肩关节周围炎康复治疗的研究进展

陈超，朱得婷，周云，张全兵，王华

(1.安徽医科大学第二附属医院康复医学科，安徽合肥 230601；2.安徽医科大学公共卫生学院毒理学系，安徽合肥 230032)

肩关节周围炎是发生于肩关节囊、肌腱、韧带及滑囊等肩关节周围软组织的退行性变和慢性损伤性炎症，是常见的肩关节疼痛性疾病[1]。肩关节周围炎在40～60岁人群中发病率为2%～5%[2]，多见于女性，患者多有长期伏案工作史，并且缺乏适度的体育锻炼。随着人们生活方式的改变，其发病率仍在持续上升。肩关节周围炎通常起病缓慢，病程多在1～3年，随着疾病的进展，患者疼痛逐渐增加，肩关节的主动和被动活动范围逐渐减少。患病初期，临床表现以疼痛为主，或仅有轻微隐痛及束缚感；继而逐渐出现关节活动受限，疼痛加重，并夜间多发；后期常出现关节内粘连和关节周围肌肉萎缩。虽然本病为自限性疾病，但超过50%的患者经长期治疗后症状仍持续存在[3,4]，严重影响其生活质量。目前本病以保守治疗为主，治疗方法众多。本文将从肩关节周围炎的传统康复治疗、运动疗法、物理治疗方面进行综述。

1 传统中医治疗

1.1 针灸治疗

针灸具有安全、副作用少的优势，在现代医学中被用以治疗许多类型疾病，如偏头痛、面神经麻痹、肩手综合征、肱骨外上髁炎、慢性关节痛等。

1.1.1 普通针刺

Asheghan等[2]将40例肩关节周围炎患者随机分为20例针灸+物理疗法的实验组和20例单纯物理疗法的对照组，于治疗前及治疗后1.5个月、3个月进行疗效评价，结果显示针灸治疗对肩关节活动度特别是屈伸运动的改善情况明显，在治疗后3个月内，对疼痛的缓解作用较显著。在Schröder等[5]的一项随机对照双盲实验中，为了研究压钉针对肩关节周围炎的治疗效果，将压钉针去掉针头后作为对照，证明了压钉针的治疗效果；此外，这种对照方式相较于传统的空白对照，更为合理。虽然针灸已广泛应用于肩关节周围炎的治疗，但目前的研究多停留在疗效观察方面，而关于其效应机理方面普遍存在研究深度不足、类型重复和缺乏创新性等问题，有待于未来进行更高质量、更大样本量、设计严谨的临床研究进行探讨。

1.1.2 电针

有研究证实，电针可通过增加内源性阿片肽及抑制前列腺素E-2的合成达到镇痛的作用[6]。Lo等[7]的研究表明，电针可缓解早期肩关节周围炎患者的疼痛，而对肩关节功能改善不明显。在林林雁等[8]和欧禹萍[9]的研究中，电针与普通针灸均可有效缓解患者肩部疼痛，改善关节活动度，提高患者的整体功能水平，且电针的总体效果优于普通针灸。上述文献表明，电针对肩关节周围炎疼痛疗效明确，是一种值得推崇的治疗方法。

1.1.3 温针灸

温针灸是针灸方法的一种，可促进局部血液循环供应、减轻炎症反应及松解肌肉痉挛，故具有活血止痛、舒筋利节的功效，对无菌性炎症引起的痉挛也有较好疗效[10]。孙飞[11]的研究显示，肩三针温针灸治疗肩关节周围炎可有效缓解患者的疼痛症状，改善肩关节功能和活动度，降低血清CRP水平，疗效优于单独针刺治疗。李慧鑫[12]研究表明，利用温针灸联合关节松动术治疗肩关节周围炎的疗效优于单纯的关节松动术，能有效缓解疼痛，改善临床症状。

