外伤导致闭合性肾损伤的保守治疗护理体会

吴丽梅

（大理大学第一附属医院泌尿男科，云南大理 671000）

肾脏在人体解剖结构中位置较深且隐蔽，一般不容易受到外力损伤，但其属于实质性脏器，血流丰富、结构脆弱，在一定的外力作用下也可导致损伤。外伤致肾损伤在泌尿系统损伤中较为常见，多为闭合性肾损伤〔1〕，常伴有其他脏器不同程度的损伤。肾损伤在血压和生命体征稳定的情况下，优先选择保守治疗〔2〕。保守治疗需要患者绝对卧床休息3～4 周，其间常因患者提早、过多的下床活动或因腹压增高等因素导致迟发性出血、严重感染等并发症，一旦出现可导致严重的不良后果。因此，在护理过程中应严密观察、及时处理、细心护理、耐心指导〔3〕。现将大理大学第一附属医院2016年1月至2019年10月诊治的36 例外伤导致闭合性肾损伤患者的临床资料进行总结分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月至2019年10月在大理大学第一附属医院共诊治外伤导致闭合性肾损伤患者36 例，其中，男性28 例，女性8 例；年龄18～70 岁，平均年龄36.5 岁；左侧20 例，右侧16 例，无双侧肾同时损伤病例。损伤程度按Sargent 分类：肾挫伤29 例，肾裂伤7 例。36 例患者合并下肢骨折5例，脾脏损伤3 例，骨盆骨折5 例，后尿道损伤3例，其余均为单纯肾损伤。以上病例均通过B 超及CT 进行确诊。最终，36 例患者中，切除肾脏3 例，保肾成功33 例，所有患者经过治疗均康复出院。

1.2 临床表现 36 例患者中，肉眼可见血尿26例，镜下血尿6 例，无血尿4 例。所有患者皆有外伤和腰腹部疼痛史，部分患者出现腰部肾区皮肤青紫、皮肤肿胀，2 例患者合并休克。

1.3 护理方式 监测生命体征；开通静脉通路，给予补液对症治疗预防休克；第一时间应用抗生素和止血药物进行治疗；绝对卧床休息3～4 周，保持大小便通畅，预防继发性大出血。所有患者通过治疗以及精心的护理均康复出院，平均住院时间为28 d，出院后随访3 个月，均无血尿、感染等不适。

2 观察与护理

2.1 严密监测生命体征变化 本研究中，部分伤情较重的患者就诊时已意识模糊，近休克状态。因此，患者就诊后应立即对伤情进行评估，给予心电监护，动态监测生命体征、意识状态，监测中心静脉压，动态监测血氧饱和度、尿液颜色、皮肤黏膜等变化情况，快速识别休克状态或近休克状态。处于休克状态或近休克状态的患者至少开通2 个以上静脉通路，加快输液速度，视情况进行成分输血或输全血，补充血容量，维持电解质平衡。若血压降低，通过静脉泵注血管活性药物，维持血压稳定。早期应用抗生素预防感染，同时给予镇静、吸氧、保暖等护理，尽量避免过多搬动患者。早期抗休克是治疗的首要任务，也是降低患者病死率的关键所在，尤其是合并重要实质器官损伤、骨盆骨折等情况的患者，进行抗休克治疗至关重要〔4〕。

2.2 随时监测患者尿液颜色变化 血尿是外伤导致肾损伤的主要症状之一，大部分患者就诊时会伴有不同程度的血尿，但也有部分患者损伤后不出现血尿症状，临床上血尿的严重程度与肾损伤的程度并不成正比，不能以血尿情况来判断肾损伤的严重程度。有的患者出现严重肾损伤可能只有轻微的血尿或无血尿，所以在患者入院时详细询问排出尿液的颜色至关重要。入院后可以分别留取每次排出的尿液，观察比较一段时间内患者尿液颜色的变化情况以及是否有凝血块等情况，及时判断患者伤情变化，进行治疗策略调整。在观察尿液颜色的同时要结合患者的面色、血压、心率以及末梢循环等指标综合判断患者病情。若患者血尿严重，要考虑患者肾出血导致膀胱积血、膀胱填塞等相关症状；若膀胱内有明显血块，血块刺激引起膀胱痉挛，患者排尿困难，表现膀胱区域的明显隆起及压痛，应及时通知医生进行处理，留置尿管，进行持续膀胱冲洗，以利于膀胱血凝块的排出，防止凝成血块阻塞尿管。向患者家属强调保持尿管通畅性的重要性，对于反复发生尿管阻塞的患者，可行膀胱造瘘术，保证患者的尿液引流通畅，及时更换引流袋。

