腰椎管狭窄症的治疗进展

姜乐涛，杜建伟

(1.大连医科大学研究生院，辽宁 大连 116044；2.扬州大学附属医院骨科，江苏 扬州 225000)

腰椎管狭窄症是一种常见的由一处或多处椎管、神经管或椎间孔狭窄导致的马尾神经或神经根受压的综合征，主要临床表现为腰腿疼痛、间歇性跛行等[1]。腰椎管狭窄症是中老年人的常见病之一[2],在世界范围内有着较高的发病率。研究显示,在日本普通居民中，有症状的腰椎管狭窄症发病率约为10.0%[3]；在美国普通居民中，腰椎管狭窄症的发病率约为22.5%[4]。随着我国人口老龄化的加剧，腰椎管狭窄症的发病率为3.9%～11.0%[5]。目前针对腰椎管狭窄症的治疗方式多种多样，既有药物、物理等保守治疗，又有椎管减压术、椎体融合术、非融合内固定术等手术治疗，本文对各类治疗方式进行综述，以期为临床提供更多参考。

1 腰椎管狭窄症的病理机制

腰椎管狭窄多见于椎间盘，通常由以下因素导致：①椎间盘突出。椎间盘突出可导致腰椎管狭窄，同时可加重临床症状。椎间盘随年龄的增长发生退变，髓核失去弹性的同时纤维环也出现裂隙，加以外力等作用，会导致椎间盘破裂，髓核、纤维环甚至终板向后突出压迫神经，进而产生症状。同时，髓核中某些成分刺激神经根会导致无菌性炎症，炎性介质作用于局部又会加重组织的充血和水肿，引起相应临床症状[6]。随着病程进展，病变局部发生钙化或骨化，进而导致腰椎管狭窄。②关节突关节增生。椎间盘退变导致椎间隙变窄，病变节段运动力学发生改变，进而导致骨关节病发生于相应关节突关节，形成的骨赘凸入椎管，从而引起狭窄。③黄韧带肥厚。黄韧带肥厚或骨化是引起腰椎管狭窄的重要原因，当椎管已有狭窄或者伴有椎间盘突出时更会加重临床症状[7]。黄韧带发生退变导致其纤维成分发生变化，弹性纤维的含量下降导致韧带弹性降低。当脊柱处于后伸状态时，黄韧带向后凸入椎管，压迫神经根，引起一系列临床症状。④其他病变。腰椎的侧凸畸形、先天性骨性椎管狭窄、腰椎后缘离断症等也是腰椎管狭窄症发病的重要因素。

2 腰椎管狭窄症的治疗

2.1 保守治疗

北美脊柱学会指南建议将保守治疗作为腰椎管狭窄症患者的首选治疗方式[8]。保守治疗可减轻神经根、马尾神经或病变局部组织的炎症反应和水肿，使临床症状得到一定程度缓解。目前临床上对于腰椎管狭窄症的保守治疗主要包括药物治疗、物理治疗以及侵入性硬膜外注射(epidural steroid injections,ESI)治疗等。

2.1.1 药物治疗 西药治疗常用于缓解症状：①非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)。NSAIDs是目前用于缓解疼痛的较常用的一线药物，但该类药物可引起胃肠道出血、心血管事件等潜在不良反应，且目前尚缺乏明确的证据支持该类药物在抑制神经源性疼痛方面的疗效，因此丹麦国家临床指南不推荐长期应用NSAIDs治疗腰椎管狭窄症，一般将其用于临时缓解腰痛症状[9]。②阿片类药物。Markman等[10]的研究表明，口服盐酸羟吗啡等阿片类药物的疗效与其他类镇痛药物相似，且缺乏有关不良反应的研究，因此不推荐阿片类药物用于腰椎管狭窄症的保守治疗。③肌肉松弛剂。肌肉松弛剂(如乙哌立松等)可有效减轻腰部肌肉紧张，但肌肉松弛剂可能会引起中枢神经系统及消化系统的不良反应，故对疼痛较轻的患者不推荐使用。④缓解神经源性疼痛药物。Yaksi等[11]的研究表明加巴喷丁能够有效改善临床症状，但目前尚缺乏对该类药物的长期随访研究，且该类药物具有临床效果不确定和发生不良反应的风险，因此建议该类药物仅用于入院初期的患者，不推荐用于长期治疗。⑤营养神经类药物。甲钴胺、维生素B12等可缓解马尾神经受压所引起的间歇性跛行症状。

