中国儿童细菌耐药监测组 2019年儿童细菌耐药监测

付 盼 何磊燕 王传清 俞 蕙 许红梅 景春梅 邓继岿 赵瑞珍 华春珍 陈英虎 陈学军 张 婷 张 泓 陈益平 杨锦红 林爱伟 王世富 曹 清 王 星 邓慧玲 曹三成 郝建华 高 巍 黄园园

抗菌药物在儿童中的广泛应用已经引起较为严峻的细菌耐药问题，监测儿科分离致病菌的分布和耐药变迁对儿科抗感染治疗尤其重要。为此，由全国三级甲等教学儿童医院组成的儿童细菌耐药监测组(ISPED)，每年对各家成员单位的耐药监测数据进行汇总和分析。本文对2019年的细菌耐药监测结果进行统计分析，为临床合理使用抗菌药物提供依据。

1 方法

1.1 菌株来源 ISPED中11家三级甲等医院上报的2019年1月1日至12月31日细菌室的连续的临床检测菌株。

1.2 菌株纳入和排除标准 见2019年ISPED发表的文章[1]。

1.3 细菌培养及鉴定 细菌分离和培养参照微生物学检验诊断常规进行。采用VITEK自动化细菌分析仪(法国，梅里埃)或MALDI-TOF/MS(法国，布鲁克)质谱鉴定仪进行菌种鉴定。质控菌株采用ATCC25922和ATCC25923。

1.4 抗菌药物敏感实验 抗菌药物敏感实验采用自动化细菌鉴定及药敏分析仪(法国，梅里埃)或琼脂扩散法，肺炎链球菌青霉素药物敏感实验采用E-test做补充。药物敏感性试验判断标准采用美国临床实验室标准化委员会(CLSI)2019年判断标准，质控菌株采用ATCC25922、ATCC25923、ATCC27853，均由上海市疾病预防控制中心提供。药物敏感实验质量控制每周进行1次。

β-内酰胺酶(OXD)检测：采用OXD试纸与被测菌接触，室温下变红色为阳性，不变色(黄色)为阴性。

耐药菌定义：肠杆菌科细菌中耐碳青霉烯类药物(CRE)为对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任一药物耐药者。由于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对厄他培南天然耐药，因此碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌(CR-AB)和碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌(CR-PA)定义为对亚胺培南或美罗培南任一药物耐药者。CRE的耐药机制绝大多数是产碳青霉烯酶，但肠杆菌科中的变形杆菌、普罗威登斯菌属和摩根氏菌属对亚胺培南天然不敏感，其对亚胺培南的最低抑菌浓度(MIC)高，是由于产碳青霉烯酶以外的其他耐药机制所致。

青霉素不敏感肺炎链球菌的检测[2]：采用青霉素E试验条测定其MIC，脑膜炎株和非脑膜炎株分别按2019年CLSI M100文件相关标准判定为青霉素敏感(PSSP)、中介(PISP)或耐药(PRSP)。

1.5 统计学分析 不同人群细菌耐药率统计分析采用WHONET 5.6统计分析软件。

2 结果

2.1 细菌分离株总体特征分析 共收集到76 287临床分离株。①ISPED中，重庆医科大学附属儿童医院18 873株，复旦大学附属儿科医院10 001株，广东省深圳市儿童医院8 370株，浙江大学医学院附属儿童医院8 309株，山东省济南市儿童医院6 920株，温州医科大学第二附属医院6 247株，上海交通大学医学院附属儿童医院5 389株，陕西省西安市儿童医院5 239株，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心4 862株，吉林大学第一医院1 137株，河南省开封市儿童医院940株。②年龄分布：≤28 d(新生儿人群)8 870株(11.6%)，非新生儿人群67 417株，其中～1岁组25 335株，～3岁组14 873株，～5岁组9 558株，≥5岁组 17 651株。③性别分布：男性44 783例(58.7%)，女性31 504例。