1.1.4 其他

Park等[13]采用不同浓度蜂毒针灸联合物理治疗肩关节周围炎作为实验组，与单纯物理治疗组进行对照，随访1年，发现蜂毒针灸治疗组的SPADI评分显著提高，治疗满意度高于对照组，但疼痛程度无显著差异。结果表明，蜂毒针灸联合物理疗法在1年后仍有疗效，有助于提高患者的长期生活质量。Pu等[14]利用水针刀靶向三点松解注射技术治疗肩关节周围炎，总有效率和肩关节活动度及功能评分方面均优于小针刀；此外，水针刀靶向三点松解注射技术治疗还具有操作简单、患者痛苦小、安全性高等优点，是一种较好的微创治疗方法。针灸治疗方法较多，其他针灸方法虽报道较少，但经临床证实的有效疗法均适宜推广应用。

1.2 按摩

Chen等[15]将120例患者随机分为电针组、经皮电刺激组、穴位按摩组各40例，分别予以电针疗法、经皮电刺激疗法以及穴位按摩配合肩关节松动手法，结果显示穴位按摩组的镇痛治愈及有效率为61.5%，优于电针组的42.9%及经皮电刺激组的44.4%；肩关节功能活动治愈及有效率为61.5%，优于电针组的48.6%及经皮电刺激组的44.4%。王树生[16]将100例肩关节周围炎患者分为观察组按摩联合常规疗法50例和对照组常规疗法50例，观察组总有效率为92%，优于对照组的80%；此外，按摩治疗可使肌肉处于放松状态，为其他治疗措施的实施提供良好基础。

2 运动疗法

运动疗法是运动损伤类疾病康复的最主要、最基本的治疗措施之一，在肩关节周围炎的治疗中同样具有重要作用。相对于药物治疗，运动疗法更加彻底，长期坚持运动可预防肩关节周围炎的复发。

2.1 主动运动

针对患者肩部活动受限的症状，治疗师可通过指定合适的锻炼方案，指导患者进行肩外展、后伸、旋转等练习，改善其肩关节活动度。Horst等[17]研究了专注于实现相关目标、以活动为导向的主动运动治疗效果，结果显示，该方案对患者肩关节活动和功能均有显著改善。在Mueller等[18]的研究中，患有糖尿病的肩关节周围炎患者积极行肩部主动运动，可使其肩部症状、活动度产生更显著的改善效果，且至少持续9个月。一项随机对照研究表明，将镜像疗法应用于肩关节周围炎患者，可在短期内减轻疼痛，改善关节活动度、肩关节功能和生活质量[19]。张怀志等[20]的研究认为，八段锦运动可改善肩关节周围炎患者的临床症状，提高关节活动功能，临床疗效确切。卢茜等[21]将虚拟情景与常规康复治疗结合用于肩关节周围炎，患者的肩关节活动度和功能改善更明显，且虚拟情景更有乐趣、易于被患者接受。主动运动是患者积极主动地治疗，在治疗过程中可增强患者的参与感，且有助于建立康复信心。同时，主动运动种类繁多，选择适合患者身体状况和疾病特征的个性化康复治疗方案应成为未来运动康复的新方向。

2.2 被动运动

旋转活动受限是肩关节周围炎最常见的临床特征之一，其中又以外旋为重[22]。有研究表明，关节松动术对肩关节旋转活动受限、特别是外旋的改善，可取得确切效果[23]。关节松动技术是康复医学常用的治疗技术，通过推动、旋转、牵拉等手法促进关节液流动，缓解疼痛，松解组织粘连，增加本体反馈、位置觉、运动觉等，从而恢复关节活动功能。Park等[24]的研究表明，与单纯的关节腔扩张术相比，关节腔扩张联合关节松动术能更有效地缓解肩关节周围炎患者肩部疼痛，增加肩关节活动范围。在Surenkok等[25]的研究中，此类患者接受关节松动治疗后，肩关节活动度、Constant-Murley肩关节评分均有显著改善。Hammad等[26]报道Kaltenborn关节松动术联合热疗可更好地改善患者疼痛和SPADI指数。然而，Ali等[23]的研究显示，单纯运动与运动联合关节松动治疗在改善患者疼痛、肩关节活动度和残疾指数方面，并无显著性差异。一项报告表明，一种新的关节松动手法(即活动关节轴，使之旋转、移动的关节松动)，可以改善肩关节周围炎患者的肩痛、关节活动和残疾指数，提示其可以作为未来的一个研究方向[27]。不同地区关节松动术的治疗方式、频率、疗程等具有很大差异，最佳治疗剂量很难确定，应根据患者的实际情况制定治疗方案。

