医疗保险制度对流动人口落户意愿的影响研究

蒋美华 佟影

随着我国经济建设与城镇化建设的快速发展，流动人口开始大量流入城市[1]。2018年，我国共有2.41亿流动人口，占总人口的17%[2]。流动人口在城市落户是各界长期以来讨论的一个核心问题[3]。医疗保险制度作为一项重要因素影响着流动人口的落户[4]。医疗保险的参保与户籍属性挂钩，导致流动人口享受不到与当地居民平等的医疗保险等权益，这已经深刻地对流动人口的落户意愿产生影响[5]。老家农村医疗保险显著阻碍了流动人口的进城落户意愿，打工地城镇医疗保险显著促进了流动人口的进城落户意愿，老家农村医疗保险的阻碍程度高于打工地城镇医疗保险的吸纳程度[6]，职工医疗保险对流动人口市民化意愿具有极其重要的现实意义[7]。为提高城镇化水平与深化户籍制度改革，国务院于2014年发布了户籍制度改革的意见，意见指出，到2020年，实现1亿左右农业转移人口和其他常住人口在城镇落户[8]。在国家发布新型城镇化规划，提出流动人口市民化重要任务的当今，本文通过探究医疗保险制度对流动人口落户意愿的影响，从优化管理医疗保险模式的角度出发，为优化流动人口的医疗保险制度提供参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本文数据主要来源于2017年全国流动人口卫生计生动态监测调查的相关数据。纳入标准：在随机原则的基础上，对全国31个省、自治区和直辖市中流动人口较为集中的地区抽取15岁以上的流动人口，且这些流动人口所具备的条件是需要在流入地居住1个月以上，非本区（县、市）户口。排除标准 ：将数据中15岁以上、18岁以下的未成年流动人口数据进行剔除。样本量共涉及16.8万流动人口，保证了调查结果对全国以及各省、市都具有代表性。

1.2 研究方法

为探究医疗保险制度对流动人口落户意愿的影响，本文采用了描述统计方法与Logistic回归分析法。首先对流动人口的参保情况及其落户意愿进行描述性分析，其次采用Binary logistic regression方法建立多因素分析模型，展开对因变量与自变量的分析。

1.3 指标选取

本文的因变量为流动人口的落户意愿，将问卷中“如果符合本地落户条件，是否愿意把户口迁入本地”的调查数据作为衡量流动人口落户意愿的指标。本文的自变量为流动人口是否参加各种医疗保险。问卷中的医疗保险包括新型农村合作医疗保险、城乡居民医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、公费医疗5种类型。此外，通过查阅文献了解流动人口的个体特征、经济水平情况、流动情况、居留意愿等，这些因素均会对流动人口的落户意愿产生影响。其中个体特征当中的年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、户口性质对流动人口落户意愿均会有显著影响[9]。经济因素当中的月收入、支出共同影响流动人口的落户意愿，其中城镇生活成本高、存在失业风险制约落户意愿等便是很好的体现[10]。流动人口的流动时长、流动范围共同影响着流动人口的落户意愿，其中省内跨市流动人口落户意愿最高，市内跨县流动人口落户意愿最低[11]。最后，流动人口实现完全市民化会经历“在本地居留”和“落户本地”的两阶段决策，愿意居留是愿意落户的前提[12]。因此，本文将流动人口的性别、年龄、户口性质、受教育程度、婚姻状况、本次流动的范围、流动的次数、住房支出、收入状况、居留意愿作为控制变量纳入模型。具体赋值方法见表1。

表1 变量的描述性统计

2 结果

2.1 流动人口参加医疗保险的基本情况

结果发现，我国流动人口医疗保险参与度较高，高达91.94%，有些人甚至重复参保。就不同种类医疗保险的参与度而言，流动人口参加的比例具有差异性。其中，参加新型农村合作医疗保险的人数最多(63.26%)，参加公费医疗的人数最少(2.15%)。参加城镇职工基本医疗保险的人数相对较多(21.66%)，仅次于参加新型农村合作医疗保险的人数。参加城乡居民医疗保险的人数(4.71%)与参加镇居民基本医疗保险的人数(6.96%)相对较少，略高于参加公费医疗的人数。具体情况见表2。

表2 流动人口医疗保险参与情况

2.2 流动人口的落户意愿分析

2.2.1 流动人口落户意愿的现状调查

结果发现，调查的流动人口中只有39.10%明确表示愿意在流入地落户，60.90%的流动人口表示不愿意或者没想好是否在流入地落户。而居留意愿作为加快推进市民化进程两步走中的第一步，其与落户意愿相比较为乐观。有82.77%的流动人口打算在流入地定居，即绝大部分流动人口居留意愿较为强烈。总体上看，虽然流动人口有较强的居留意愿，但落户意愿并不强烈，与居留意愿相比差距较大。具体情况见表3。

