重视情志引导，博施柴胡类方——崔云教授身心同调法治疗男性郁证经验探赜

徐新宇，吴静，应志康，管鹏飞，崔云，吴骏

(1.浙江中医药大学 第三临床医学院，浙江 杭州 310053；2.浙江中医药大学附属宁波中医院，浙江 宁波 315010)

崔云系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，浙江中医药大学教授、博士生导师，临证近40载，在学术上主张肝气郁结为男科疾病发病之关键，反对一味补肾壮阳，深谙肝肾同源理论，重视情志引导，善用柴胡类方，善用“身心同调法”，在各类男科疾病诊治中获得了显著效果。兹将崔教授诊治男性郁证的经验阐述如下，与同道交流。

1 索本求因，追溯郁证根源

郁的范畴十分广泛。从《黄帝内经》“五郁”到丹溪“六郁”，包含了运气不当感受外邪之郁，以及情志失调之郁[1]。郁者，郁而不伸，含有气血郁滞积聚不通之义，丹溪言：“六郁之中，气郁为先，气郁一成，诸郁遂生。”赵献可亦言：“木郁则土郁，土郁则金郁，金郁则水郁。”目前对郁证的理解，多数责之情志失常、气机郁滞[2]，如情志不疏、心情抑郁、胸胁满闷胀痛、喉间异物阻滞感等。崔教授指出，结合社会大背景下疾病谱变化以及男科临床常见焦虑、紧张、疑惑、愤懑的情志异常状态，以及胸胁胀满、喉间异物阻滞、失眠多梦、局部疼痛等感觉异常，应把肝气郁结视为导致男性郁证的关键。

治疗郁证的前提是发现郁证并追寻其根源。郁证的发现遵循四诊合参的原则，借助症状表现进行判断。望诊要通过整体的审察，凭借患者动作、形态、面色及表情上的微小变化判断患者的心理活动，形成对是否存在郁证的权衡，如患者面容愁苦，神色慌张，眼神呆滞或不安，动作拘谨，不敢正视医生，往往处于焦虑紧张状态；闻诊和问诊协同进行，对患者回应的信息进行高效处理，并通过“无关”的询问来减轻患者的紧张状态，如同患者简略交流家乡特色、地理、人文等，询问职业，交流职业特点，性功能障碍、不育患者逗趣其伴侣的态度、周围态度等，同时观察患者回答问题是否含糊不清，是否疑问较多、答非所问，是否来回穿梭诊室，语言上是否带有焦虑情绪等；紧张的患者，切诊常得数脉，肝郁不疏、郁而化火又常得左关弦细、弦数之脉，可辅助郁证的发现。

郁证根源的探究，当深谙社会大背景和疾病特点进行。1977年美国学者Engel提出[3]，应该用生物-心理-社会医学模式取代生物医学模式，对心理和社会因素致病给予高度关注。“郁”作为一种状态，可能是疾病根本，也可能是疾病兼症，随着社会进步、经济发展、产业前进，从事脑力劳动者越来越多，在建设社会及维系家庭生计的多重压力下，导致了郁证患者的数量不断上升[4]。“郁”影响了神经、内分泌及免疫系统功能，使机体自我调节受损，导致疾病产生。而患者本身具有患得患失、举轻若重、容易紧张的性格，在遇到变故如退休、离婚、亲人去世、冷暴力、惊吓等，缺乏冷静思考的能力，同样引发郁证。

郁证也可来源于疾病本身和医生。出于自尊心理，男性对性功能障碍、不育等往往“羞于表达”，或受伴侣言语刺激，或受父母、亲人及同事“过度关心”，常呈现不自信、怀疑、恐惧心理；男科疾病多病程较长，若辗转就医且治疗效果不显著，容易失去信心和耐心，产生焦虑情绪，反加重疾病；认知缺乏而对疾病形成恐慌，如生殖肿瘤、无精子、鞘膜积液、血精等，引发“过度思考”。同时，一些私人机构对疾病的“过度宣传”及“过度诊疗”，包括滥用补肾壮阳药、夸大前列腺炎的危害、过于重视精子质量，增加了患者心理负担；或医患沟通障碍，难以探求郁证本质，忽略了心理诱导等。

