雷丰辨治时病“冒、伤、中”治法探析

2021-03-25任宇航贾波

成都中医药大学学报 2021年3期

任宇航，贾波

(成都中医药大学，四川成都 610075)

雷丰是清代著名温病学家[1]，对时病有深入的研究和临证体会。雷氏根据《素问·阴阳应象大论》“冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”八句经旨为立论之纲著《时病论》，将时病分为春、夏、秋、冬四时而治。并把各时节的致病因素风、暑、湿、寒分为“冒、伤、中”三个层次来治疗，轻为“冒”，重为“伤”，又重则为“中”[2]18，故治法方药亦随之而变，对临床治疗外感时病具有重要的指导意义。

1 轻为“冒”——治宜轻宣祛邪

“冒”在外感时病中病情最轻，根据四时节气，春易冒风，夏易冒暑，秋易冒湿，冬易冒寒，它们病位在人体皮毛肌表，是最表浅的层次，故感邪轻浅。治法以轻宣邪气为主，用药轻透，组方灵动，药量宜轻，以达卫表祛邪气。

1.1 冒风——微辛轻解法

冒风为风邪冒于皮毛，因肺与皮毛相表里，皮毛感邪，使肺气闭郁，宣降失常。故常见症状为恶风、微热、鼻塞、声重、头痛、咳嗽，脉来濡滑而不浮缓[2]19。治宜微辛轻解法，组方：紫苏梗、薄荷梗、牛蒡子、苦桔梗、瓜蒌壳、广橘红。方中紫苏、薄荷辛散宣肺，雷丰用梗而不用叶是减弱其辛散之力变为微辛法；并且考虑到风为阳邪，易从热化火，故佐以牛蒡之辛凉，并辅以桔梗之辛平，以宣解太阴之表；瓜蒌壳与橘红宣降肺气，以畅肺经之气，如此气分一舒，则冒自解。

1.2 冒暑——清凉涤暑法

冒暑为暑热邪气，冒于肌表。见症有头晕、寒热、汗出、咳嗽等[2]57。冒暑见症较轻，但因症状常与其他邪气外感的症状相似，故须谨慎辨之，防失治入里。治法宜清凉涤暑，组方：滑石、生甘草、青蒿、白扁豆、连翘、白茯苓、通草、杏仁、瓜蒌壳、西瓜翠衣。方中用六一散涤暑热，并辅以青蒿、扁豆、西瓜翠衣助其清暑之功；暑为热邪，易犯心经，故佐连翘清心；暑多夹湿兼用通草、茯苓为渗湿之意；杏仁、瓜蒌壳宣上焦气分，则暑热冒于肌表可解。

1.3 冒湿——宣疏表湿法

冒湿为湿气犯于肌表，故见首如裹，遍体不舒，四肢懈怠，脉来濡缓之象，常“得之于早晨雾露，或冒云瘴山岚，或天阴淫雨，晴后湿蒸”[2]106。治宜宣疏表湿法，组方：苍术、防风、秦艽、藿香、陈皮、砂壳、生甘草、生姜。方中苍术、防风、秦艽为君，宣疏肌表之湿，《珍珠囊》中赞苍术为“诸湿肿非此不能除[3]”之药。臣以藿香、陈皮、砂壳以宣被湿所滞之气机，方中藿香为化湿浊之良药，如《本草正义》所述：“舌苔浊垢者最捷之药。”[4]佐以甘草润诸药之燥；使以生姜散湿体之寒。如此配伍微发其汗，使湿邪还表而解。

1.4 冒寒——辛温解表法

冒寒为寒气冒于肌表皮毛，而未传经入里。症见遍体酸疼，头微痛，畏寒发热而乏汗，脉象举之而有余[2]127。法宜辛温解表，组方：防风、桔梗、杏仁、陈皮、淡豆豉、葱白。方中以防风、桔梗祛其在表之寒邪；以杏仁、陈皮畅被寒所遏之卫分气机；淡豆豉、葱白即肘后葱豉汤，《本草经疏》载葱白“辛能发散，能解肌，通上、下阳气[5]”，李时珍曰：“黑豆性平，作豉则温，既经蒸罨，故能升能散，得葱则发汗”[6]，二者结合乃发散寒邪之轻剂，正宜冒寒之轻症。药后宜避风寒，覆被而卧，待其微微汗出而解。

