影像增强检查静脉输注工具规范应用专家共识

2021-03-23中华医学会影像技术分会医学影像护理专委会

中国医疗设备 2021年3期

中华医学会影像技术分会医学影像护理专委会

引言

医学影像增强检查多经静脉高压快速团注大剂量高浓度、高渗透压、高黏滞度的对比剂[1]，检查流速常为2.0～6.0 mL/s，甚至更高[2]。注射时压力大、瞬间流速快，若患者血管条件差，留置针材质、型号与注射流速不匹配，反复穿刺，固定不当，易导致对比剂外渗甚至留置针断裂[3]。目前，可用于对比剂高压注射的输注工具种类繁多，主要使用外周静脉留置针，血管条件差者也可使用耐高压型中心静脉导管[4]。无论选择何种输注工具，均推荐使用耐高压输注工具[4-5]。合理选择静脉输注工具，规范穿刺流程和护理流程，可以在满足患者检查需求的同时，使对比剂安全注射至患者体内[6]。纵观国内外文献报道，暂未检索到系统的、完整的影像增强检查静脉输注规范，本共识通过成立专家组、确定研究问题、进行证据检索、内容编撰等，形成影像增强检查静脉输注工具专家共识，旨在为影像护士选择合适的输注工具提供科学依据和指引。

1 适用范围

注射对比剂后可增加病灶与正常组织的对比度，CT/MRI增强检查等均可提高对病灶的检出和定性能力，而通过注射对比剂实现心血管成像、脑血管成像、动脉成像、静脉成像则可诊断和显示血管性病变[7]。因此，当需要通过静脉输注对比剂行影像增强检查时，可参考本共识选择合适的静脉输注工具。

2 术语和定义

2.1 对比剂

对比剂是指以医学成像为目的，被引入人体后能改变机体局部组织对比度的一种化学物质。

2.2 高压注射

在一定时间内，利用高压注射器，通过经皮穿刺进入血管或经人体原有孔道，将适量的对比剂快速、准确地注射到检查部位的一种注射方式。

2.3 静脉团注

实施影像增强检查时常用的一种对比剂注射方式，使用高压注射器快速地将对比剂以“团块”的形式注入静脉中，以便形成有血流动力学特征的增强造影效果。

2.4 外周静脉导管

外周静脉导管（Peripheral Venous Catheter，PVC）包括一次性输液钢针和外周静脉留置针。

2.5 中心静脉导管

中心静脉导管（Central Venous Catheter，CVC）是指经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。

2.6 经外周静脉置入中心静脉导管

经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）是指经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。

2.7 完全植入式静脉输液港

完全植入式静脉输液港（Totally Implantable Venous Access Port，TIVAP）又称植入式静脉给药装置，是一种完全植入人体内的闭合输液装置，主要包括位于中心静脉的导管部分及埋植于皮下的输液座。是通过手术的方法将输液港埋置在胸前或腹壁皮下，输液或注射时采用无损伤针进行穿刺，根据用途、药物性质、患者体型及输液港埋置深度选择合适的无损伤针。

2.8 脉冲式冲管

采用推一下停一下的冲洗方法，使冲管液在导管腔内产生正、负压形成涡流，增加对导管壁全面均匀的冲洗，可有力地将附着在导管壁上的残留药物冲洗干净，更有效地减少堵塞的发生[8]。

2.9 正压封管

封管时采用边推封管液边退针的方法，封管液推注速度宜慢，以减少对血管壁的冲击力，让封管液充满整个管腔，使套管内保持正压，在推注封管液的同时需关闭小开关，再拔出针头，可确保小开关至针尖部维持正压，即双重正压封管[8]。

3 影像静脉输注工具类型及推荐意见

可用于影像增强检查的输注工具种类繁多，包括PVC、CVC、PICC、TIVAP等，其中PVC最常用，CVC、PICC和TIVAP属于中心类静脉置管，建议作为患者外周血管条件差或病情危重时的备选通道。PVC包括一次性输液钢针和外周静脉留置针。由于一次性头皮静脉钢针针头尖锐、裸露无任何保护，易导致针刺伤和对比剂外渗[9]。外周静脉留置针具有良好的柔韧性及独特的弹性功能，与血管适应性好，容易固定，高压注射下可以减少对比剂外渗的发生，并且便于抢救时经静脉给药。影像增强检查推荐使用外周静脉留置针[10]，不应使用一次性钢针[11]。但留置时间超过24 h的外周静脉留置针，因各种药物刺激、留置时间长等原因，存在静脉炎发生的风险，再进行高压注射时易发生血管破裂导致外渗，应尽量避免使用[12]。以下内容将详细介绍影像增强常用的几种输注工具（图1）。

