住院天数、降低药品费用，有效控制医疗费用的增长。

3.2 入院途径与临床路径完成情况对医疗费用的影响

通径分析结果显示，入院途径对医疗费用不仅存在直接影响，同时通过住院天数间接影响住院费用，具体表现为直接通过门诊入院的患者医疗费用较高，与韩雪等[9]研究结果一致。临床路径完成情况不仅对医疗费用产生直接影响，而且通过住院天数和药品费用间接影响住院费用。相对于完成临床路径，退出和未入临床路径均会增加医疗费用。纳入研究的病例中，完成临床路径的患者占比仅为19.28%。可能与鼻咽癌的临床路径不够细化，技术融合等问题有关[10]。对此，要明确转诊标准、流程、原则以及保障措施，实行双向转诊，促进分级诊疗；进一步探究未入和退出临床路径的原因，不断完善、细化临床路径[11]。有研究[12]表明，PDCA循环法有助于提高临床路径的入径率和完成率，通过提高鼻咽癌患者临床路径的入径率和完成率，在提高医疗效率的同时控制医疗费用的增长[13]。

3.3 其他因素对医疗费用的影响

研究结果显示，医疗付费方式对鼻咽癌患者的医疗费用有影响，这与既往研究[14-15]结果一致，可能与其家庭收入和报销比例有关。出院时间通过住院天数间接影响医疗费用，住院天数随出院年份的变动有所增加，与有关研究[16]结果相似，可能与治疗手段的增多和健康意识的增强有关。是否手术通过药品费间接影响医疗费用，与宋霖婧等[17]研究有差异[17]。可能是因为鼻咽癌的病理特征与解剖结构决定了其主要的治疗手段[18]。治疗效果直接影响医疗费用，同时通过药品费用间接影响医疗费用。表现为治疗效果越好，患者所需医疗费用越高，与有关研究结果一致[19]。出院后是否再次入院通过药品费用间接影响医疗费用，再次入院说明患者病情较为严重，需要多次入院治疗，因此所需医疗费用就越高[20]。对此，要积极推进医保支付方式改革，通过医保报销的杠杆作用促进双向转诊、分级诊疗。同时结合流行病学统计分析结果，提倡健康行为和生活方式[21]，减少鼻咽癌的发生，减轻鼻咽癌患者的经济负担。

4 小结

鼻咽癌患者住院医疗费用的影响因素较多，作用途径较为复杂，因此，控制其医疗费用的增长需要多层面、全方位的协同配合。控制医疗费用的快速增长，减轻鼻咽癌患者的经济负担，其关键在于缩短住院天数，合理使用药物，降低药品费用，促进分级诊疗和医疗支付方式改革，实施并不断完善临床路径。同时还应加强医疗行为的监管，提高医疗质量与医院管理水平。