慢性肝病相关肌少症的影像学进展

李雪娇 杨华*

慢性肝病是指肝脏受到慢性、持续性损伤导致的肝脏疾病，包括病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝、酒精性脂肪肝、肝硬化等。近年来，诸多临床及基础研究[1-2]表明慢性肝病与肌少症密切相关，且肌少症是其预后不良的独立预测因子。影像检查方法对肌少症肌肉质量的评估定量准确、标准化制定相对容易且可重复性高，是诊断肌少症的重要评价工具。本文对双能X 线吸收测定（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）、超声、CT、外周定量 CT（peripheral quantitative CT，pQCT）及 MRI 在慢性肝病肌少症中的临床应用及研究进展予以综述。

1 肌少症的定义

2010 年，欧洲老年肌少症工作组（European working group on sarcopenia in older people，EWGSOP）首次将肌少症定义为一种以进行性骨骼肌肌量和肌力广泛损失，引起肢体功能障碍、生活质量下降和死亡等不良事件风险增加的综合征[3]。2016 年，《国际疾病分类第十次修订版临床修正（M62.84）规范》的出台正式将肌少症定义为一种疾病[4]。2018 年，欧洲老年肌少症工作组 2（EWGSOP2）更新了肌少症的定义和诊断指南，将肌肉力量的减低作为肌少症诊断的主要特征[5]。2014 年肌少症亚洲工作组（Asian working group for sarcopenia,AWGS）也发布了适用于亚洲人口的区域共识指南[6]，并在2016 年[7]及 2019 年[8]进行了更新。目前一些研究[9-11]表明，肌少症与肥胖、Ⅱ型糖尿病、肌炎、骨关节炎、癌症、肝性脑病等疾病的发展及预后密切相关。近些年肌少症的发病率逐渐增高，有研究[12]表明60 岁以上健康受试者肌少症的患病率为5%～13%，而其在慢性疾病病人中的发病率更高[13-14]。

2 慢性肝病与肌少症

多项研究[15-16]表明慢性肝病可以导致肌少症的发生，且肌少症会对慢性肝病病人生存率、生活质量、肝硬化发展进程和肝移植后结果产生影响。目前认为可能与以下机制有关：①肌肉底物蛋白质合成不足，慢性肝病病人后期常常合并蛋白质摄入不足；②肌肉底物蛋白质消耗过快，一方面肝脏功能受损，肝糖原减少导致糖异生增加而消耗一部分骨骼肌中的蛋白质[17]，另一方面慢性炎症中炎性因子可抑制肌肉蛋白质的合成，上调肌肉抑制素和肌肉萎缩蛋白F-box-1 的表达，从而促进蛋白质的分解代谢[18]；③肌肉合成受到抑制，慢性肝病病人血氨浓度升高和／或睾酮、生长激素浓度降低可增高肌肉生长抑素的水平，从而抑制肌卫星细胞分化增殖及骨骼肌生长[19]。

3 慢性肝病相关肌少症的评估方法

目前，国内外对肌少症的临床诊断标准尚未完全统一，但 EWGSOP2 2018[5]与 AWGS 2019[8]的诊断指标均包括肌肉质量、肌肉强度和肌肉功能。EWGSOP2 将肌肉强度作为肌少症的首要参数[5]，而AWGS 认为肌肉强度与肌肉功能的下降是肌肉质量下降的结果，并认为肌肉质量的下降合并肌肉强度或肌肉功能的下降就可以诊断为肌少症；当肌肉质量的下降合并肌肉强度和肌肉功能的下降就可以诊断为严重肌少症[8]。肌肉质量的评估方法包括DXA、CT、pQCT、MRI、超声、生物电阻抗测量分析等，影像检查方法评估肌肉质量定量准确且标准化制定相对容易、可重复性高，是目前临床评价肌少症的重要工具[5]。