76 287分离菌株中，革兰阳性菌31 292株(41.0%)，革兰阴性菌44 995株，前10位分离菌株依次是：大肠埃希菌9 567株(12.5%)、肺炎链球菌8 755株(11.5%)、流感嗜血杆菌8 739株(11.5%)、金黄色葡萄球菌8 561株(11.2%)、肺炎克雷伯菌5 255株(6.9%)、卡他莫拉菌3 840株(5.0%)、化脓性链球菌3 444株(4.5%)、铜绿假单胞菌3 344株(4.4%)、表皮葡萄球菌3 044株(4.0%)和鲍曼不动杆菌3 036株(4.0%)。

主要分离菌在新生儿人群和非新生儿人群中的分布有所不同，新生儿人群前3位主要致病菌分别为金黄色葡萄球菌(17.0%)、大肠埃希菌(15.4%)和肺炎克雷伯菌(13.4%)，非新生儿人群前3位主要致病菌分别为肺炎链球菌(12.9%)、流感嗜血杆菌(12.7%)和大肠埃希菌(12.2%)。

2.2 细菌分离株标本分布及不同分离部位主要致病菌

2.2.1 菌株的标本来源分布 76 287例分离菌株中，主要标本来源分别为呼吸道标本(53.9%，41 142株, 其中下呼吸道标本37 751株，上呼吸道标本3 391株)、血液(10.3%，7 824株)、尿液(9.4%，7 170株)、脓液(9.1%，6 931株)和肠道(3.7%，2 822株)。

2.2.2 不同标本来源主要分离株分布 表1显示不同分离部位标本前5位主要致病菌分布，下呼吸道标本中，分离率最高的为肺炎链球菌(21.2%)和流感嗜血杆菌(21.1%)；上呼吸道标本中，化脓性链球菌为主要分离菌(77.0%)；血液和脑脊液中，均为表皮葡萄球菌分离率最高(24.8%和32.3%)；尿液和脓液标本分离率最高的是大肠埃希菌(38.4%和35.5%)；肠道标本中，沙门菌属分离率最高(75.9%)。血液和脑脊液中，凝固酶阴性葡萄球菌检出率最高，但不排除标本采样时污染可能，应结合临床症状和指征判断是否为致病菌。

2.3 革兰阴性菌耐药监测数据分析

表1 2019年ISPED监测76 287株细菌标本分布及其前5位致病菌分析(%)

2.3.1 肠杆菌科细菌 肠肝菌科细菌共分离到21 680株，前3位的致病菌分别为大肠埃希菌(44.1%)、肺炎克雷伯菌(24.2%)和阴沟肠杆菌(6.5%)。沙门菌属是儿科肠道主要致病菌，其总体分离率为9.9%(2 141株)。

表2显示，3种主要的肠肝菌科细菌中，大肠埃希菌对头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松和复方新诺明的耐药率均>50%，对氨苄西林/舒巴坦、氨曲南、庆大霉素、环丙沙星和左氧氟沙星耐药率均>30%；肺炎克雷伯菌对I和Ⅱ代头孢耐药率>60%、Ⅲ和Ⅳ代头孢耐药率>35%,对头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨曲南和复方新诺明耐药率均>30%；阴沟肠杆菌对氨苄西林、I和Ⅱ代头孢以及氨苄西林/舒巴坦耐药率>55%,对Ⅲ和Ⅳ代头孢以及氨曲南耐药率均>30%。

表2显示，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌对美罗培南耐药率分别为4.2%、20.6%和15.7%。

肠杆菌科细菌中，共分离到2 141株沙门菌属，其对氨苄西林耐药率为78.8%，对头孢唑啉、氨苄西林/舒巴坦和复方新诺明耐药率均>35%，对Ⅱ和Ⅲ代头孢类药物耐药率均>20%。

表2 2019年ISPED监测数据中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌属分离株耐药情况(%)