3 物理治疗

物理因子治疗可改善局部血液循环、缓解疼痛、增加关节周围组织和皮肤的弹性，具有安全、无创、痛苦小等特点，是肩关节周围炎的重要治疗方法。

3.1 体外冲击波

体外冲击波(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)是20世纪80年代出现的物理治疗技术，其治疗机制目前尚未完全明确，主要有机械效应、空化效应、声学效应及热效应。体外冲击波的刺激有助于修复组织损伤、控制感染和炎症、松解组织粘连、镇痛、扩张血管和促进血管再生[28]。已有报道称[29-31]，ESWT可有效、安全地治疗各种疼痛状况，包括肩关节周围炎、肌筋膜炎、肌腱炎等。Acar等[32]对ESWT和关节腔内注射皮质类固醇的方案进行分组比较，治疗3、6个月后，ESWT组的VAS评分降低更显著，治疗有效率更高，提示ESWT是一种有效、可靠的方法。在周云等[33]的研究中，常规康复治疗联合ESWT后可显著改善肩关节周围炎患者的疼痛和关节活动度，但与单独常规康复治疗相比，其长期疗效并无显著差异。Muthukrishnan等[31]的研究表明，患有糖尿病的肩关节周围炎患者对ESWT的耐受性较好，疗效肯定，可作为关节腔注射激素的有效替代。但目前，临床尚缺乏规范化的ESWT治疗方案，其治疗参数均未统一，尚需进一步的研究。

3.2 激光

激光治疗根据治疗功率的不同，分为高能量激光(>0.5 mW)和低能量激光(<0.5 mW)。低能量激光在临床运用时间较长，疗效确定。一项为期2年随访的研究显示，低强度激光是治疗老年性肩关节周围炎所致疼痛的有效方法，有效率达90%以上，且中短期疗效均较好[34]。近年来，高能量激光广泛应用于肌肉骨骼疾病和临床各类疼痛的治疗中。Kim等[35]将患者分为高强度激光治疗组和安慰剂组，分别在治疗前和治疗后3、8、12周评估疼痛程度和被动关节活动度，发现高强度激光能显著缓解患者发病时的疼痛症状，但远期方面并无差别。有研究认为，相对于低能量激光而言，高能量激光可在短时间内对更大区域提供有效的治疗，其镇痛效果也更为显著[36]。

3.3 超声

Ebadi等[37]对超声治疗联合关节松动术与单纯关节松动术进行比较，结果显示，两种方案在患者治疗前后的VAS评分、功能得分及肩关节活动度方面均无差别，提示超声对治疗效果无明显助益。李永晟[38]将超声波与针灸分别应用于肩关节周围炎，前者的治疗总有效率为80%，显著高于针灸组的62%，表明超声波对肩关节周围炎的疗效确切，特别是对疼痛的缓解作用显著。超声治疗对肩关节周围炎有一定疗效，近年来的研究中，将超声与其他治疗方式联合可以起到精准定位及准确评估患者治疗情况、完善治疗方案的作用，有着不可忽视的临床意义[39-42]。

4 小结

肩关节周围炎是一种常见的肌肉骨骼疾病，可引发患侧疼痛和关节活动受限，其发展和治疗均缓慢且持久，令患者痛苦不堪。临床多采用综合康复疗法治疗本病，传统中医与现代康复治疗相结合的方案逐渐显现出优越性，与单一疗法相比，综合康复治疗起效更快、疗程更短、疗效更优。目前，学术界对于本病尚缺乏统一的诊疗规范及疗效评价标准。如何解决这些问题，将是笔者今后研究的重点。