2 深谙衍变，把握郁证影响

现代医学倡导的生物-心理-社会医学模式，重视精神、心理和社会因素对疾病的影响。崔教授指出，郁证给人的最直观感受即是压力，缺乏认知、难以灵活应对周围变化，形成自身工作、生活及社交障碍，均是精神和心理压力的积聚和体现。长期持续的压力，往往借助于中医之“肾”，即下丘脑-垂体-靶腺(肾上腺、甲状腺、性腺及胸腺)轴，对人的内分泌、神经及免疫系统等造成微观改变[5-6]。郁证的影响包含生理和心理两个层面，二者密不可分、相互影响，生理不适常引发心理障碍，心理异常同样影响生理恢复。

持久的压力容易导致自主神经系统功能的紊乱。陈氏[7]等经研究证实，肝气郁结证患者植物神经功能紊乱达85%，交感亢进者多见，不同情绪状态时交感-肾上腺髓质功能活动变化较大，通过增加血管紧张度，引发水钠潴留，抑制腺苷酸环化酶活性，调节脑啡肽、血清胃泌素、去甲肾上腺素、肾上腺素等水平，引发生理和心理的异常。施氏[8]等认为心理压力会激活下丘脑-垂体-肾上腺轴和下丘脑-垂体-甲状腺轴，激发复杂的神经-内分泌反应，改变左旋精氨酸、一氧化氮、一氧化氮合酶、精氨酸降解酶以及精氨酸酶水平，以及精子在细胞水平的氧化损伤，最后引起性功能障碍和精液参数下降。

中医可从肝肾同源角度阐述郁证对男性的影响。《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……从肾上贯肝膈，入肺中。”肝肾经络联系，实现了肝肾间的物质转化，包括精血互化、阴阳互资互助、藏泄互用等[9-10]。肝肾又同连阴器，维持器官的生长发育和功能发挥。肝肾间物质转变受肝气推动，肝气一郁，精气血津液运行障碍，阻碍了肝肾间经络的畅达，影响了其物质转化和功能协调。此外，气郁衍变中所形成的湿热痰瘀诸邪亦会阻碍性腺，影响其生成、分泌和排泄，引发各类疾病。李氏[11]等探究“肝肾同源于脑”理论，以脑髓为介质，实现了补肾促进肝再生的结局，证明了“肾生骨髓，髓生肝”过程。肝肾同源于脑，肝郁借助对下丘脑-垂体-靶腺轴的影响，也实现了上述神经、精神及心理上的影响。

3 身心同调，探寻郁证治疗

身体的恢复可增强信心、耐心从而畅达情志，情志的畅快可形成战胜疾病的决心从而加速身体的恢复，因此崔教授主张身心同调治郁证。

3.1 柴胡类方调身以治心

崔教授调身善用柴胡类方，包括四逆散、柴胡疏肝散、柴胡加龙骨牡蛎汤和小柴胡汤等。《滇南本草》[12]认为柴胡“行肝经逆结之气，止左胁肝气疼痛”，其功效与使用剂量间存在联系，相关研究证实[13]柴胡小量(6 g以内)升清、中量(6～30 g)疏达、大量(30 g以上)发散，所以崔教授常用8～10 g，取其疏肝之用。

柴胡加龙骨牡蛎汤：对合并严重的紧张情绪、焦虑抑郁状态者，常以此方化裁。《伤寒论》载：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”其中“烦惊”“谵语”属情志的异常，运用生龙骨、生牡蛎往往起到安神镇惊之效，崔教授喜用30 g，尤其用于阳痿的治疗，认为“一身尽重，不可转侧”的根本在于情志异常下机体应激反应所致躯体感觉障碍[14]，而阴茎“重”而痿弱，即是“一身”感觉障碍的局部体现，所以常将此方作为情志异常之阳痿的治疗专方。

四逆散：临证见肝气郁结于内，阳气不能外达致四肢不温者多，常以此方疏肝散结、布达阳气。对于慢性前列腺炎相关症状，如阴囊、会阴、小腹坠胀疼痛，尿频尿急尿痛，属气机阻滞、郁闭下焦的结局，用四逆散专方化裁，疏解气机之滞，合并情志异常，加刺蒺藜、生龙牡、钩藤、远志、石菖蒲等，疼痛显著加白芷、威灵仙、川芎、元胡、桃仁等。