2.3.2 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 表3显示，铜绿假单胞菌总体耐药率较低，对氨曲南、亚胺培南和美罗培南耐药率分别为21.8%、23.1%和20%，对其他多种抗生素耐药率均<15%。鲍曼不动杆菌对I～Ⅳ代头孢、酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类抗生素、庆大霉素、环丙沙星和复方新诺明等多种抗生素耐药率均>45%。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对美罗培南耐药率分别为20.0%和54.0%。

2.3.3 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 共分离到流感嗜血杆菌8 739株，卡他莫拉菌3 804株，两者β-内酰胺酶阳性率分别为63.9%(5 584株)和99.2%(3 809株)。

表3 2019年ISPED监测数据中铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药情况(%)

流感嗜血杆菌对氨苄西林和复方新诺明耐药率分别为77.6%和74.6%，对头孢呋辛、氨苄西林舒巴坦分别为56.5%和49.6%，对阿奇霉素、头孢噻肟和左氧氟沙星的不敏感率分别为44.7%、5.4%和0.1%。

卡他莫拉菌对阿奇霉素不敏感率为46.8%，对复方新诺明和氯霉素耐药率分别为8.1%和0.9%，对头孢噻肟不敏感率为1.1%。

2.4 革兰阳性球菌耐药监测数据分析

2.4.1 葡萄球菌属 表4显示，金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药率为35.0%，对青霉素、红霉素耐药率分别为93.0%和62.7%，对克林霉素耐药率为30.9%，对庆大霉素、利福平、环丙沙星、左氧氟沙星和复方新诺明的耐药率均<10%。凝固酶阴性葡萄球菌对苯唑西林耐药率为76.4%，对青霉素和红霉素耐药率为92.3%和80.7%，对左氧氟沙星和复方新诺明耐药率均>30%，对环丙沙星和克林霉素耐药率均>25%。未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的葡萄球菌。

表4 2019年ISPED监测数据中金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌耐药情况(%)

2.4.2 链球菌属 共分离到链球菌属13 792株，其中肺炎链球菌和化脓性链球菌分离率最高，分别为63.5%(8 755株)和25%(3 444株)。

肺炎链球菌中，38株来源于脑脊液(0.4%)。非脑脊液来源分离株中，青霉素不敏感菌株(PNSP)比例为17.1%(1 490株)，其中PRSP为1.2%，PISP为15.9%。肺炎链球菌对左氧氟沙星和莫西沙星耐药率分别为0.2%和0.1%，对红霉素、克林霉素和复方新诺明的耐药率分别为98.8%、96.4%和65.6%。

3 444株化脓性链球菌对青霉素、氨苄西林和头孢类抗生素均100%敏感，对左氧氟沙星耐药率为0.2%，对红霉素和克林霉素耐药率分别为93.5%和89.8%。

2.4.3 肠球菌属 ISPED中在2019年共分离到肠球菌属细菌3 333株，主要为屎肠球菌(1 958株，58.7%)和粪肠球菌(981株，29.4%)。

屎肠球菌对氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星和红霉素耐药率分别为92.0%、72.1%、56.8%和79.4%，对高浓度庆大霉素耐药率为37.6%，其中尿液分离株对呋喃妥因耐药率为8.1%。

除对红霉素显示较高耐药外(耐药率63.4%)，粪肠球菌总体耐药率较低，其对高浓度庆大霉素、环丙沙星和左氧氟沙星耐药率分别为25.3%、12.6%和10.4%，对氨苄西林和呋喃妥因耐药率为2.6%和0.4%。未发现万古霉素耐药的肠球菌。

2.5 儿科多重耐药菌(MDROs)的分布特征和耐药监测 MDROs是指临床使用≥3类抗菌药物同时呈现耐药的细菌[3]。本文对CRE、CR-PA、CR-AB、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)和甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)进行汇总。