2.3 腰部肿块及疼痛的观察与护理 部分患者出现腰腹部疼痛及肿块，主要是由于创伤后肾脏出血形成血肿和尿外渗使患肾以及腹部形成肿块，刺激腹膜引起腹膜刺激征，患者腹部出现疼痛不适；若因出血形成血块导致输尿管阻塞，则引起患者肾绞痛。因此，在护理过程中，应密切观察患者腰腹部肿块的大小变化，若肿块增大且患者出现剧烈疼痛，说明病情仍在进一步加重恶化，需及时报告医生，根据病情变化采取合理的治疗方案。外伤引起的肾损伤必然会引起患者疼痛不适，在护理过程中，应密切观察患者面部表情、患者感受和睡眠等情况。对患者疼痛的部位、性质、程度和持续时间，以及腹部出现的体征进行严格观察，做好交接班工作。在对肾损伤患者的护理过程中，应避免过度牵拉和用力挤压等比较粗暴的方式，以免对患者造成二次伤害。

2.4 心理护理 本研究中，所有患者均是突发意外情况导致的肾损伤，部分患者病情危重，还有一些患者受伤时亲人未在身边，患者缺乏心理上的应急准备，表现出焦虑、恐慌等心理问题，甚至有些患者见到血色尿液表现出忧虑、恐惧情绪。在护理过程中，应多与患者进行沟通，解释出现这些症状的原因以及并发症，缓解患者因医学知识缺乏所带来的恐惧情绪，及时进行心理疏导和病情解释，能增加患者的依从性，从而减轻患者思想负担，有利于患者的身体康复。绝对卧床休息是肾损伤患者治疗方式之一，由于卧床时间长，生活不能自理，医务人员应更加关心患者，给予生活上的帮助，倾听患者心理需求及内心情绪发泄，减轻患者心理负担，更加利于疾病的康复。

2.5 饮食与通便 外伤患者急性期内暂予禁食，待排除手术适应证之后再予清淡饮食，多食用富含多种维生素、优质蛋白和纤维素的食物，保证每日身体所需的热量和营养，饮食做到少食多餐，减轻胃肠道负担，确保大便通畅。若出现便秘，嘱患者不宜过度用力，可给予开塞露、缓泻剂等对症处理，同时应确保不引起患者肠蠕动剧烈增加的情况，防止腹痛或用力排便，从而加重肾出血的风险。

2.6 管道的护理 一般情况，外伤致肾损伤患者均会留置导尿管，记录24 h 尿量，导尿管进行良好的护理，可以避免患者出现尿路感染等并发症。护士交接班时，注意24 h 尿量是否大于500 mL，每小时尿量是否大于30 mL，严密观察尿量的变化情况，防止肾功能不全。在留置尿管期间，每日行尿道及尿道口护理，用0.25%碘附棉球消毒1 次，行会阴清洗3 次，清除尿道和尿管上滋生的细菌，避免出现尿路感染。所有患者均在引流尿色清亮后拔出尿管，未出现尿路感染现象。

2.7 呼吸道、体位和活动指导的护理 长期的卧床有可能会增加患者的肺部感染、下肢血栓形成等疾病，预防并发症的出现给护理工作提出了更高的要求，长期卧床患者呼吸道分泌物不容易排出及排除不畅等原因均会诱发肺部感染，有的甚至出现肺不张。指导患者在病床上定时轻柔地翻身、适当深呼吸、有效的咳嗽运动和轻拍背等方式，可以避免肺部感染的发生。对于休克患者应采用休克体位，另外根据患者全身状况的需要进行相应的体位调整。肾损伤患者绝对卧床休息3～4 周，待血尿消失方可下床轻微地活动。卧床期间，对患者进行指导帮助，加强生活护理，让患者适应在床上进食、排尿和排便等。同时保持床单的清洁干燥，保持患者皮肤清洁，避免因长期卧床不动导致褥疮发生，使患者处于舒适的状态有益于患者的康复。

2.8 健康宣传教育及出院指导 外伤致肾损伤的治疗过程中，应向患者家属讲解卧床的重要意义，增强患者依从性。让患者了解到受伤后的肾脏本身比较脆弱，完全愈合还需要一段时间，床上休养的过程是治疗的重要手段，经过一段时间休息愈合后，患者可以下床适当地增加活动量。患者出院后尽量继续卧床休息2～4 周，适当地床上活动，3 个月内禁忌剧烈运动及重体力活动，防止继发性出血〔5〕。饮食中适当增加营养，多饮水，多食用富含纤维素的水果、蔬菜，保持大便通畅。避免感冒，避免剧烈咳嗽和增加腹压等情况。指导患者学会自己观察尿量、尿液颜色和其他身体不适，如有不适应及时来院进行复诊，预防继发性出血。

3 讨论

本研究中，闭合性肾损伤的患者在生命体征平稳、无活动性出血及严重的尿外渗的情况下，皆可选择保守治疗。结合肾脏愈合能力强的特点，损伤后可自行愈合，一般不会出现严重并发症及后遗症，通过保守治疗，密切观察患者的尿液颜色、腰部肿块的变化程度，及时调整治疗方案，对于肾损伤保守治疗疗效较好。在护理过程中，对住院患者的饮食起居进行指导，适时进行心理疏导，有助于患者了解病情，减少患者心理焦虑。由于患者长时间卧床，护理工作十分重要，通过心理疏导、翻身拍背、细致入微的观察患者病情、及时对病情评估，有针对性地提供优质的护理，对患者康复有着重要的意义。