2 重为“伤”——治宜辛散祛邪

“伤”较“冒”的病位更深一个层次，根据邪气性质的不同，其病位或在某一经络，或传经入里，或伤于卫分、气分。其感受的邪气更盛，症状也较剧烈，治法以辛散祛邪为主，因病位较深，所选用药物应着重于祛除所感之风、暑、湿、寒，以防溃邪不成，邪气反入里，病情加剧。

2.1 伤风——解肌散表法

伤风为风伤于卫分之证，是仲景《伤寒论》书中“中风”一证。症见头痛发热，汗出恶风，脉象浮缓[2]18。此处应注意和“冒风”证鉴别：伤风症状比冒风症状重，且伤风症状不见鼻塞咳嗽，脉象亦是重要的鉴别点，冒风的脉象为濡滑而不浮缓。法随证变，伤风治法宜解肌散表。方随法出，方药为仲景所创之桂枝汤，投此调和营卫，解肌散表而祛风。

2.2 伤暑——辛温解表法、清凉涤暑法

雷丰将伤暑分为阴暑和阳暑，阴暑为静而得之者，常因暑天贪凉所致，如“纳凉于深堂大厦，大扇风车”，症见：头痛恶寒，身形拘急，肢节疼痛而心烦，肌肤大热而无汗，脉见浮弦有力或浮紧[2]56。上述症状为外感阴寒，郁遏周身阳气所致。法宜辛温解表，组方为辛温解表方(见“冒寒”一证)减防风加香薷、藿香。香薷为夏月辛温解表之要药，外能解表散寒，内可化湿和中；减去防风，并配以藿香不仅助解表之功，亦能助和中化湿之力。

阳暑为动而得之者，常“缘于行旅长途，务农田野，烈日下逼得之”[2]57，为直接感受暑热所致。症见面垢喘咳，壮热心烦，口渴欲饮，蒸蒸自汗，脉浮洪有力或洪数[2]57。此为暑热袭于气分，治法宜清凉涤暑，组方为清凉涤暑方(见“冒暑”一证)去扁豆、通草加石膏、西洋参。此阳暑与冒暑不同为暑热重于暑湿，故减去化湿之扁豆和渗湿之通草，加入石膏解侵入气分之暑热，西洋参补汗出所失之气阴。

2.3 伤湿——辛散太阳法、通利州都法

雷丰将伤湿分为在表之湿和在里之湿，在表之湿需注意和“冒湿”相鉴别，“伤湿”之表湿的感受湿气程度以及症状表现都较“冒湿”的程度重。伤湿之表湿常“因于居湿涉水，雨露沾衣”[2]104，导致湿从外受，症见头胀而痛，胸前作闷，舌苔白滑，口不作渴，身重而痛，发热体软，小便清长，脉浮而缓或濡而小[2]104。治法取辛散太阳法之意，组方：羌活、防风、苍术、厚朴、前胡、甘草、生姜。风能胜湿，故遣入羌活、防风之风药，并配以辛散之苍术、前胡、生姜助透湿于表之功，辅以厚朴行气化湿，甘草润风药之燥。投此微发其汗，表湿自消。

伤湿之里湿，其湿气从内而生，多“因于喜饮茶酒，多食瓜果[2]105”导致湿气困脾。症见肌肉隐黄，脘中不畅，舌苔黄腻，口渴不欲饮水，身体倦怠，微热汗少，小便短赤，脉沉而缓[2]105。脉象和脘闷不舒是里湿和表湿的重要鉴别点。里湿治宜利小便，使湿从小便走。故雷丰创治法为通利州都法，组方：茯苓、泽泻、苍术、车前子、通草、滑石、桔梗。全方以渗利药为主，诸如茯苓、泽泻、车前子、通草、滑石一类以渗其湿，并辅以苍术苦温燥湿，桔梗上行开宣肺气，为提壶揭盖之意。

