烧伤灶感染病原菌及其耐药性随住院时间变迁的研究进展

和平安， 陆衍舟， 杨 旭， 吕 梅， 夏 晴， 李庆蓉

（昆明医科大学第二附属医院检验科，云南 昆明 650101）

烧伤作为全球第6位伤害致死原因，每年可导致23.8万例患者死亡[1]。烧伤患者不仅给社会和家庭带来沉重的经济负担，还有45%～65%的患者在烧伤后存在心理伤害[2]。烧伤患者天然的皮肤屏障丧失，复杂的前体和抗炎信号相互作用，先天性免疫和获得性免疫失调[3]，且烧伤患者需要使用侵入性设备（导管、插管）[4]和进行手术操作，使得烧伤患者极易发生感染。KRISHNAN等[5]发现，感染已经成为烧伤患者死亡的最主要原因。有研究结果表明，烧伤患者医院感染（血流感染和肺炎等）住院时间（length of stay，LOS）明显高于预期[6]。RAJPUT等[7]发现，随着LOS的延长，烧伤患者的感染率从入院7 d的10%增加到入院50 d的95%，二者互为因果。而近年来的部分研究发现，烧伤灶感染患者的病原菌及其耐药性会随着LOS的延长而发生改变[7-8]，并从中发现了一定的变化趋势。对这些变迁的研究可以在一定程度上指导临床医生合理、有针对性地使用抗菌药物。本文就近年来国内外关于烧伤灶感染病原菌及其耐药性随着LOS的变迁进行综述。

1 烧伤患者感染类型随LOS的变迁

有学者[8]发现，烧伤患者入院后最先发生的是皮肤感染，LOS是3 d；其次是呼吸道感染，中位LOS为30 d；然后是血流感染和尿路感染，中位LOS均为41 d。烧伤患者不仅皮肤屏障丢失，且因皮肤血管被毁而无法发挥血液免疫的作用，大大增加了皮肤感染的风险[9]，烧伤后T细胞的功能进一步下降[10]，使病原体容易扩散到身体的其他部位。所以，有研究者认为皮肤感染往往发生在烧伤患者入院初期，而血流感染和呼吸道感染则表现为烧伤的并发症[11]。

2 烧伤灶病原菌随着LOS的变迁

2.1 烧伤患者革兰阳性菌随LOS的变迁

烧伤患者革兰阳性菌感染多在住院初期即被检出。VAN DUIN等[8]研究发现，链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌和其他革兰阳性菌是烧伤患者入院后最先检出的病原菌，其检出时间的中位数分别为2.0、3.0、9.0和6.5 d。1项关于烧伤儿童血流感染的研究发现，患儿革兰阳性菌检出的中位LOS为5 d，明显短于革兰阴性菌检出的中位LOS（12 d），革兰阳性菌检出率从第1周的66.6%下降到第3周以后的35.7%[12]。EROL等[13]进行的1项前瞻性研究发现，烧伤患者入院时检出率最高的是凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase-negative Staphylococcus，CNS），检出率为63.0%，金黄色葡萄球菌为19.7%；入院后第21天，CNS的检出率明显下降，铜绿假单胞菌的检出率逐渐上升。

2.2 烧伤患者革兰阴性菌随LOS的变迁

除小部分革兰阴性菌在烧伤患者住院初期占优势外，绝大部分革兰阴性菌在患者住院后期检出率明显升高。1项关于儿童血流感染的研究发现，革兰阴性菌的检出率从患儿入院第1周的6.6%上升到第3周的42.8%[12]。但另1项关于烧伤患者血流感染的研究发现，随着LOS的延长，鲍曼不动杆菌的检出率从入院第1周的25.4%下降到3周后的12.7%[14]。国内外2项关于革兰阴性菌随LOS变迁的研究发现，流感嗜血杆菌的检出率从患者入院7 d内的35%下降到入院7 d后的基本为零，而流感嗜血杆菌为社区感染最常见的病原体，其检出率于患者入院1周后下降，说明由社区感染转变为医院感染；大肠埃希菌是烧伤患者入院后第2周检出率最高的病原菌，烧伤的创面为大肠埃希菌感染创造了有利的条件，但其检出率在第3周开始下降，说明机体抵抗力的恢复使大肠埃希菌的感染率逐渐下降；在住院后期，铜绿假单胞菌则成为主要病原菌，其检出率从患者入院后第7天的8.9%上升到28 d后的57.0%[15-16]。

2.3 烧伤患者多药耐药（multi-drug resistance，MDR）病原菌随LOS的变迁

MDR病原菌在烧伤患者住院后期检出的病原菌中占优势，这些病原菌增加了患者继发性血流感染和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的风险，从而导致烧伤患者死亡[17]。有研究结果表明，急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）无论发生在烧伤患者住院早期还是晚期，都与MDR病原菌感染有关，或是作为MDR病原菌感染的先兆[18]。VAN等[17]发现，MDR病原菌感染的中位LOS为39 d，烧伤患者非MDR病原菌感染的中位LOS为14 d。比利时的1项关于烧伤患者病原菌感染的研究发现，MDR病原体从患者入院早期占感染病原体的9%，增加至后期占感染病原体的32%[19]。韩国的1项研究发现，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（carbapenemresistant Enterobacteriaceae，CRE）的检出率从≤7 d的16.7%增加到21 d以后的45%[20]。1所大型三级烧伤护理中心的研究发现，烧伤患者甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillinsensitive Staphylococcus aureus，MSSA）感染的中位LOS为3 d，而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）感染的中位LOS为11.5 d，但是因为革兰阳性菌多在住院初期即被检出，所以在这项研究中，MRSA的检出率从第1周的1.38%下降到第4周的0.69%[8]。

3 LOS对病原菌耐药性的影响

随着LOS的延长，烧伤患者感染的病原菌对抗菌药物的敏感性多表现为下降的趋势。1项军事机构为期6年的研究发现，烧伤患者住院的15～30 d，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌对主要的抗菌药物组合的敏感性均下降[21]。WANIS等[15]研究发现，当LOS超过28 d时，铜绿假单胞菌对美罗培南、哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶和环丙沙星耐药的可能性>50%；肠杆菌科细菌对头孢曲松的敏感性也显著降低。这种病原菌随LOS的延长对抗菌药物敏感性的下降与患者住院后期经历了更多的抗菌药物暴露有关。烧伤患者住院后期分离出来的病原菌，对头孢菌素类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、糖肽类抗菌药物和哌啦西林-他唑巴坦的暴露有统计学意义上的增加；住院22 d以后，碳青霉烯类抗菌药物的暴露率为84.9%，糖肽类抗菌药物的暴露率为90.2%，增长了3倍以上[20]。

4 总结

关于LOS对烧伤患者病原菌及其耐药情况的研究结果均表明，在烧伤患者入院初期的抗菌药物治疗应该覆盖革兰阳性菌；在住院后期应该兼顾革兰阴性菌[12]；对于临床稳定的烧伤患者可以适当延迟使用广谱抗菌药物[15]。但不同医疗机构烧伤科患者感染的病原菌及其耐药性随着LOS的变迁有着各自的规律，RAZPASTEUR等[22]建议不同医疗机构烧伤科应该常规分析其病区感染病原谱，这不仅包括主要的病原微生物及其耐药性随LOS的变化，还应包括这些病原菌在院内的传播趋势，从而找到最佳的抗感染方案。