图1 影像高压注射静脉输注工具推荐

3.1 外周静脉留置针

外周静脉留置针是最常用的影像增强检查穿刺工具，根据外形、性能、材质等分为不同类型。

（1）根据外形分为I型和Y型。I型留置针无额外的连接口，避免空气残留，且没有帽端侧漏的风险；Y型留置针折叠破裂、端帽侧漏的发生率明显高于I型留置针[1]，且有发生静脉空气栓塞的可能[13]；因此推荐选用I型留置针。

（2）根据性能分为安全型和非安全型。为了最大可能避免针刺伤的发生，减少护士因针刺伤引发的获得性职业感染的发生率[14]，推荐选择安全型留置针。常见的安全型留置针有造影导管留置针（防针刺型）、普通型安全型静脉留置针。

（3）根据材质分为普通型和耐高压型。影像增强检查为了保证图像质量，常采用高压注射器注射方式，实现对比剂静脉团注[6]。部分医院将普通型外周静脉留置针应用于影像增强高压注射，偶有发生软管断裂并残留在血管内或延长管断裂等案例[15]。耐高压型外周静脉留置针如造影导管留置针较柔软，随血管走向变化而变化，管口圆滑，可有效预防与减少影像增强检查时对比剂外渗、留置针软管断裂等不良事件的发生[16]；耐高压型留置针导管及组件均可承受300 psi的压力，能更好地满足高压注射的需求。综上所述，影像增强检查输注工具推荐使用专用于输注对比剂的、I型安全型耐高压外周静脉留置针，如造影导管留置针。

3.2 CVC

CVC常用于需要长期输液治疗、外周血管条件差、快速补液或输血、特殊药物治疗的患者等[17]，其中耐高压导管可应用于高压注射对比剂[18]。大部分CVC说明书都明确指出了其耐压范围，使用前应仔细核对，这主要是因为高压注射时有发生管路破裂、导管移位、对比剂外渗、管路障碍和血栓等风险[19]，因此，对于需要高压注射对比剂的检查，需谨慎选择。在选择耐高压CVC进行对比剂注射时，需严格遵守安全操作标准。

3.3 PICC

PICC导管材质主要有硅胶类和聚氨酯类，其中，强化聚氨酯材质的PICC导管可用于高压注射对比剂，有明显的耐高压标识，耐高压PICC在影像检查中应用广泛、技术成熟，可避免患者反复穿刺的痛苦，同时达到一次穿刺即可满足治疗和多次影像检查的需求[20]。导管移位是PICC高压注射最常见的风险，发生率8%～15%[21]。值得注意的是，导管移位后有自我纠正的可能，尤其是在高压注射对比剂后24 h内，因此，应做好与临床医务人员和患者的沟通，若非紧急情况下，可选择其他血管通路临时替代治疗，并且在24 h后进行X线照射，确认是否能够自我纠正，自我纠正前不可使用PICC。PICC导管也存在使用和维护成本高，长时间置管后导管尖端纤维蛋白鞘脱落等实际应用的问题限制了其广泛应用[22]。

3.4 TIVAP

TIVAP应具备耐高压材质。采用TIVAP进行高压注射时，流速不超过5 mL/s，压力不超过300 psi[23]。大多数情况下，使用TIVAP注射对比剂是安全的，极少数会出现对比剂外渗、连接管断开或导管移位，其中，出现对比剂外渗的病例主要与导管受到破坏有关，连接管断开主要与注射压力过高有关，导管移位与患者的体位更换、活动、导管内在弹性、注射压力过高有关，特别是肥胖或女性病人，此外，粘度较高的对比剂比粘度较低的对比剂更易发生移位[23]，因此，使用TIVAP高压注射前，应将对比剂加温至37℃。

4 影像增强检查静脉输注操作规范

4.1 外周静脉留置针操作规范

外周静脉留置针因其操作简单、价格相对较低、可选型号较多，可以满足不同注射流速的要求，是最常用的影像静脉输注工具[24]。

4.1.1 影像增强检查前外周静脉留置针使用操作规范

检查前，执行查对制度，询问过敏史，签署知情同意书，根据流速准备适宜型号的外周静脉留置针，执行手卫生及无菌操作技术，选择穿刺部位，进行外周静脉留置针穿刺，尽量保证穿刺一次性成功，避免因多次反复在同一血管穿刺而导致高压注射过程中的对比剂外渗[25]。外周静脉留置针穿刺成功后，妥善固定。

4.1.1.1 外周静脉留置针型号的选择

根据影像增强目的，选择合适的外周静脉留置针。2016版《CT检查技术专家共识》提出[26]，影像增强检查应根据检查部位、注射压力及血管选择匹配的留置针型号，是降低对比剂外渗发生的关键。目前常用的外周静脉留置针型号有16～24 G。注射流速<2 mL/s，建议选择24 G；注射流速2.0～3.0 mL/s，建议选择22 G；注射流速＞3 mL/s，建议选择18～20 G。