表3 流动人口落户意愿与城市居留意愿

2.2.2 流动人口落户意愿的相关分析

根据表4可知，本文所选取的自变量与控制变量均与落户意愿具有相关性。其中，流动人口的落户意愿存在一定的性别差异，性别对流动人口的落户意愿有负向影响(P＜0.01)，与男性相比，女性愿意落户的比例更高。在年龄方面，以所调查流动人口平均年龄为界进行划分，年龄对流动人口的落户意愿有负向影响(P＜0.01)，年龄小的流动人口落户意愿反而较高。在户口性质方面，户口性质对流动人口的落户意愿有负向影响(P＜0.01)，户口为非农业户口性质的流动人口更愿意落户。在受教育程度方面，除了未上过学的流动人口之外，受教育程度对流动人口的落户意愿有正向影响(P＜0.01)，流动人口中受教育程度高的流动人口愿意落户的比例更高。在婚姻状况方面，婚姻状况对流动人口的落户意愿有正向影响(P＜0.01)，非婚流动人口中愿意落户的比例略低于已婚流动人口的比例。在流动情况方面，流动范围与流动次数均对流动人口的落户意愿有负向影响(P＜0.01)，流动范围越大、流动次数越少的流动人口落户意愿越强。此外，从落户意愿与住房支出、收入状况的关系可以看出，以流动人口家庭住房支出与月收入均值为界进行划分，流动人口的家庭住房支出与月收入均对流动人口的落户意愿有正向影响(P＜0.01)，伴随着家庭月住房支出与家庭月收入的增多，落户意愿不断增强。在居留意愿方面，居留意愿对落户意愿有正向影响(P＜0.01)，愿意在城市居留的流动人口的落户意愿相对较强。在医疗保险方面，参加医疗保险对落户意愿总体具有负向影响(P＜0.01)，参加医疗保险的流动人口与未参加医疗保险的流动人口相比更少比例的人愿意落户。医疗保险究竟对流动人口的落户意愿产生怎样的影响？参加不同种类的医疗保险相对应的落户意愿是怎样的？如何调整医疗保险相关政策来提高流动人口的落户意愿？这是本文着重探究的内容。具体情况见表4。

表4 流动人口落户意愿相关分析

2.3 医疗保险制度对流动人口落户意愿的影响

表5结果说明：在落户意愿影响因素的回归分析中，调整后的R2=0.0960，说明该回归方程的X解释了Y变量的9.60%，模型对应P值为0.000，意味着显著性检验P值＜0.01，表示回归方程整体解释变量达到了显著性水平。由于本文主要研究医疗保险对流动人口落户意愿的影响，所以着重分析不同的医疗保险制度分别对流动人口落户意愿产生的影响。结果发现，是否参加新型农村合作医疗保险对落户意愿具有显著性影响(P＜0.01)，所对应的回归系数为-0.285，即说明了是否参加新型农村合作医疗保险与落户意愿呈负相关关系。由于新型农村合作医疗保险异地结算相对复杂、缴费水平相对较低等原因，会对流动人口的落户意愿产生一定的消极影响。是否参加城乡居民医疗保险对落户意愿具有显著性影响(P＜0.01)，所对应的回归系数为-0.223，即说明了是否参加城乡居民医疗保险与落户意愿呈负相关关系。参加城乡居民医疗保险会对流动人口的落户意愿产生消极影响。是否参加城镇居民基本医疗保险对流动人口的落户意愿无显著性影响(P＜0.01)。是否参加城镇职工基本医疗保险对落户意愿具有显著性影响(P＜0.01)，所对应的回归系数为0.155，即说明了是否参加城镇职工基本医疗保险与落户意愿呈正相关关系。参加城镇职工基本医疗保险对流动人口的落户意愿产生了积极影响。是否参加公费医疗对落户意愿具有显著性影响(P＜0.01)，所对应的回归系数为-0.228，说明是否参加公费医疗与落户意愿呈负相关关系，即参加公费医疗会对流动人口的落户意愿产生消极影响。具体情况见表5。

表5 流动人口落户意愿的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 参加不同的医疗保险类型对流动人口落户意愿产生不同的影响

本研究通过探究医疗保险制度对流动人口落户意愿产生的影响发现，认为参加医疗保险对流动人口的落户意愿有显著性影响。其中，参加城镇职工基本医疗保险对流动人口的落户意愿产生了积极的影响，其对流动人口的落户意愿具有门槛的效果，能够显著提高流动人口的落户意愿[13]。其次，参加新型农村合作医疗保险、城乡居民医疗保险、公费医疗均对流动人口的落户意愿产生消极影响，特别是新型农村合作医疗保险对流动人口起到了拉回的作用。此外，参加城镇居民基本医疗保险对流动人口的落户意愿无显著性影响。这一研究对于国家在优化医疗保障制度方面，特别是在管理异地就医医疗保险制度方面具有重要的现实意义，继而对提高流动人口的落户意愿、促进流动人口的市民化、加强国家城镇化建设也具有重要的现实参考意义。

