地震导致挤压伤/挤压综合征的临床诊治进展

刘洪霞,唐 娜,兰 林,唐 荔

1.四川大学华西医院呼吸与危重症医学科，成都 610041；2.四川大学华西护理学院，成都 610041；3.四川大学华西医院急诊科，成都 610041

地震为地壳在极短时间内释放大量能量导致破坏性极强的自然灾害。强烈的地震常易导致建筑物倒塌，引发人员伤亡。挤压伤(CI)是身体的四肢或其他部位受到压迫，造成受累部位的肌肉肿胀及软组织损伤。地震是导致挤压伤的重要因素，因地震后条件所限，多数患者常因救治不及时而死亡[1]。CI常导致组织细胞发生缺血性坏死，产生的有害物质进入血液，引发全身性病理生理反应，导致多器官功能障碍甚至死亡[2]。在CI导致的器官衰竭中以急性肾功能衰竭最为常见，而伴随急性肾功能衰竭出现的一组症候群，临床称为挤压综合征(CS)[3]。地震发生后，可能短时间内有较多的CI/CS患者，且多数患者因受压面积较广、受压时间长，因此病情严重且进展迅速。在这种情况下，拥有丰富CI/CS临床诊治经验的医护人员才能给予患者快速识别救治[4]。本文对地震导致CI/CS的临床诊治情况进行综述，以期为其临床救治提供参考。

1 地震CI/CS的发生发展

地震发生后，埋在废墟中的人员肢体长时间受到建筑物的挤压，致使软组织发生严重损伤。被埋伤员获救后，建筑材料的压力解除，局部血供开始重建，因毛细血管通透性上升，软组织出现缺血性水肿，骨筋膜室压力增加，进而导致软组织血液循环障碍，损伤软组织变性、坏死，最终导致CS发生[5]。若CS患者无法获得及时有效治疗，CS继续发展可导致低血容性休克、肾功能衰竭，部分患者甚至因此而死亡[6]。

2 地震CI/CS的病理生理特征

发生地震后，患者肢体或躯干受倒塌房屋或其他重物较长时间挤压，其肌肉组织易发生直接损伤或解除压迫后缺血再灌注损伤。长时间挤压可损伤微血管，肌细胞容积调节水平降低或丧失，引发肌细胞发生程度不同水肿，进而导致肌组织压力增加，肌细胞灌注水平进一步降低，加重肌细胞损伤并导致其不可逆坏死[7]。低灌注可导致肌细胞、肌组织严重低氧，致使其代谢失衡，钠钾泵功能丧失，细胞膜失去完整性，肌细胞破裂，肌酸激酶、肌红蛋白、乳酸、磷、钾以及炎症因子释放入血。代谢失衡可导致代谢性酸中毒、电解质紊乱及低血容量休克，加重机体损伤[8]。肌红蛋白释放入血后，在肾小球滤过作用下大量贮存于肾小管中，并最终形成管型，致使肾小管阻塞，损伤肾小管上皮[9]。肌肉缺血、水肿、渗出、坏死以及筋膜压力增大可增加毛细血管内压力，加重局部渗出，导致低血容性休克，损伤肾脏等器官功能，致使肾功能衰竭[10]。此外，酸性物质生成及血容量降低可增加尿液酸性，诱导肌红蛋白发生凝胶状改变，加重肾小管阻塞，致使尿液减少或无尿，引发急性肾功能衰竭，导致CS发生[11]。患者从地震中获救后，肢体受压解除，肢体血供恢复，损伤组织中会淤积大量体液，降低有效循环血量，导致低血容量性休克。肢体血供恢复后，肢体会发生缺血再灌注损伤，致使细胞内Ca2+超载，肌红蛋白、炎症因子、K+等入血，加重肾脏损伤[12]。肢体肿胀可导致血液、淋巴回流障碍，导致受伤肢体组织缺血、渗出、水肿，加重受伤肢体缺血性损伤，致使恶性循环发生[13]。