2.5.1 MDROs的主要标本来源 共监测11 419株MDROs，表5显示，痰液是CRE、CR-AB、CR-PA和MRSA的最主要的标本来源。CRE主要来源于痰液、尿液和血液标本；CR-AB和CR-PA主要来源于下呼吸道标本；MRSA主要来源于痰液和脓液标本；MRCNS主要来源于血液标本。

2.5.2 碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌 21 680株肠杆菌科细菌中(新生儿人群3 591株，非新生儿人群18 089株)，共分离到CRE 1 788株，检出率为8.2%，其中新生儿人群检出率11.7%(415株)，非新生人群7.6%(1 369株)。肠杆菌科细菌中，肺炎克雷伯菌株所占比例最高，为53.9%(964株)，其次为大肠埃希菌(17.3%，309株)，阴沟肠杆菌和产气肠杆菌分别为11.4%(204株)和10.3%(184株)。

表5 2019年ISPED监测多重耐药菌的标本分布(%)

表6显示，CRE菌株对多种抗生素高度耐药，对氨苄西林、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、头孢他啶、头孢曲松和头孢吡肟耐药率均>90%；对哌拉西拉/他唑巴坦耐药率>80%;对庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星和复方新诺明的总体耐药率>30%,其中非新生儿人群耐药率较新生儿人群高。

2.5.3 碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌 表6显示，3 344株铜绿假单胞菌中(新生儿人群125株，非新生儿人群3 219株)，CR-PA总体检出率为23.2%(775株)，其中新生儿人群和非新生儿人群CR-PA检出率分别为19.2%(24株)和23.3%(751株)。CR-PA对氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松和复方新诺明耐药率均大于或接近85%，对哌拉西拉、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟耐药率均>30%。新生儿人群对阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率较低，均明显低于非新生儿人群。

3 036株鲍曼不动杆菌中(新生儿人群411株，非新生儿人群2 625株)，CR-AB总体检出率为54.0%(1 640株)，其中新生儿人群CR-AB检出率为30.4%(125株)，远低于非新生儿人群的57.7%(1 515株)。CR-AB不论总体、新生儿人群和非新生儿人群，耐药均较为严重,对多种抗生素总体耐药率均>70%,其中新生儿人群的阿米卡星和复方新诺明耐药率分别为68.2%和63.1%，非新生儿人群总体耐药率较高。

表6 2019年ISPED监测数据中碳青霉烯类耐药的肠肝菌科、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌耐药情况对比(%)

2.5.4 MRSA和MRCNS 表7显示，MRSA和MRCNS检出率分别为35.0%(2 996株)和76.4%(4 220株)。其中，MRSA对克林霉素和红霉素耐药率分别为52.3%和77.0%，显著高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)的19.3%和54.7%。MRCNS对利福平、环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明、克林霉素和红霉素耐药率均显著高于MSCNS。

表7 2019年ISPED监测数据中MRSA和MRCNS耐药情况(%)

3 讨论

2019年ISPED共监测到全国11家儿童医院有效病原菌76 287株。分离前5位的致病菌分别为大肠埃希菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。其中呼吸道是主要的标本来源(53.9%)，下呼吸道来源比例高达49.5%，其主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌，上呼吸道感染的最主要致病菌为化脓性链球菌(77.0%)；表皮葡萄球菌是血液和脑脊液来源的最主要致病菌；大肠埃希菌是尿液和脓液的最主要致病菌；沙门菌属和弯曲菌属是引起儿童肠道感染的最主要致病菌。新生儿和非新生儿人群的菌株分布存在显著差异，前者主要分离菌为金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌，后者主要为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。

由于抗生素滥用和不恰当的使用，使得MDROs在儿童群体的检出率逐年升高，成为当前院内感染控制的难点[4]。本次监测数据显示，CRE、CR-AB、CR-PA和MRSA在儿童中较为普遍，主要分离自痰液标本，这表明呼吸道感染引起的MDROs传播严重威胁儿童患者健康。