3.2 影响差异性的现实原因分析

首先，对于新型农村合作医疗保险来说，由于流动人口的就业特征与流动性特点以及医疗保险的参保与户籍性质挂钩等原因，流动人口的医疗保险以参加新型农村合作医疗保险为主[14]。新型农村合作医疗保险要求参保人在户籍所在地缴费参保、看病报销，异地就医报销程序相对复杂，报销比例有所降低，尤其是新型农村合作医疗仍然是通过新型农村合作医疗的医疗本进行结算，未实现由本转卡，导致电子资料的使用率不高，在异地就医即时结算需要依赖多方信息系统的联通，结算手续与其他医保相比更为复杂。这些原因导致这种与户籍挂钩的医疗保险对流动人口起到拉回的作用，阻碍了流动人口在流入地落户。此外，未实现医疗保险城乡合并的地区，其新型农村合作医疗的缴费水平较于城镇居民基本医疗保险相对较低，这也对流动人口的落户意愿起到一定的消极作用。其次，对于城乡居民医疗保险来说，虽然城乡居民医疗保险统一城市与农村居民的参保、缴费和待遇标准，居民可以自主选择参保档次[15]，但城乡居民医疗保险自2016年推行至今，并没有在全国范围内统一实施，并且仅仅实现了市级统筹[16]，虽然具有一定的政策吸引，但参保人数相对较少，且统筹层次相对较低，对流动人口的落户意愿仍然起不到积极影响，不能有效增强流动人口的落户意愿。再次，对于城镇职工基本医疗保险来说，由于参加城镇职工基本医疗保险的流动人口的工作与收入较为稳定，且缴费比例与待遇相对较高，缴纳一定的年限退休后可继续享受，因此，一旦参加了城镇职工医疗保险，就会倾向在当地继续工作与居住，从而大大提高其落户意愿[17]。最后，对于公费医疗来说，公费医疗主要是保障国家工作人员而实行且提供免费医疗及预防服务的一项制度，其对象主要是国家工作人员。公费医疗制度已逐步向城镇职工基本医疗保险并入，现如今，参加公费医疗的流动人口，其社会地位、财富水平相对较高，且已享有公费医疗，户籍制度的附加值对他们的吸引力便有所下降，从而降低了他们的落户意愿。

3.3 优化医疗保险管理模式

本研究结果提示，为了提高流动人口的落户意愿，实现国家户籍制度改革的目标，促进流动人口市民化，有序推动城镇化，可从医疗保险制度方面采取以下措施。

3.3.1 加强城乡医疗保险统一管理及推进城乡居民医疗保险制度的一体化

城乡居民医疗保险自2016年在我国推行至今，仍处于部分地区统一实施，并未实现全国范围内统一实施，这严重阻碍了流动人口的落户意愿。建议推进城乡居民医疗保险制度的全面统一，在全国范围内均统一城乡居民医疗保险，使户籍为农业户口的流动人口能够享受到与城市居民同等的医疗保险服务，增强流动人口城市的归属感，从而提高流动人口的落户意愿。

3.3.2 实行合理的医疗保险缴费档次

由于流动人口身份的复杂性，对于医疗保险的缴费档次与享受待遇水平的需求是不同的。因此，应科学合理地制定多档次的医疗保险缴费制度。面对医疗保险不同的缴费档次，流动人口可以拥有更多、更适合自身的选择，这便可更好地从医疗保险的角度促进流动人口的城市融入，从而对流动人口的落户意愿起到促进作用。

3.3.3 提高流动人口参加城镇职工基本医疗保险的参保率

提高对流动人口落户意愿有门槛效应的城镇职工基本医疗保险的参保率，这对于流动人口的落户意愿能够起到积极的推动作用。提高流动人口参保率可以从加强对用人单位参加城镇职工基本医疗保险的监管入手。用人单位是否遵循医疗保险政策相关规定对于流动人口城镇职工基本医疗保险的参保率影响较为显著[18]。因此，政府要加大对用人单位参加城镇职工基本医疗保险的监督力度，对企业行为进行监管约束，并且对于小微企业政府可以提供部分税收与融资优惠，以缓解企业的资金压力，让更多的流动人口纳入到城镇职工基本医疗保险的范畴，提高流动人口城镇职工基本医疗保险的参保率，从而提高流动人口的落户意愿。

3.3.4 完善流动人口医疗保险异地就医管理服务

医疗保险在异地就医过程中产生的一系列问题阻碍了流动人口落户意愿的提高。医疗保险在异地就医管理服务过程中有待完善，如患者对异地就医政策的知晓度仍有待提升，医保政策的差异性制约医院异地就医管理服务，异地就医服务的管理成本大、难度高等[19]。完善流动人口医疗保险异地就医管理服务，进一步加强异地就医政策的宣传工作，健全沟通机制，简化相应的异地就医备案手续，完善异地就医信息系统，提升医保异地就医结算效率等，通过上述措施的实施，解决好流动人口在异地就医过程中的一系列问题，以利于提高流动人口的落户意愿。