3 地震CI/CS的临床诊断

3.1CI的临床诊断 CI主要依据下述临床症状及体征进行诊断[14]：地震压伤史，伤肢肿胀，累及部位远端皮肤苍白、水肿、淤血、发绀、低温，皮肤渐进式肿胀，受累肌肉组织压痛明显，受累肌肉肌力降低、牵拉疼痛。在诊断过程中，还要重点检查患者肌肉坏死情况。肌肉坏死的特征主要有[15]：皮肤表面未见异常但皮肤覆盖的肌肉坏死；坏死面积大，相较于浅层肌肉坏死、深层肌肉坏死更为严重；在同一块肌肉中，正常肌肉和坏死肌肉互相交织，肌肉广泛坏死但界限不明确[16]。对于开放性CI，多数患者可得到明确诊断。由于闭合性CI部分患者早期皮肤表面、肢体感觉均无异常，但随着时间的延长，症状逐渐显现并加重，故对于被埋获救人员，要密切关注其肢体感觉改变，尽早给予诊治，避免延误[17]。

3.2CS的临床诊断

3.2.1依据临床特征诊断：临床特征是快速诊断CS的主要依据[18]，主要包括地震压伤史，大块肌肉组织受压1h以上，皮肤冰凉，肢体远端湿冷、苍白、毛细血管无充盈，受伤范围疼痛感轻微或丧失，脉搏快或弱，无尿或持续少尿，开始出现休克或已休克[19]。

3.2.2依据横纹肌溶解相关指标诊断：因CS的发生病理生理因素为横纹肌溶解，故实验室检查多以横纹肌溶解相关指标对CS进行评价。研究证明，横纹肌溶解产生的肌红蛋白是导致急性肾衰竭的重要因子[20]。Zager[21]证明，CS患者尿液中普遍存在白细胞、红细胞及管型细胞。 Corwin等[22]发现，急性肾功能衰竭少尿期患者不但呈现肌红蛋白尿、血红蛋白尿，还存在低钠排泄分数<1%，血清肌酐水平从1.1mg/dL大幅升高到6.9mg/dL。单福军等[23]证明，横纹肌溶解症伴急性肾损伤患者存在明显的肌酸激酶、乳酸脱氢酶、尿素、肌酐、谷草转氨酶、谷丙转氨酶等血生化指标水平异常。Jia 等[24]发现，横纹肌溶解症患者急性肾损伤的发生率为61.4%，病死率19.8%，白细胞计数、血清磷升高、甘油三酯水平升高，凝血酶原时间延长等是导致横纹肌溶解症患者发生Ⅱ～Ⅲ期急性肾损伤的危险因素。杨倩等[25]证明，高肌红蛋白、低蛋白血症是导致横纹肌溶解症患者发生急性肾损伤的独立危险因素。随着研究的深入开展，目前，血钾、血清肌酐、血尿素氮、肌酸激酶等物质水平大幅升高已成为实验室检测CS的重要指标。

4 地震CI/CS的临床治疗

CS是导致地震CI患者死亡的重要因素，为此地震后对于CI/CS患者需立即展开治疗，以避免病情恶化导致患者死亡。受压肢体的正确处理，抑制病理生理进展，纠正电解质紊乱、控制急性肾衰竭，避免低血容量性休克发生是治疗CI/CS患者的关键[26]。

4.1现场救治 快速解除肢体压力，检验患者伤情，轻伤者给予包扎、固定处理，并尽快送至医院。重伤者快速建立静脉通道，给予血液、液体输入，快速恢复患者血容量，避免休克[27]。若患者挤压时间较长，需先扎止血带再解除压力，以避免肌肉坏死分解后产生的有害物质进入血液循环，并间隔放松止血带，以维持伤肢血供。检查患者是否发生骨筋膜室综合征，若存在则视其情况尽早给予切开减压，避免发生急性肾衰竭[28]。若患者肢体肌肉严重坏死且损伤肢体界限不清，需行截肢处理，同时注意残端感染或残端继续坏死。对于肌肉坏死严重的大面积创面不可一期闭合，需多次换药清创，彻底清理坏死肌肉，必要时行封闭式负压引流[29]。

4.2低血容量性休克的治疗

4.2.1液体复苏的时机选择：液体复苏可快速纠正低血容量，维持肾脏灌注，促进尿液排出，避免急性肾损伤发生。对横纹肌溶解症患者进行临床分析，结果发现早期给予患者液体复苏有助于恢复或改善肾脏血流灌注、碱化尿液、清除毒素，避免急性肾衰竭发生[30]。创伤性急性肾衰竭患者因受各种因素打击，致使血容量不足，影响脏器灌注，导致急性肾衰竭，早期给予液体复苏可避免肾功能损伤加重[31]。研究证明，早期给予患者液体复苏，对于改善患者预后具有重要意义[32]。Cabral等[33]分析了液体复苏对地震挤压伤者的影响，结果表明，接受早期大量液体复苏后的患者全部出院，且肾功能恢复良好。Szugye[34]对地震伤患者进行跟踪分析，发现40h内送治的8例患者中2例发生肾衰竭，40h后送治的6例患者全部发生肾衰竭，初始液体复苏不足与肾衰竭的发生高度相关，及时充分进行液体复苏是预防地震损伤后肾衰竭的关键。研究证明[35]，受伤现场即开始给予静脉输注大于12L的碱性溶液可稳定循环，促进受损肌肉中的液体回流至血液中，纠正酸中毒及高钾血症，预防肌红蛋白尿性肾衰竭，大幅降低病死率。