碳青霉烯类耐药的革兰阴性杆菌的广泛播散给儿科临床抗感染治疗带来极大挑战，2019年美国疾病控制中心(USCDC)最新抗生素耐药性报告中，CRE仍然属于目前最紧迫的抗生素耐药问题[5]。CRE在儿科患者中已较为普遍，且与临床预后较差密切相关，但目前针对儿科群体的总体耐药监测数据尚不充分[6]。ISPED耐药监测数据表明，2019年CRE总体检出率为8.2%，与2018年监测数据(8.7%)差异无统计学意义[1]，均低于同期以成人为主的CHINET组织数据(2019年CRE比例为11.8%，12 712/107 575)[2]；其中CRE比例在新生儿人群的成人接近为11.7%，高于非新生儿人群的7.6%。此外，CRE对多种抗生素呈现高水平耐药，且非新生儿人群的耐药情况比新生儿人群严重，临床可选抗生素较为有限。CRE中，肺炎克雷伯菌构成比最高(53.9%)。CHINET监测数据表明，2005至2019年肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率呈持续上升趋势，其对亚胺培南和美罗培南的耐药率已分别从2005年的3.0%和2.9%逐渐上升至2019年的25.3%和26.8%[2]。本次监测数据提示，肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为17.9%和20.6%，已接近成人水平，因此应高度警惕碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌在儿科中的广泛播散。

CR-AB和CR-PA是引起院内感染的重要非发酵革兰阴性杆菌，其耐药率逐年升高。CR-AB可引起各种感染，如肺炎、败血症、尿道感染和伤口感染等，易造成危重患者的感染，CR-PA引起的感染多发生在体弱患儿或免疫受损的住院患者。随着抗菌药物的广泛使用，两者耐药率逐年上升。CR-AB对抗菌药物耐药性日益严重，给临床治疗带来了极大的挑战[7]，本次监测数据显示，CR-AB检出率已高达54%，其对多种抗生素耐药率均>70%。CR-PA在儿童患者中总体耐药率相对较低，其中CR-PA为23.2%。2019年CR-AB和CR-PA的比例均低于2018年ISPED监测数据(CR-AB 63.2%，CR-PA 27.2%)[1]，两者在非新生儿人群的检出率均高于新生儿人群。

金黄色葡萄球菌是环境中广泛分布的一种革兰阳性菌，也是导致院内感染的重要致病菌之一，MRSA的出现严重威胁儿科患儿，尤其是新生儿的健康[8, 9]。ISPED 2019年监测数据表明，金黄色葡萄球菌是新生儿分离的最主要致病菌。其中MRSA总体检出率为35.0%，相比MSSA，其对多种抗生素显示更高耐药水平，临床诊治更为困难。MRSA菌株耐药主要由MecA基因介导，90%以上的MRSA携带该基因，因此加强金黄色葡萄球菌MecA基因筛查对临床快速诊治MRSA意义重大[10]。

肺炎链球菌和化脓性链球菌在儿童患者中检出率较高，两者对红霉素和克林霉素耐药率较高，提示临床不宜使用这两种抗生素治疗链球菌感染。化脓性链球菌对包括青霉素和头孢类的多种抗生素均敏感；非脑脊液来源的肺炎链球菌中PNSP的比例为17.1%。卡他莫拉菌和流感嗜血杆菌产β-内酰胺酶率较高，分别为99.2%和63.9%。ISPED 2016-2019年监测数据提示，流感嗜血杆菌产β-内酰胺酶率分别为44.1%[11]、59.6%[12]、61.1%%[1]和63.9%，呈现逐年升高趋势。

儿童细菌性感染较为常见，细菌耐药问题给临床治疗带来极大挑战。对MDROs，如CRE、CR-AB、CR-PA和MRSA的监测对临床遏制耐药菌的播散和抗感染治疗意义重大。流感嗜血杆菌产β-内酰胺酶率在儿科患者中呈现逐年升高趋势，规范抗生素的合理使用、建立有效的多学科协作机制，对遏制儿科耐药菌的发生和播散至关重要。