中药治疗：中医治疗主要为祛除风寒湿外邪等。姚啸生等[12]的研究表明应用祛风除湿、活血行气、辛散通络等中草药的中药熨疗疗法对于腰椎管狭窄症有较为显著的疗效。

2.1.2 物理治疗 物理治疗主要是通过推拿、针灸等方式达到疏经活络、活血化瘀的目的，从而减轻临床症状。Assendelft等[13]的荟萃分析认为推拿疗法可缓解患者的临床症状。Kwon等[14]的研究表明针灸疗法可放松痉挛的肌肉并缓解神经和血管所受压迫，进而缓解疼痛等症状，提高患者生活质量。Slater等[15]的研究表明，对于腰椎管狭窄症患者，功能锻炼可在一定程度上缓解症状。

2.1.3 侵入性硬膜外注射治疗 ESI可将药物注射至病变部位，抑制炎症因子对局部组织的刺激，从而缓解疼痛。北美脊柱学会指南建议，对由腰椎管狭窄引起的间歇性跛行或急性神经根症状患者，如果采取药物或物理治疗效果不佳，可采取ESI治疗[8]。但Friedly等[16]的研究表明，对于采取ESI治疗的患者，单纯注射麻醉剂比单纯注射激素效果更优。John等[17]的研究也显示，对于采取ESI治疗的患者，注射麻醉剂比注射激素可获得更显著的疗效。ESI可以在短期内缓解症状，对于其长期疗效尚有争议。

2.2 手术治疗

手术是治疗腰椎管狭窄症的有效方法，且Shamji等[18]的研究表明老年患者也可采取手术治疗。Lurie等[19]的研究表明，手术治疗可使患者获得更好的效果。Manchikanti等[20]的研究发现，手术治疗较保守治疗可更好地减轻腰部和下肢疼痛。保守治疗可在一定程度上缓解临床症状，但真正引起症状的病变(如突出的椎间盘及增生的骨质)并没有去除，随着病程进展有可能导致更严重的后果。Minamide等[21]的研究指出，对于硬膜囊严重受压的患者，采取保守治疗的方式可能会导致病情进一步恶化，因此对于硬膜囊严重受压的患者应尽早考虑采取手术治疗。目前临床上主张在最小创伤的基础上充分解除神经压迫，并维持脊柱稳定性。所以手术治疗的总体原则为减压，进而充分解除椎管内压迫，同时维持脊柱三柱的稳定。手术方式主要有椎管减压术、椎体融合术、非融合内固定术三类。

2.2.1 椎管减压术 减压是治疗腰椎管狭窄症的有效方式，可分为开放减压术和微创减压术，开放减压术包括全椎板切除术、半椎板切除术、椎板间开窗术等，微创减压术主要有内窥镜下减压术等。

全椎板切除术：Atlas等[22]的一项针对148例患者为期4年的随访研究认为，对于腰椎管狭窄症但未合并腰椎滑脱的患者，全椎板切除术可获得更好的临床疗效。此术式多适用于中重度中央型腰椎管狭窄、多节段椎管狭窄以及有椎体融合指征的患者，其优点为手术切除了受累节段上下相邻腰椎的椎板以及棘突，充分暴露的术野更便于术者操作，有利于椎管减压，但对椎体骨性结构、椎旁肌肉和韧带的破坏会严重影响脊柱的稳定性，因此，行全椎板切除术治疗的患者通常需要再行椎体融合术。Shah等[23]的研究发现,对于合并腰椎滑脱的腰椎管狭窄症患者，行全椎板切除术联合椎体融合术较单纯行全椎板切除术疗效更显著。

半椎板切除术：半椎板切除术仅切除单侧病变部位，适用于单侧病变的中央型狭窄患者。半椎板切除术对后柱的破坏小，有利于维持脊柱的稳定性。

椎板间开窗术：椎板间开窗术可减少对脊柱后方骨组织、韧带组织等的破坏。主要适用于轻中度且不伴有腰椎滑脱的患者，不适用于重度中央型腰椎管狭窄、多节段椎管狭窄的患者。相比于全椎板或半椎板切除术，椎板间开窗术较好地保持了脊柱的稳定性，但其对操作者的技巧和经验有着更高的要求。

显微镜下腰椎管减压术：该术式的优势在于较为完整地保留了棘突、棘上韧带、棘间韧带、对侧椎板和关节突关节等结构，因此对于脊柱的稳定性影响较小，有利于患者术后康复。Phan等[24]的研究认为该术式具有出血量少、住院时间短等优势。同时显微镜的放大作用可以使术野更加清晰，有利于减少血管神经等的损伤。