4.2.2复苏液剂量选择：早期液体复苏尽管可避免地震导致CI/CS患者肾损伤，但对于复苏液剂量的选择在一段时间内存在较大争议，多数研究认为12L/d剂量的复苏液更有益于患者预后[36]。由于地震发生后医护人员紧缺，难以完成对患者的实时监护，且灾难状态下复苏液供应补充可能有限，为避免大剂量液体复苏导致患者高入低出、增加风险，节约复苏液，可限制患者复苏液剂量为3～6L/d，并通过尿量监测进行液体复苏管理[37]。对于仍被埋在废墟下尚未脱困的患者，若2h内未解困，复苏液剂量要减少1/2[38]。对于地震前健康成年患者，若无其他不良反应，可将剂量增加到20L/d[39]。

4.3电解质紊乱的治疗

4.3.1电解质紊乱的治疗方法：补充液体是纠正电解质紊乱、维持机体电解质平衡、救治急性肾衰竭的重要手段。快速大量补充液体可稀释K+及毒素浓度，改善肾脏血供，促进肾排泄，改善机体电解质水平[40]。因CI/CS常易导致血钾、血磷水平升高，故静脉输入氯化钙、葡萄糖酸钙等常因结合磷酸根而削弱其对抗高钾作用，临床可给予葡萄糖、胰岛素治疗使K+进入细胞内[41]。研究发现，药物输入尽管可改善机体电解质水平，但难以彻底纠正其紊乱状态，且CI/CS患者横纹肌溶解后，肌红蛋白大量进入血液，形成管型进入肾小管，导致肾小管阻塞[42]。同时，机体损伤导致的炎症反应可产生大量炎症因子加重肾脏损伤，导致急性肾衰竭。为避免肾衰竭的发生，需尽早对患者进行血液净化治疗，以清除机体各种有害物质，维持内环境的稳定[43]。

4.3.2血液净化治疗的时机选择：对于血液净化治疗的时机选择，Karvellas等[44]总结了15篇血液净化治疗的相关研究，结果表明，对于危重肾功能衰竭患者，早期开始血液净化治疗，无论是间断还是连续，均有助于缩短患者入住ICU时间，降低病死率。但对于重症患者，因其已经发生严重系统性病变，血液净化治疗反而可成为导致患者死亡的独立危险因素，临床需慎重选择。Zarbock等[45]证明，与晚期血液净化治疗比较，早期血液净化治疗可有效促进急性肾损伤危重患者肾功能恢复，缩短ICU和住院时间，延长90d随访期内的总生存期，降低28、60、90d和1年病死率。Pasin 等[46]比较早期、晚期血液净化治疗对急性肾损伤重症患者的影响，结果发现，早期组、晚期组的病死率分别为43.3%、40.8%，差异并无统计学意义，但早期组患者住院时间显著减少。胡爱霞和何伟[47]发现，早期血液净化可有效降低肌酐、血清尿素氮、血浆内皮素及总血管密度水平，提高微血管流动指数、灌注血管比例、灌注血管密度，说明早期血液净化可改善急性肾损伤患者微循环，增强肾功能。谢谦等[48]发现，血液净化治疗后，急性肾损伤的诊断和分级1级的急性肾损伤患者微血管流动指数，管襻形态、襻周状态、血液流态等积分及总积分均低于2、3级患者，总血管密度、灌注血管密度、灌注血管比例及襻顶血管直径高于2、3级患者，说明血液净化治疗对急性肾损伤患者疗效和分级关系密切，分级越低疗效越好，微循环系统恢复越好。

总之，作为重大灾害事件，地震给多数患者带来的是严重创伤，在地震现场缺乏设备、治疗条件的情况下，医护人员要警惕并密切观察CI/CS患者症状及体征，采取多种措施进行早期救治，在避免病情恶化的同时，有利患者早期康复。