4 慢性肝病肌少症的影像学应用

4.1 DXA DXA 是指通过射线球管产生2 种能量等级的 X 线（高能：80～100 keV，低能：40～50 keV），依据身体成分对X 线吸收衰减不同来区分骨骼矿物质含量、脂肪含量和瘦体（包括骨骼肌、皮肤、结缔组织等）含量。由于瘦体组织内主要成分为骨骼肌组织，因此DXA 可以间接评估四肢、躯干及全身肌肉的含量。目前临床多应用DXA 测量四肢骨骼肌质量（appendicular skeletal muscle mass，ASM），进而得到骨骼肌质量指数（skeletal muscle mass index，SMMI），即 ASM/身高的平方（kg/m2），并以此来评估肌少症。根据AWGS 专家共识[8]，DXA 诊断肌少症的男性和女性SMMI 阈值分别为7.0 kg/m2和5.4 kg/m2。一项前瞻性列队研究[20]利用DXA 检查揭示SMMI 与非酒精性脂肪肝的关系，结果表明SMMI 越低，其个体患非酒精性脂肪肝的可能性越高。另有研究[21]对4 209 名欧洲受试者进行DXA 检查，研究SMMI 与非酒精性脂肪肝患病率的相关性，其结果与Hong 等[20]的研究结果一致。Poggiogalle等[22]对427 名受试者根据体质量指数的高中低分为3 组，用DXA 来测量躯干脂肪质量与ASM 的比值作为脂源性肥胖的指标，探讨脂肪肝指数、脂源性肥胖、胰岛素敏感性和生长激素/胰岛素样生长因子（GH/IGF-1）状态之间的关系，结果表明躯干脂肪质量/ASM 比值与脂肪肝指数呈正相关。

DXA 测量可重复性高、快速、廉价，且辐射剂量低，是目前国际上常用的影像评估肌少症的首选筛查方法[23]，但由于其为二维投影技术，且其测量到的瘦体成分包含了肌肉、结缔组织、皮肤等，因此测定肌肉质量的准确性存在一定误差[24]。

4.2 超声 对于一些长期卧床或因病活动不便的病人，床旁超声对其肌肉的测量价值显得尤为重要，超声对肌少症的评估内容主要包括肌肉横截面积、厚度、羽状角及回声强弱等[25]。目前也有少数研究[26]利用超声来评估肝硬化肌少症与住院死亡率的相关性。但是，由于超声测量的主观性强、可重复性操作差等原因，肌少症专家共识并没有把超声作为肌少症的评价方法。目前有研究者[27]对超声新技术（如全景超声）、新参数（弹性成像的刚度、肌肉移动性、肌肉微血管系统、机腹传动装置评定）等进行研究来进一步提高超声对肌少症诊断的准确性，并有小样本研究[28]表明全景超声测得的肌肉横截面积准确性与MRI 相仿。

4.3 CT CT 通过横断面扫描，根据不同组织的阈值进行数学重建算法实现精确定量分析肌肉成分及脂肪成分，同时还能评估肝脏、腹腔及皮下的脂肪含量，被认为是肌肉质量测定的金标准。Carey等[29]认为利用CT 测量骨骼肌指数[skeletal muscle index，SMI，即骨骼肌面积总和（cm2）/身高的平方（m2）]是评估肝硬化病人骨骼肌减少症的最佳影像方法，并将男性及女性的SMI 临界值分别定义为＜50 cm2/m2和＜39 cm2/m2。Golse 等[30]认为第 3 腰椎水平肌肉面积是全身肌肉质量的有效代表，且腰大肌面积（psoas muscle area，PMA）相比SMI 测量肌少症的准确性更高，并将男性PMA 1 561 mm2、女性PMA 1 461 mm2作为肝硬化病人移植术后肌少症的阈值。Ebadi 等[31]认为PMA 可能会低估晚期肝病病人死亡风险性，尤其是对于患肝硬化的男性，故不应该取代SMI。由此可见，目前对于CT 诊断肌少症的评估部位及阈值还没有统一标准，还需要更多的临床试验或循证方法来验证。

CT 对肝硬化肌少症肌肉质量的测量及肌肉内脂肪含量的检测效能都得到了肯定，也常常作为金标准来检测其他评估手段，但其辐射剂量高、费用昂贵，应用主要集中在科研领域或回顾性研究。