经皮内窥镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumber discectomy,PELD)：PELD根据入路的不同可分为椎间孔入路经皮内窥镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)、椎板间入路经皮内窥镜下椎间盘切除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)。PETD经椎间孔入路，其可在摘除髓核的同时切除肥厚的黄韧带和增生的骨质，适用于中央型腰椎管狭窄症[25]；而PEID通过椎板间入路，经椎板和黄韧带到达椎间盘，由于椎间隙较宽，适合治疗因L5/S1椎间盘突出而导致的中央型腰椎管狭窄症，同时还能切除肥厚黄韧带和增生小关节，并且椎管内的大空间使PEID同样适用于切除高度迁移或钙化的椎间盘[26-27]。尽管PELD有创伤小、术后恢复快等优点，但其还存在减压不彻底、硬膜撕裂等并发症的风险[25]。因此，对于中央型腰椎管狭窄症的患者，术前应进行充分的病情评估，需根据患者的具体情况来制定相应的手术策略，同时注意术中精细操作，以取得较好的疗效。

单侧双通道内窥镜下椎管减压术：该技术是关节镜技术在脊柱外科中的应用，手术采用两个通道进行。一个通道是内镜通道，用于术野的观察，另一个通道为操作通道，可以使用常规手术器械进行操作[28]。与开放椎管减压术、椎体融合术等术式相比，该术式创伤小，安全性更好。独立操作通道的建立可为手术提供更大的操作空间，增加器械活动度以获得可靠减压。有研究表明，该技术与显微镜下椎管减压术疗效相当，但在术中出血、住院时间等方面更具有优势[29-30]。

2.2.2 椎体融合术 减压手术破坏了椎体骨性结构、椎旁肌肉和韧带，容易影响脊柱的稳定性，因此推动了椎体融合术的发展。椎体融合术通过融合器代替椎间盘，可恢复椎间隙原有的高度，维持脊柱的稳定性[31]。

后路椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)：PLIF是最原始的椎间融合技术之一，由Briggs等[32]于1944年提出，该术式通过后正中线的切口到达腰椎，撑开椎间隙进行融合，被公认为腰椎管狭窄症治疗的“金标准”。但手术中长时间牵拉椎旁肌肉、韧带以及神经根，易导致医源性损伤。

经椎间孔椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)：TLIF最早由Harms等[33]于1982年提出，该手术通过单侧进入椎间孔，进而切除部分关节突，彻底减压后置入椎间融合器，从而实现脊柱融合。相比于PLIF，TLIF不但保留了棘上韧带、棘间韧带等结构，而且减少了对硬膜囊和神经根的刺激，避免了术后可能出现的硬膜囊、椎旁肌肉组织、神经根损伤等问题[34]。Park等[35]的研究认为TLIF更易到达椎板、黄韧带处，有利于保护韧带复合体，从而维持脊柱稳定性，其缺点类似于PLIF，即易引起椎旁组织医源性损伤。

微创经椎间孔椎间融合术(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF):MIS-TLIF术式最早由Foley等[36]于2003年提出,该术式通道为多裂肌与最长肌之间的Wiltse间隙，均匀地撑开通道周围肌肉后，椎旁肌肉所受损伤较小，椎体后方大部分结构被保留，可较好地维持椎体的稳定性[37]，同时也可降低术后腰痛的发生率。罗志平等[38]对96例患者进行了MIS-TLIF与传统TLIF的疗效对比分析，结果显示二者的疗效相当，但MIS-TLIF与传统手术相比，术中操作视野较小，对操作者要求较高，不适用于重度中央型腰椎管狭窄症以及多节段椎管狭窄患者。

前路腰椎椎间融合术(anterior lumbar interbody fusion，ALIF):ALIF通常通过腹直肌切口进入，充分暴露椎体及椎间盘，从而达到彻底切除椎间盘以及上下终板的目的[35]。通过前路手术，可避免对马尾神经以及神经根的损伤，且可避免对腰椎后方骨性结构的破坏，从而可有效维持脊柱的稳定性。但该术式不适用于因椎体后方骨性结构增生而引起的椎管狭窄，且手术易导致腹腔血管及脏器的损伤，故术前要进行充分的病情评估。

斜外侧腰椎椎间融合术(oblique lumbar interbody fusion，OLIF):该术式最早由Mayer[39]于1997年提出,通过腹部侧前方进入，经过腹膜后腹主动脉与腰大肌前方的间隙到达椎体前方进行减压融合，可避免腰大肌以及腰丛神经等的损伤。Oda等[40]研究证实，与传统的后路融合相比，OLIF能减少背部肌肉的牵拉损伤，可获得更好的治疗效果。