2.4 伤寒——辛散太阳法

伤寒为感受冬令之寒邪伤于足太阳膀胱经，为《伤寒论》中的麻黄汤证。症见头疼身痛、寒热无汗、脉来浮紧[2]126。因麻黄汤辛散解表之力强，只适用于“体实邪盛”之人，平素体虚或邪气不盛者则不适用此方，雷丰遂拟辛散太阳法，组方：桂枝、羌活、防风、紫苏、葱白、淡豆豉、甘草、生姜。选用发汗之力较麻黄弱的桂枝、羌活、防风、紫苏及葱豉一类，且用量轻，达到取其微汗，邪从汗解，中病即止的目的。

3 又重为“中”——急治标，缓治本

“中”的病位最深，多中在脏腑，症状表现最为剧烈，并有神志失常的症状出现。“邪盛”是其主要矛盾，但亦须关注“正虚”的本质，如《黄帝内经》所述：“邪之所凑，其气必虚。”病情危急时当以治标祛邪为主，如危在旦夕，神识昏迷当以救急之法开窍醒神复苏。病情较缓时当标本兼顾，祛邪与扶正同施。

3.1 中风——顺气搜风法、活血祛风法、宣窍导痰法、开窍醒神法

此处雷丰所论之中风为真中风，并不涉及类中风。雷丰以中经、中络、中脏腑对中风进行分类施治。雷丰宗叶天士“经属气，络属血[7]”之旨，并结合《内经》“邪之所凑，其气必虚”“营虚则不仁”的认识，从气血两端、散补结合施治于风邪中经证和风邪中络证。风邪中经症见左右不遂，筋骨不用[2]20，治宜顺气搜风法，组方：台乌药、陈皮、天麻、紫苏、甘菊花、人参、炙甘草、木瓜、桑枝。方中乌药辛香温散，《日华子本草》载乌药能“治一切气，除一切冷[8]”，并配伍陈皮以顺气。天麻、紫苏叶、菊花以搜风，结合补气之参草，兼顾祛邪与扶正；并佐以木瓜、桑枝利其筋骨关节。风邪中络，其症状有口眼喎斜，肌肤不仁。治法宜活血祛风，组方：全当归、川芎、白芍、秦艽、桑叶、鸡血藤、橘络。方中所选药物于祛风中寓补血，补血中兼顾活血，恰符“治风先治血，血行风自灭”之意。

风邪中脏腑，其中又分中脏和中腑，症见“昏不识人，便溺阻隔”为中腑，“神昏不语，唇缓涎流”则为中脏。雷丰指出，当其卒然昏倒之时，急用通关散吹入鼻中取嚏，曰“有则可治，无则多死”；若口噤不开者，用开关散擦牙软之；若痰响喉间，痰涎壅盛者，用诸吐法涌之[2]20。此为急则治标之法。随后依宣窍导痰法治之，中脏中腑均适宜。组方：远志、石菖蒲、天竺黄、杏仁、瓜蒌实、僵蚕、皂角炭。方中主以远志、石菖蒲、天竺黄等化痰开窍药物组成，杏仁、瓜蒌实兼能润肠，并辅以僵蚕祛风。雷丰恐此法之力有所不及，遂补充中腑者可佐以百顺丸，中脏者佐以牛黄清心丸，随证加减。

3.2 中暑——清暑开痰法、开窍醒神法

中暑为暑热直中，裹结体内之痰，痰热交结，闭阻心包所致。多缘病家冒暑辛劳，症见忽然闷倒，昏不知人，躯热汗微，气喘不语，牙关微紧，亦或口开，其脉洪濡或滑而数[2]58。其和中风重要的鉴别点为中暑无口眼喎斜。治法宜清暑开痰，组方：黄连、香薷、扁豆衣、厚朴、杏仁、陈皮、制半夏、六一散，荷叶梗。方中黄连香薷饮，配以六一散、荷叶梗能清热祛暑，并遣入杏仁、陈皮、半夏顺气开痰，共奏清暑开痰之功。若出现手足厥冷的症状，则为中暑之重证，急以苏合香丸化开灌之，或以来复丹研末温水灌之，若无以上药物，则可用蒜水灌之，或剥蒜肉入鼻中。此皆为开窍醒神以复苏之法。

