256层螺旋CT血管成像在2型糖尿病患者下肢血管病变诊断中的应用

郑月月 柳德学 石小霞

南阳医学高等专科学校第一附属医院内分泌科(河南 南阳 473058)

随着人们的生活及饮食习惯的改变，糖尿病的发病率也是逐年升高，下肢血管病变是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)非常严重的并发症，也是糖尿病致残的主要因素之一[1-2]。及早发现、诊断并给予治疗是防止病情恶化的关键所在，传统血管造影和X线数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是诊断下肢血管病变的“金标准”[3]，但随着256层螺旋CT技术的应用，可以用更高速度、更加薄层、更大范围的容积扫描及多种后处理重现图像功能[4]，这些优势帮助其逐渐替代DSA技术，成为临床上诊断血管病变及评估手术疗效的首选影像学检查方法[5]。本研究利用256层螺旋CT对50例疑似下肢病变的T2DM患者进行检测，来探讨256层螺旋CT血管造影对T2DM患者下肢血管病变诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2014年3月至2017年3月期间临床诊断为T2DM的患者50例。纳入标准：符合《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[6]中T2DM诊断标准；临床表现有间歇性跛行、疼痛，下肢皮温降低，外伤后下肢肿胀、皮肤表面血管瘤或下肢溃烂、坏死；均进行256层螺旋CT血管造影检查。排除标准：存在下肢动脉病变史；对碘对比剂过敏患者；严重心、肝、肾功能不全者。50例患者中男性29例，女性21例，年龄49～75岁，平均年龄(57.38±4.11)岁；糖尿病史7～25年，平均病程(12.46±4.18)年；下肢疼痛17例，下肢肿胀15例，间歇性跛行34例，趾端变黑5例，足背动脉减弱25例，皮肤溃烂6例。

1.2 仪器及扫描方法

1.2.1 仪器及参数设置 PHILIPS 256i CT机(飞利浦公司)，120kV，10～1000mA，给予非离子型对比剂优维显370[mg(I)/mL]，后处理采用RapidView重建、四核处理器和快速预览模式。

1.2.2 扫描方法 利用256层螺旋CT进行下肢动脉血管呈现扫描，范围为胸12椎体平面直至足底，采用智能示踪技术及腹主动脉末端CT值达到20HU时出发扫描，因此扫描需延时26～35s。扫描层厚0.625mm，螺距0.984:1，总扫描时间为10s左右。对比剂优维显370[mg(I)/mL]，总剂量约为90mL，通过高压注射器经肘部正中静脉注射，速率为3.5～4mL/s。

1.3 后处理技术及影像分析扫描所获取的相关数据均传入后处理工作站，将进行智能血管分析、容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)及曲面重建(CPR)。处理完成后的图像均传至PACS系统，由2位经验丰富的放射科医师通过智能血管分析和目测法来分析病变血管的狭窄及闭塞情况。

根据CTA检查所显示的下肢动脉将其划分为23个解剖段(包括肾下腹主动脉，双侧髂总动脉、髂外动脉、髂内动脉、股动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉、胫前动脉、胫腓干、胫后动脉及腓动脉)。根据每段狭窄程度的百分比可以分为5级：I级为无狭窄；Ⅱ级为轻度狭窄(狭窄程度百分比＜50%)；Ⅲ级为重度狭窄(50%≤狭窄程度百分比＜74%)；IV级为重度狭窄(75%≤狭窄程度百分比＜99%)；V级为完全闭塞。

2 结 果

2.1 2DM下肢血管病变类型50例患者中，正常3例，腹主动脉及下肢动脉粥样硬化36例，胫后动脉痉挛2例，腘动脉远端血栓形成2例，下肢动脉闭塞血管再植后血栓形成2例，多发性动脉瘤1例，左胫前动脉脉管炎3例，外伤后下肢腘动脉离断1例。

