重复经颅磁刺激治疗重度抑郁症的效果及对负性自动思维和执行功能的影响

祁 娜，王炳臣，徐天朝

0 引 言

重度抑郁症(major depressive disorder，MDD)是常见的精神疾病之一，伴有认知功能损害[1]。临床上大约仅有60%～70%的患者对抗抑郁药有效，非药物治疗近年来受到广泛关注[2]。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一种颇具前景的抗抑郁手段，特别是对非精神病性MDD患者。自动思维作为一种内在性、独特性的思维模式，对MDD患者的情绪、认知功能和社会功能产生了深远影响[3]。有研究发现，负性思维越严重，抑郁程度和执行功能损害越严重，抗抑郁治疗效果越差[3]。本研究分析了rTMS联合草酸艾司西酞普兰对MDD患者负性自动思维和执行功能的影响，旨在为rTMS的临床应用提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2018年1月至2019年6月北部战区总医院精神心理科收治的70例MDD患者的临床资料，其中男24例，女46例；年龄18～56岁，平均(34.62±5.01)岁。纳入标准：①符合美国精神障碍诊断与统计手册(第五版)中MDD的诊断标准[4]；②年龄≥18岁；③首次发病未用药或复发已停药1个月以上。排除标准：①精神分裂症、双相情感障碍和物质滥用障碍等；②妊娠或哺乳期妇女；③合并癫痫或脑外伤；④不能配合完成相关量表测评。根据治疗方式的不同，将患者分为rTMS组和对照组，每组各35例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 治疗方法2组均采用草酸艾司西酞普兰(商品名：来士普，西安杨森制药有限公司生产，国药准字J20150119)进行治疗，治疗剂量为10～20 mg/d。rTMS组在药物基础上联合rTMS进行治疗。使用武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司生产的CCY-I型经颅磁刺激仪，刺激部位为左背外侧前额叶皮层(left dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC)，刺激频率为10 Hz，刺激强度为100%运动阈值，每次治疗40个序列，连续刺激5 s，序列间隔20 s，每日刺激总脉冲数为2000个，每周5次，共治疗4周(20次)。对照组进行伪刺激治疗，治疗频率和次数同rTMS组，治疗时只有振动声音，但是无磁场效应。2组均治疗6周。

表1 入组重度抑郁症患者一般资料比较

1.3 观察指标治疗前后对所有患者进行临床评估。①用汉密尔顿抑郁量表-24项(hamilton depression scale 24 items，HAMD-24)评估抑郁的严重程度[5]，采用0～4分5级评分法，总分越高抑郁程度越重。②用自动思维问卷(the automatic thoughts questionnaire，ATQ)评价患者负性自动思维出现的频率[6]，采用1～5分5级评分法，分数越高出现频率越高。③用数字广度测验(digit span test，DST)和威斯康星卡片分类测验(wisconsin card sorting test，WCST)评估患者执行功能[7]，DST包括正序评分和逆序评分，分数越高执行功能越好；WCST评价指标包括正确应答数、错误应答数、持续错误数和完成分类数。④不良反应。

2 结 果

2.1 HAMD-24评分比较治疗后rTMS组HAMD-24评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 入组重度抑郁症患者HAMD-24评分比较分)

2.2 ATQ评分比较治疗后rTMS组ATQ评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 入组重度抑郁症患者ATQ评分比较分)

2.3 DST和WCST评分比较治疗后rTMS组DST正序评分、逆序评分和总评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。与对照组比较，rTMS组治疗后WCST正确应答数和完成分类数较高，而错误应答数和持续错误数较低，差异有统计学意义(P<0.01)，见表5。

2.4 不良反应比较治疗期间rTMS组发生嗜睡2例、失眠1例、恶心3例；对照组嗜睡2例、失眠2例、恶心1例、头痛1例。2组不良反应发生率的比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

rTMS是一种无创、安全、操作简单的神经电生理技术，可以通过影响调节情绪的神经回路和降低下丘脑-垂体-肾上腺素轴敏感性，达到治疗MDD的目的[8]。高频rTMS刺激DLPFC是目前临床上治疗难治或非难治性MDD最常用的方案，本研究采用10 Hz rTMS刺激DLPFC，取得了较好的效果，治疗后HAMD-24评分显著下降，与既往报道一致[9]。

表4 入组重度抑郁症患者DST评分比较分)

表5 入组重度抑郁症患者WCST评分比较分)

不良认知模式可能是导致MDD发生发展的重要因素[10]。负性认知，特别是负性自动思维，不但与抑郁的发生有关，而且还会影响患者躯体功能、心理功能、社会功能和抗抑郁药治疗效果[3,11]。越来越多的研究开始将负性自动思维纳入到MDD的研究范畴。本研究所用草酸艾司西酞普兰是临床上常用的五羟色胺再摄取抑制类抗抑郁药，对认知功能有一定改善作用，但是仍不尽人意[12]。既往研究发现，rTMS可以改善患者的记忆力、注意力和执行力等认知功能[13]，但是对负性自动思维是否有影响，既往报道较少。本研究发现，草酸艾司西酞普兰联合rTMS治疗6周后，患者ATQ评分明显下降，并且低于单药治疗组，说明rTMS有助于改善MDD患者的负性自动思维。与本研究类似的是，张国富等[14]也发现氟西汀联合rTMS也可以显著改善MDD患者的负性自动思维。rTMS改善MDD患者负性认知的机制可能为重塑大脑皮质局部或整体整体神经网络功能；促进神经细胞代谢，改善脑血流循环；影响五羟色胺、乙酰胆碱和神经肽类物质的表达[13]。

负性自动思维会影响MDD患者的执行功能，饶冬萍等[15]发现，MDD患者ATQ评分与WCST分类数程负相关，与持续错误数呈正相关，说明负性思维越重，执行功能越差。大多数MDD患者的执行功能受到严重损害，并且会进一步影响社会功能，需要引起重视[16]。本研究采用DST和WCST评估了MDD患者的执行功能，结果显示，治疗后rTMS组DST正序评分、逆序评分和总评分明显高于对照组。与对照组比较，rTMS组治疗后WCST正确应答数和完成分类数较高，而错误应答数和持续错误数较低。说明rTMS可以明显改善MDD患者的执行功能。

本研究的局限性为：①未对患者进行长期随访，rTMS的远期效果需要进一步分析；②在分析负性自动思维和执行功能时，本研究未设置健康对照组，但是既往大量研究证实MDD患者的认知功能受到严重损害；③认知功能涉及到注意力、记忆力、执行力和信息处理速度等多个方面，本研究仅分析了执行功能，未来还需要进一步明确rTMS对认知功能其它维度的影响。

综上所述，与草酸艾司西酞普兰单药治疗相比，联合rTMS可以提高抗抑郁治疗效果，并有利于改善负性自动思维和执行功能。