柴胡疏肝散：此方较四逆散用枳壳，偏于宽胸理气，见胸闷不舒、脘腹胀满、胁肋疼痛、嗳气善太息者常用之。肝郁水疝配泽泻、车前子、白术、茯苓，肝郁阳痿配五味子、红景天、仙鹤草、威灵仙，肝郁不育配黄芩、大枣、菟丝子、枸杞子。

小柴胡汤：此方治寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等。男性郁证可表现为人的孤独感、失落感、工作效率下降、干呕、喉间异物感、心慌烦躁、胸胁不适、失眠等，结合辨证后可选择小柴胡汤调节精神郁滞状态，合并喉间异物感者，配半夏厚朴汤增强理气之效，痰热扰神致睡眠障碍，加温胆汤清热化痰安神。

此外，如逍遥散、大柴胡汤、柴胡加桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤亦属常用方剂。

肝气郁结证衍变中又往往并见其它类型郁证，当注重化裁，如血郁加川芎、牛膝、桃仁、红花；痰郁加制半夏、苍术、浙贝母；火郁加栀子、牡丹皮、赤芍、黄柏；湿郁加车前子、茯苓、白术；食郁加生山楂、生谷芽、生麦芽、神曲等。

3.2 情志疏导调心以治身

《临证指南医案》[15]言“情志之郁，药难霍然”，药物的使用更多在于调整生理之偏，患者心理上是否能够豁达、开朗、坦然，仅依靠服药是难以奏效的。而一旦患者在心理层面获得了正确的认知、树立了积极的心态，兼药物治疗双重干预，常获良效。情志疏导，首先要放松患者紧张情绪，把握患者动作、眼神、语言、面色、发型、外观等传达的“语言”，如通过询问其发型涵义、居住地、家乡特色、伴侣态度、性生活和谐度等，谈笑间放松情绪；其次要针对性指出郁证根源，如指明其患得患失、举轻若重的性格、容易紧张的特点，敞开心扉往往能畅达患者情志，并获取其心中有利于诊疗的更深层次想法。

再次要解释疾病真相，许多焦虑和恐慌源自无知与不解，如因“一滴血，十滴精”而恐惧血精，羞于表达不育症、阳痿、早泄，受前列腺疾病的疼痛及尿路症状困扰等，解释疾病真相，能增进患者认知和治疗信心。疾病的真相往往受现实的迷惑，使得患者出现错误认知，如慢性前列腺炎作为一种新兴疾病，它带来的精神情志异常往往比生理上的不适更加严重，一些私人机构为求诊疗量，大肆宣扬前列腺炎对精子质量和生育的影响，导致愈来愈多的患者查前列腺、治前列腺炎，不少患者为求治愈，辗转各大医院，泛用各类药物，最终舍本逐末，忽略了工作、生活、家庭等更为重要之事，且极度焦虑、抗焦虑及安眠药物每日不离，甚至为此付出生命。所以崔教授常对慢性前列腺炎患者解释这一现象，下焦不适症状消失即可，不必过分在意和检查前列腺液中的白细胞数值；又如不育患者，因精子少弱畸的比例巨大，常因疑惑是否具备生育能力而恐惧，崔教授常嘱患者，精子质量差不代表不会怀孕，摆脱焦虑、控制体重、适龄生育才是最重要的优生措施，而对于无精子症患者，又常为其制定下一步的合理方案，如完善相关检查以明确病因、是否应当采取辅助生殖技术等，在合理高效的方案中减轻患者压力、寻求疾病治疗；又如高龄的前列腺癌患者，体检发现前列腺特异性抗原升高，拖着虚弱之体，怀着恐惧、焦虑心情，辗转各大医院以求穿刺确诊、手术根治、放化疗抑瘤灭瘤，按照诊疗标准的流程做完后，肿瘤得到了有效抑制，而机体不堪重负，如出现尿失禁、贫血、胃肠道不适等副作用，且中位生存期并未得到明显延长。为此，崔教授建议患者根据自身情况，合理选择治疗方案，是否深究求确诊、是否手术、是否放化疗，同时运用中药有效治疗合并症，同其耐心交谈，减轻压力等。对一些传统认知的合理质疑、对无良宣传的有力批判和反对，在调心方面十分重要。