4.1.1.2 影像增强检查外周静脉留置针穿刺部位的选择

参照《静脉治疗护理技术操作规范（WS/T 433-2013）》[11]，结合影像增强检查对比剂静脉团注的特点，外周静脉留置针穿刺部位：① 首选上肢粗、直、弹性好且活动度较小、易于固定的静脉，如头静脉、肘正中静脉、贵要静脉等，尽量避免在手背处选择血管；② 避开静脉瓣、关节部位及有瘢痕、炎症与硬结等处的静脉；③ 成年人不宜选择下肢静脉穿刺；④ 接受乳房根治术、腋下淋巴结清扫术、血栓史和血管手术史的患者应选健侧上肢进行穿刺；⑤ 尽量避免在中心静脉置管同侧上肢静脉穿刺；⑥ 如果患者行CT血管成像（CT Angiography，CTA）检查，尤其是头颈动脉、冠状动脉、肺动脉CTA检查时，应尽量选择右侧上肢穿刺，可减少静脉伪影对图像质量造成影响[27]；⑦ 对于长期放化疗、水肿、肥胖、婴幼儿等特殊人群注意穿刺技巧，可选择辅助工具如红外线血管成像仪或超声引导下穿刺。

4.1.2 影像增强检查中外周静脉留置针操作规范

检查中，再次核对患者及检查信息，确保留置针通畅，妥善固定高压注射器管路，调整高压注射器位置，避免牵拉而导致留置针移位或者滑脱；预注射生理盐水，观察穿刺部位及穿刺点远端是否有渗漏；对比剂注射过程中，严密监测注射流速及注射压力，如有异常，立即停止注射，对症处理并记录。

4.1.3 影像增强检查后外周静脉留置针操作规范

检查后，指导患者多饮水，加快对比剂排泄，在观察区域等候15～30 min[28]，不可自行离开检查区域，无不良反应后方可拔针。

4.2 中心静脉导管（PICCCVCTIVAP）操作规范

CVC、PICC、TIVAP均属于中心静脉导管的种类，其导管材质主要有硅胶类、聚氨酯类和聚氯乙烯类，其材料及特性，见表1。其中，有耐高压标识的强化聚氨酯材质的中心静脉导管可用于高压注射对比剂[20]，特别是长期放化疗、四肢静脉血管破坏严重、弹性差等穿刺十分困难的急危重症患者，急需影像增强检查完善手术指征或病情判断，可避免患者遭受反复穿刺的痛苦[17]。

表1 中心静脉材质及特性

根据《静脉治疗护理技术操作规范》，CVC、PICC、TIVAP的最佳穿刺部位各不相同，其留置时间也各不相同，其类型及区别，见表2。影像科护理人员在使用前应确认中心静脉的导管的材质为耐高压型、且穿刺部位合适。

表2 中心静脉类型及区别

4.2.1 中心静脉导管影像增强检查使用前护理

使用前主要护理内容包括以下几个方面：① 确认管路是否为耐高压材质，所标注压力限值是否符合检查要求，如为TIVAP，需确认港体及无针输液接头均有耐高压标识，确认以上组件均为耐高压材质；② 核对患者信息、检查项目、对比剂名称及剂量、检查申请单和知情同意书完整性；③ 执行手卫生及无菌操作技术。使用合适的消毒剂包括[29]：75%乙醇、浓度＞0.5%的葡萄糖酸氯已定乙醇溶液和有效碘浓度不低于0.5%碘伏溶液，应用机械法用力擦拭输液接头的横截面和外围，消毒时间≥15 s，使用消毒剂应自然待干；④ 评估穿刺部位情况：穿刺侧手臂是否有肿胀、疼痛，敷料是否有松脱、潮湿或污染，穿刺点及周围皮肤有无红肿热痛及渗出，如为TIVAP，需触摸港体位置、轮廓，查看无损针完整性，同侧胸部、颈部静脉及四肢有无肿胀、压痛或感染，确定皮下脂肪大致厚度；⑤ 检查导管通畅性：用10 mL及以上注射器或一次性专用冲洗装置抽回血（三向瓣膜式PICC导管除外），见回血后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，确认导管通畅后使用；⑥ 妥善固定导管。

4.2.2 中心静脉导管影像增强检查使用中护理

使用中主要护理内容：① 再次核对患者及检查信息，将无针输液接头与高压注射器管路连接；② 妥善固定高压注射器管路，调整高压注射器位置，避免进床过程中过度牵拉导管；③ 注射过程中应注意患者的用药反应；④ 注射过程中严密监测注射流速及注射压力，如有异常，及时处理。

4.2.3 中心静脉导管影像增强检查使用后护理

使用后主要护理内容：① 冲管：应用导管容积加延长管2倍的生理盐水脉冲式冲洗，即至少使用20 mL生理盐水进行冲管；② 封管：CVC/PICC应用导管容积加延长管1.2倍的肝素钠盐水（浓度为0～10 U/mL）进行正压封管。TIVAP用100 U/mL的稀释肝素液正压封管,含安全阀或前端闭合式设计导管用生理盐水冲洗；使用量为导管加延长管容积的2倍；③ 填写使用记录单（图2）。