外侧腰椎椎间融合术(lateral lumbar interbody fusion,LLIF):LLIF通过腹膜的后外侧到达椎间盘，可以避开腹主动脉与下腔静脉，但易导致腰丛神经损伤，所以手术过程中多需神经监测。

2.2.3 非融合内固定术 随着融合技术的发展，其缺点也逐渐暴露。楚野等[41]的研究发现，融合术后病变节段失去运动能力，邻近节段需相应地承受更大的应力，退变的速度明显加快。这一发现促进了非融合内固定技术的发展。目前应用较多的非融合内固定技术主要有以下几类。

棘突间撑开系统：该系统可以改善脊柱的节段运动以及应力的传导，主要包括静态棘突间撑开系统和动态棘突间撑开系统。静态棘突间撑开系统通常采用刚性材料将棘突撑开，使上下位椎体的棘突分离，主要有X-STOP系统和Wallis系统。X-STOP系统由椭圆形撑开器、两侧金属侧翼以及组织扩张器组成，患者在局部麻醉下，采取轻度屈曲的侧卧位将系统置于棘上韧带和黄韧带间，限制腰椎伸展以保持椎管内的空间,从而缓解腰部以及下肢的疼痛，主要适用于因腰椎管狭窄引起的轻中度神经源性间歇性跛行。Wallis系统于1986年由Sénégas[42]开发，该系统由一个棘突间撑开器和两条人工韧带组成，第一代撑开器材质为钛合金，后经改进，第二代撑开器材质为聚醚醚酮(polyetheretherketone，PEEK)。该系统利用棘突间撑开器来分散椎间盘和小关节上的应力，同时阻止腰椎的过度后伸，增加椎管容积，进而缓解症状[43]。Wallis系统较X-STOP系统有更广泛的适应证，但手术过程中需要切除棘间韧带，因此手术较X-STOP系统手术复杂。动态棘突间撑开系统主要是将弹性装置置入棘突间，动态维持距离，保持脊柱正常的运动以及应力传递，主要包括Coflex系统和Superion系统。Coflex系统主要由两个钛合金固定结构以及U形弹簧垫片组成，置入前弹簧处于弹性屈曲状态，置入后当腰椎处于前屈位时，弹簧持久撑开上下椎体，可以保持脊柱的正常活动。该系统适用于需行减压的腰椎管狭窄症患者。研究表明,对于因腰椎管狭窄症导致神经源性间歇性跛行的老年患者，Coflex系统有较显著的疗效[44]。Superion系统是一种经皮微创置入的棘突间撑开系统，材质为钛合金，与X-STOP系统相比体积更小，对脊柱周围结构的损伤较小，具有动态稳定性。Nunley等[45]的一项针对89例患者的为期4年的随访研究表明，Superion系统可以使腰椎管狭窄症患者得到持久的症状缓解，并且该术式可以明显缩短手术时间，有利于术后患者的康复。

椎弓根螺钉动态固定系统：椎弓根螺钉动态固定系统可以减缓椎体融合术后病变部位相邻节段的退行性病变，主要为Dynesys系统。Dynesys系统主要由椎弓根钉连接器和间隔器等组成，该系统可增加脊柱的活动性且对脊柱的轴向运动无明显影响[46]。Wu等[47]的研究证实，与传统融合术相比，Dynesys系统可以保留固定节段的运动功能，对相邻节段的影响较小。

随着内固定装置应用的逐渐增多，该类技术的缺点也逐渐暴露，如因生物力学变化而导致的棘突骨折等，St-Pierre等[48]和Sénégas等[42]的研究发现棘突撑开装置以及Dynesys系统术后固定节段的相邻节段也可能发生退行性病变。因此，对于非融合内固定技术的应用应谨慎，对于该类技术是否可以长期维持脊柱的稳定性尚需进一步研究。

3 总结与展望

综上，腰椎管狭窄症的发病率随着人口老龄化的加剧而逐渐上升，但是当前的许多治疗方式尚缺乏可靠的证据支持，手术治疗尚未达到理想效果。目前，对于初诊患者仍考虑规范的保守治疗，对于保守治疗未达到预期疗效的患者，需要考虑进一步的手术治疗。当前的减压术、融合术及内固定术都有着较好的疗效，但各种术式都有着明确的适应证，需要选择合理的术式。随着手术技术、手术器械等的进步，手术对患者的创伤越来越小，但仍存在发生各种并发症的风险。因此，对于欲行手术治疗的腰椎管狭窄症患者，完善的术前评估十分必要，需结合患者的症状、体征以及影像学资料制定个性化的治疗方案，根据患者的实际情况选择合适的手术方式，努力提高患者的生存质量。