4.4 pQCT pQCT 是利用较小型的扫描设备在外周肢体体层成像基础上测量肢体横断面的肌肉面积、肌肉密度及肌肉内脂肪含量，较常规CT 主要优点在于辐射剂量低、扫描时间较短、费用低[32]；但pQCT 也存在一定的不足，主要体现在图像采集和分析协议缺乏同质性以及扫描范围的局限性，这些都将对测量结果造成一定的误差[33]。

4.5 MRI 近年来，MRI 在肌肉定量测量中发挥着越来越重要的作用，它不仅可以精确评估骨骼肌的形态、面积和组织结构，而且还能显示肌肉的脂肪化、水肿以及代谢改变。Praktiknjo 等[34]对116 例行经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术术后的肝硬化病人行MRI 检查，测量无脂肪肌肉面积（fat free muscle area，FFMA，即竖脊肌面积减去肌肉内脂肪面积），评估其能否作为肝硬化肌少症的标志物，研究表明MRI 测量的FFMA 为失代偿肝硬化的独立生存预测因素，可作为诊断失代偿肝硬化肌少症的标志物，并将肝硬化肌少症男性和女性FFMA 的临界值分别设定为3 197 mm2和2 895 mm2。

除了常规MRI 对肌肉质量进行测量评估外，目前多种功能MRI 也逐步应用于肌少症的质量评估。扩散加权成像（DWI）是目前临床应用比较成熟的成像方法之一，通过表观扩散系数（ADC）值可以量化反映不同的病理细胞密度、细胞外基质、核面积、膜通透性等变化。Surov 等[35]对117 例肝硬化病人行MRI、DWI 检查，所有病人均计算终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD） 评分并测量其椎旁肌（腰大肌、竖脊肌、多裂肌）的ADC 值，结果显示不同MELD 评分组间ADC 值存在差异且ADC 值与乳酸脱氢酶轻度相关，与C 反应蛋白和丙氨酸氨基转移酶具有相关性，表明椎旁肌的ADC值可作为肝硬化肌少症的影像学生物标志物。磷质子MR 波谱（31P-MRS）可以通过分析量化肌肉的多种含磷代谢物来评估肝硬化病人骨骼肌和肝脏能量代谢[36]。Jacobsen 等[37]采用31P-MRS 对肝硬化病人Child-Pugh B 级及 C 级与 Child-Pugh A 级、对照组胫前肌的三磷酸腺苷（ATP）含量进行测定，结果显示，肝硬化Child-Pugh B 级及C 级病人胫前肌的ATP 含量明显低于肝硬化Child-Pugh A 级病人及对照组。此外，扩散张量成像、T2mapping 是评估肌肉萎缩的敏感工具[38-40]，血氧水平依赖成像还可以评估骨骼肌氧合及微循环情况[41]。以上功能MRI 的应用从病理生理的角度为慢性肝病肌少症提供了更多的影像信息。

MRI 的软组织分辨力高，对组织结构和成分分辨敏感，可以作为测量骨骼肌质量的金标准，测量重复性好，适用于长期随访及疗效监测；但由于其成本高、设备及技术的要求较高、阈值标准及测量部位没有统一等原因，限制了其临床应用，目前较多的研究还局限于科研[42]。

5 治疗与干预

肌少症的治疗干预策略主要包括营养支持与增加运动。但AWGS 2019 指出，目前对于肌少症评估干预的结局指标存在不确定性，即目标是改变肌少症整体状态（从肌少症转变为非肌少症），还是改变肌少症包含的内容（肌肉质量、力量和躯体功能）。因此，建议干预效果评价指标应包括病人自我生活质量评定及健康评价[9]。

6 小结

综上所述，影像学检查是慢性肝病病人肌少症肌肉质量评估中非常重要的环节。DXA 作为目前国际公认肌少症首选筛查方法之一，具有国际共识的阈值标准，但其准确性欠佳。CT 及MRI 是无创性检测肌肉质量的金标准，但其测量部位、方法及阈值尚无统一标准[8]，因此限制了其在临床上的应用推广。pQCT 与超声检查均有一定的优点，但在肌肉质量检测的准确性上还有待加强。总之，影像学检查是慢性肝病肌少症病人肌肉质量评估较为理想的测量方法，值得进一步推广。