最后，特殊患者要特殊处理，如严重抑郁患者，已然陷入情志错乱、莫名疼痛、出现幻觉，且自诉无病而拒绝至精神专科医院就诊等状态，顺从其思路往往比急于反对、纠正更适宜于下一步治疗。此外，除心理疗法外，崔教授亦注重饮食和运动疗法的综合调理。饮食疗法包括：营养、清淡饮食，多食用水果、蔬菜、谷物、瘦肉等；多饮水，保持大便通畅；适度多晒太阳，睡前1杯牛奶，保证睡眠以放松大脑、提高办事效率。运动疗法包括：快走3 km/d，慢跑3 km/d，游泳40 min/次、2～4次/周等。

4 以案示理，再证理法精义

刘某，男，54岁，2020-09-12初诊。自诉小腹痛，夜尿频，4～5次/晚，情绪激动，惊狂烦躁，反复强调左胸部“有三条彩色虫子，发光，吐雾，常有窜动”，致胸胁胀痛不适，口有酸水，呼吸不畅，影响夜间睡眠，饮食欠佳，大便干。既往曾辗转多个医院就诊，医生均建议其前往精神病医院做进一步诊疗，患者自诩无病，拒绝诊断。刻症：情绪激动，眼神游移，语声高亢，时而自言自语，舌红，苔薄黄，脉弦数。有高血压病史7年，每日服用降压药，否认高血脂、高血糖、高尿酸病史。泌尿系统超声未见明显异常，性激素全套及生化全套检测未见异常。西医诊断：焦虑抑郁状态。中医诊断：郁证，肝郁气滞型。治以疏肝解郁，重镇安神，用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁，方药如下：柴胡8 g，黄芩15 g，制半夏9 g，党参15 g，甘草6 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，桂枝8 g，茯苓15 g，制大黄10 g，徐长卿10 g，仙鹤草30 g，乌药10 g，五味子10 g。1剂/d，水煎2次，去渣混合300 mL，分3次服，100 mL/次，3次/d。共服14剂。医嘱：胸中确有“三条虫发光，吐雾”，此次方中加入仙鹤草“捉虫”，又请“徐长卿老先生驱虫辟邪”。

2020-09-26二诊：服药后感觉“虫子发光色淡，吐雾量少，窜动减少”，睡眠改善，夜尿2次/晚，大便稀。前方去制大黄，再进14剂，煎服法同前。

2020-10-10三诊：诉“虫子活动力已极微弱，发光、吐雾不能”，胸胁胀痛好转，呼吸顺畅，夜尿2次/晚。前方加刺蒺藜10 g，益智仁10 g。再进14剂，煎服法同前。

2020-10-24四诊：诉胸中无“虫”，情绪较初诊稳定许多，偶有起夜，小腹及会阴胀痛消失，胸胁、呼吸无不适，食欲改善。患者症状改善后仍定期复诊至年底，期间崔教授同其交流家乡文化、工作状态等内容，并适度调侃其胸中“虫子发光、吐雾”之事，患者逐渐对此事抱有怀疑之言，诉前段时间工作压力骤增，或为其因。

按：患者压力骤增，处理不及，肝郁不疏，气机郁滞严重，导致了情志障碍，气滞下焦作痛，故肝经循行之会阴、小腹、阴囊等处疼痛明显，其所言“发光吐雾”的“三条虫子”位于侧胸，虽闻之蹊跷，但位置亦属肝经循行之处。既往就医多数对其进行反对、纠正等，更加重了其情志的不遂，使郁滞更重。甚至考虑夜尿频与其郁证下的神经传导阻滞、膀胱电生理异常有关，加上夜间睡眠质量差，也成为了起夜的原因。治疗上以柴胡加龙骨牡蛎汤化裁，重视疏肝镇惊，更为重要的是顺从患者心理，安抚其激动情绪，通过徐长卿、仙鹤草的加入，一方面起到止痛、收敛之功，更发挥了药物名称的特点，同时加五味子、乌药固肾缩尿，综合之下，身心同调，在后续的药物化裁联合情志疏导中，使患者恢复正常。

5 结语

崔云教授认为身心同调是治疗男性郁证的最佳方案，身体的舒畅往往能够给予心理上的激励，心理上的改变对身体的恢复亦是重要的推进力量。以柴胡类方达到疏肝解郁目的，并配合有效的情志疏导，对男科临床甚至其它疾病的诊治均具有重要意义。