结核感染T细胞斑点试验在手、腕部腱鞘结核诊断中的应用评价

曾锦源，林章雄，谢 昀，陈春永，叶君健

手、腕部腱鞘结核多为结核分枝杆菌感染，临床上极其少见，其病情缓慢,且常无典型结核特异性临床表现,经常被误诊为普通慢性细菌感染、腱鞘滑膜炎等疾病。关于该病临床误诊率较高，进而延误治疗最佳时机导致肢体关节僵硬、功能障碍、神经损伤等后遗症。传统的结核分枝杆菌检测方法有很多种，T-SPOT.TB是近几年来检测结核病比较流行的方法，有文章报道T-SPOT.TB用于肺结核诊断的灵敏度及特异度均达90%以上,对肺外结核诊断也很好。比如：肾结核、结核性脊柱炎、四肢骨结核等，其诊断的灵敏度、特异度、准确性都相当高[1-2]，但是很少有报道用来诊断手、腕部腱鞘结核。因此，本研究通过回顾性研究我院2012年1月至2018年1月64例疑似手、腕部腱鞘结核患者的临床资料，旨在了解T-SPOT.TB在临床诊断手、腕部腱鞘结核中的价值。

1 材料与方法

1.1一般情况 我院2012年1月至2018年1月收治64例怀疑手、腕部腱鞘结核患者，男46例，女18例，年龄 28～68岁，临床均表现手、腕部肿痛，15例伴有皮肤破溃、流脓。纳入标准[3-4]: 结核病例组: ①病理诊断干酪样坏死；②抗结核治疗后症状明显改善。非结核病例组: ①病理诊断非干酪样坏死；②经抗细菌治疗临床症状明显改善。排除标准: ①免疫缺陷疾病或免疫功能异常；②肝、肾功能严重损伤；③癌症放、化疗治疗；④血液系统疾病。

1.2检测方法

1.2.1γ-干扰素释放试验 采用T-SPOT.TB检测，使用结核感染 T 细胞检测试剂盒(美国QIAGEN 公司)进行免疫斑点法检测。阳性结果判定：空白对照孔斑点数为0～5时，(抗原A或抗原B孔斑点数)-(空白对照孔斑点数)≥6；空白对照孔斑点数为6～10个时，抗原A或抗原B孔斑点数≥2×空白对照孔斑点数[5]。

1.2.2血清结核抗体 采用胶体金标法检测，试剂盒由上海安倍生物医学亚太私人有限公司提供，用胶体金标法检测，具体步骤严格按照试剂盒说明操作[6]，参照对照线出现红色标线的为阳性。

1.3临床处理 所有病例术前均进行2周的抗结核/抗细菌治疗；术中病灶探查+清除+肌腱松解术。术中可见：腱鞘滑膜增厚，肌腱与周围组织粘连，可见炎性肉芽组织或干酪样坏死物质，予以清除病变组织、肌腱松解、扩大清创，双氧水、盐水、碘伏反复创面冲洗，全层关闭伤口，术中清除的干酪样坏死组织、肉芽组织置于灭菌弯盘中，用生理盐水冲洗干净，封装于灭菌标本蓝盒中快速送检行病理学检查(标本予适量磷酸盐缓冲液后进行匀浆，之后直接镜下检测)。术后继续予抗结核/抗细菌治疗方案。

1.4 统计学分析 数据采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计算T-SPOT.TB和胶体金标法2种方法与手、腕部腱鞘结核临床诊断的一致性用Kappa检验，计算灵敏度、特异度、阳性预测率、阴性预测率,使用χ2检验分析2种方法对诊断手、腕部腱鞘结核的诊断差异，检验水准为α=0.05。

2 结 果

2.1术后 所有手、腕部肿痛均消退，未再复发，皮肤破溃病例全部愈合。所有病例均未发现肺结核及其它部位结核。64例中诊断手、腕部腱鞘结核有21例，非结核43例。

2.2γ-干扰素释放试验 经采用T-SPOT.TB检测，21例确诊手、腕部腱鞘结核中，20例阳性，1例阴性；43例非手、腕部腱鞘结核患者中，3例阳性，40例阴性。T-SPOT.TB检测灵敏度为95.2%，特异度为93.0%,与临床诊断比较，Kappa值为0.862，表明与临床诊断结果具有良好的一致性。结核抗体检测 经采用胶体金标法检测血清抗体，21例确诊手、腕部腱鞘结核患者中，5例阳性，16例阴性；43例非手、腕部腱鞘结核中,37例阴性，6例阳性。胶体金标法技术检测灵敏度为23.8%，特异度为86.0%,与临床诊断比较，Kappa为0.112，表明与临床诊断结果一致性较差。T-SPOT.TB和胶体金标法对手、腕部腱鞘结核的诊断意义对比 T-SPOT.TB在灵敏度、阴性预测值、阳性预测值方面较胶体金标法优势明显，差异有统计学意义(P<0.05)，在特异度方面的差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 T-SPOT.TB和胶体金标法对诊断手、腕部腱鞘结核的效能分析及比较