3.3 中湿——增损胃苓法、开窍醒神法

中湿为外中之湿引动内停之湿，痰湿上涌蒙蔽清窍。常见于脾胃素亏，宿痰内留之体。症状有：喉间痰响或痰涎上涌，忽然昏倒，神识昏迷，脉沉缓、沉细或沉涩[2]105。无中风之口眼喎斜，肌肤不仁，肢体不用的症状。治法宜增损胃苓法，组方：苏子、制半夏、远志、石菖蒲、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、藿香。方中苏子、半夏、远志、石菖蒲、茯苓化痰开窍治其标；平胃散辅以藿香化湿和中治其本，标本同治，神识可复。若喉间痰响之声如鼎沸，此为痰涎壅盛，恐生变证，当急用苏合香丸化开灌之以化痰开窍以醒神。

3.4 中寒——甘热祛寒法、挽正回阳法

中寒因暴受厉寒之邪，致寒邪直入三阴，出现卒然腹痛，面青吐泻，四肢逆冷，手足挛蜷的症状[2]126。雷丰以腹痛的部位辨别三阴中寒，若脘中作痛为太阴中寒，脐腹为少阴，少腹为厥阴。三者治法均当遵甘热祛寒法，其中药物有：淡干姜、淡附片、淡吴茱萸、炙甘草。干姜、附片、吴茱萸为辛散大热之品，能散寒温阳，并分别归经于三阴，若为太阴中寒以干姜为君，少阴中寒以附片为君，厥阴则以吴茱萸为君。此方应注意冷服，防止药病格拒。若出现脉微欲绝，昏不知人，无法问诊以辨别所中之经，当急用挽正回阳法：吴茱萸、炮姜炭、淡附片、肉桂、炒白术、炙甘草、茯苓、东洋参。此为陶节庵回阳救急汤加减，参、苓、术、草四君以补正，炮姜、肉桂、附片、吴茱萸以散寒温阳，共奏挽正回阳之功。

4 案例分析——方随法出，法随证立

《时病论》卷二载案：“城西孙某，感冒风邪，丰用微辛轻解法加杏仁、象贝治之。服二剂……病忽益剧，息贲胸闭，鼻衄如泉……寸脉皆大，沉按滑数而来……询其昨所食之物，乃火酒下鸡，夫鸡乃关风之物，酒为助火之物，宜乎增剧，无怪方药。遂用金沸草汤去细辛、荆芥，加葶苈、杏仁降肺气以开其闭，黄芩、栀炭清血热而止其衄，连服三煎，即中病机。[2]29”该病家外感由不慎口食而转重，从“冒风轻证”转为“风痰化火，壅闭肺络”之证。其中病位从肺卫深入肺络；病因风邪得鸡、酒之助呈裹痰化火之势，从而使病势加重。证变法亦变，故治法从微辛轻解法变为辛宣苦降，清热开闭法。选方用药中亦体现了寒热同用、宣降相因的治法特点，如此肺闭得开，痰火得解。

后世医家在继承雷丰所创外感时病的理法方药之余，也将其拓展运用于临床各科，并取得了良好的疗效。通利州都法本为伤湿之里湿而设，罗珊珊[9]运用该法治疗尿路结石类疾病，临床效果极佳；而李幼昌[10]将此法应用于西医泌尿系统疾病，尤其是男性患者，收到了满意的临床效果。清凉涤暑法为冒暑而立，张笃义[11]将其运用于高热、发斑病人，使热退斑消，提高临床疗效。究其核心思想乃辨证而治，法随证立，故能将外感治法运用于内伤杂病。