3 讨 论

腱鞘结核并非肺外结核的常见发生器官，经常发生于四肢的手、腕部，其发病机制目前尚未完全明确，主流观点认为其主要由于原发肺结核血源性播散与继发于周围骨关节结核，非主流观点认为慢性劳损亦是发病机制原因之一。

手、腕部腱鞘结核本身治疗不难，如能早期发现、早期诊断，经过综合治疗后，一般都能取得良好的临床疗效[7]，降低肢体残疾率[8]，治愈并不困难，但因其临床表现多为局部的肿胀、疼痛、皮肤破溃等，缺乏特异性，与急性细菌性感染鉴别不难，但难以分辨慢性细菌性感染、无菌性炎症等，临床非常容易误诊，故经常耽误治疗导致病情得不到正确的治疗而恶化，基本上公认早期较高的误诊率是手、腕部腱鞘结核患者残留严重后遗症的重要原因之一，因此也引起广大学者对其早期诊断的重视和研究。

手、腕部腱鞘结核诊断单靠临床表现很难，影像学X线、CT对肌腱等软组织不敏感，MRI虽然能够显示手、腕部腱鞘及周围组织呈炎性改变，但无法分辨炎症具体性质，故临床医生多积极联合实验诊断技术辅助早期临床诊断。而传统实验诊断结核技术虽然方法众多，各有显著优势，但同时存在各自的局限性，没有一种能够做到灵敏度、特异度都很高且操作简便的早期诊断技术。结核病诊断的金标准是病变部位取标本培养到结核分歧杆菌，其诊断结核的特异性极高[9]，但临床上却很少采用，因为结核分枝杆菌生长慢，培养周期较长，对标本取样质量要求极其高，阳性率极低，而且有时候还需要手术取标本，故无法做到临床早期诊断，导致延误病情。结核菌素皮肤试验是早期最普及应用的，简便、廉价、快速，但因为其和卡介苗、非结核分歧杆菌等存在交叉反应[10-11]，假阳性率较高，特异性不高,免疫低下又可以导致假阴性[12]。有文献[13]报道其在单独诊断活动性结核病时灵敏度很低，故其临床诊断意义不大。分子水平检测技术中的聚合酶链反应(PCR)，灵敏度和特异度都很高，但操作步骤繁琐，环境要求严格，否则容易产生污染，而且费用不低[14-15]，不适合临床全面推广，尤其基层单位。目前临床上最常用通过胶体金标法检测TB-Ab，通过检测人血清中结核杆菌 IgG 抗体作出诊断，检测简单、价格便宜，但灵敏度和特异性不是太高，而且IgG抗体多发生在中晚期，故早期多出现假阴性且漏诊率高。因此国内外学者都在寻找、研究一种快速、有效、价廉辅助临床诊断的实验诊断技术。

近几年T-SPOT.TB逐渐在国内、外开展并广泛应用于临床，取得了不错的效果。它通过检测外周血中结核菌感染后刺激机体产生特异性细胞因子γ-干扰素的T细胞数量结合酶联免疫斑点技术来判断是否存在结核感染，这种方法具有快速反应、诊断价值高、操作简单、价格适中、无需手术取标本等优点，原理是结核分支杆菌本身拥有其它菌群没有的“RD1”基因区域，可以编码特异性抗原(ESAT-6、CFP-10)，故其诊断的特异性比较高，而这些特异性抗原刺激外周血中的效应T细胞后分泌的γ干扰素可以被T-SPOT.TB高效补抓，故其灵敏度也高。但缺陷在于T-SPOT.TB检测功能是和人体内T 淋巴细胞的功能密切相关的,在免疫功能差的患者检测中会产生一定程度的偏差[16]，而且还无法区分出活动性与潜伏性结核。

本回顾性研究结果显示：在手、腕部腱鞘结核诊断中T-SPOT.TB检测的灵敏度、特异度较高，均超过90%，而且与临床诊断结果一致性好。而胶体金标法诊断手、腕部腱鞘的特异度虽然不低，但灵敏度较低，与临床诊断结果一致性差。T-SPOT.TB检测的灵敏度对比胶体金标法较高，不容易漏诊，阴性预测值和阳性预测值均高于胶体金标法，表明了其诊断的正确性较高，不容易误诊，综上所述证明了T-SPOT.TB检测在手、腕部腱鞘结核的诊断中起到了更为重要的实验诊断意义，为早期临床正确诊断提供了强有力的实验检验证据，从而有利于手、腕部腱鞘结核的早期正确治疗。

T-SPOT.TB的局限性：本研究21例确诊手、腕部腱鞘结核中有20例T-SPOT.TB阳性，假阴性1例，通过对临床资料的回顾及随访，排除了激素、免疫抑制剂的使用，考虑与患者年龄较大、免疫力偏低、免疫应答反应差有关。本研究中43例非结核中,40例T-SPOT.TB阴性，3例的假阳性，考虑与陈旧性结核相关。

T-SPOT.TB在手、腕部腱鞘结核诊断中的价值优于胶体金标法，临床上可以明显降低漏诊率和误诊率，在临床上有着较好的应用前景。

利益冲突：无