2.2 粥样硬化斑块的类型及分布50例患者的CTA检查均获得清晰的血管重建图像，共显示血管813段。MSCT可评估血管756段(92.99%)，其中32段有脂质纤维性斑块，其中髂总动脉7段、股动脉8段、腘动脉12段、胫后动脉3段、腓动脉2段，724段显示有混合性斑块，23个解剖段均存在；不可评估动57段(7.01%)，均为钙化斑块，其中髂总动脉11段、髂外动脉9段、髂内动脉4段、股动脉15、股浅动脉2段、腘动脉4段、胫前动脉2段、胫后动脉3段。

2.3 血管狭窄程度的观测结果下肢动脉狭窄分级I级193段，占血管总段数的23.74%；Ⅱ级259段占血管总段数的31.86%，占病变血管段数的34.26%；Ⅲ级262段占血管总段数的32.23%，占病变血管段数的34.66%；IV级48段占血管总段数的5.90%，占病变血管段数的6.35%；V级51段占血管总段数的6.27%，占病变血管段数的6.75%。

2.4 256层螺旋CT各种后处理技术对病变的显示情况VR图像结果能够很清晰地显现出所有血管段的分布情况和大致的形态情况，但是从VR图像并不能准确评估血管狭窄的情况，其狭窄情况分析的准确率仅为8.00%(图1)；CPR处理后能够显示有兴趣靶血管的分布情况，对于软斑块及钙化斑块的检测率均超过90%，但在混合斑块检测中出现了36段血管误诊为单纯钙化斑块(图2)；MPR对粥样斑块的显现效果也很好，对于钙化斑块导致的血管狭窄的准确率达到了85.73%(图3)；根据MIP图像可发现钙化斑块的分布情况，准确率也非常高，但因为体外异物的影响，导致有2例血管钙化斑块漏诊。

图1 VR图像，可以清晰地看到血管的走形方向以及与周围骨骼之间的空间关系，本图像中双侧髂动脉完全闭塞(黑色箭头)，股动脉存在多处中、轻度血管狭窄(白色箭头)；图2 CPR图像，可以看到左侧髂动脉及股动脉多处出现斑块，且髂动脉动脉完全闭塞(白色箭头)；图3 MPR图像，可以看到左侧髂外动脉完全闭塞，并可见明显的钙化斑块(白色箭头)；图4 MIP图像，较其他图像能够清晰地显示细小分枝血管及小的钙化斑块(白色箭头)。

3 讨 论

3.1 糖尿病引起下肢血管病变的原因糖尿病导致的下肢血管病变主要是因为内膜损伤引起的，高血糖会引起动脉内膜增生及粥样斑块的形成，堵塞血管腔，导致动脉壁中层及内膜发生钙化，而且糖尿病一般引起的都是非特异性且累及全身大中动脉的硬化性病变[7-8]。下肢动脉粥样斑块的形成过程往往是首先出现内膜水肿，进而出现脂纹，引起纤维斑块，再逐渐发展为粥样斑块及复杂斑块[9]。因此大多数糖尿病下肢血管病变的首发症状为间歇性跛行，而随着血管病变情况的不断加重，都导致趾端出现溃疡甚至坏疽[10]。

3.2 256层螺旋CT血管成像对糖尿病患者下肢血管病变检测的价值随着近10年来CT技术和后处理技术的不断发展，CT血管造影对于糖尿病患者下肢血管病变诊断的准确率完全可以和“金标准”诊断方式DSA相比，且目前已经被认为是首选的临床诊断方式[11]，但DSA除了诊断外，还具有治疗的作用，但由于DSA的费用较高而且是有创治疗，因此很多患者都不想做此项检查[12]。MRA作为一种有效的检查方式，能够通过自旋相位移动及未饱和自旋质子的流动产生信号来显示血管病变情况，因此并不需要注射造影剂，但其对钙化斑块的检出率低，生成的图像分辨率不高，还会受到金属伪影的影响，故而临床上应用限制诸多[13]。256层螺旋CT血管成像是通过示踪技术来完成对血管斑块及狭窄程度判断的，具有无创、简单、快捷、诊断准确率高等特点，随着近几年非离子造影剂的推广应用，进一步增大了256层螺旋CT血管成像检查的安全性[14]。

目前很多研究都证实，256层螺旋CT血管成像对于中度以上血管狭窄及下肢血管病变诊断的准确率均超过了90%，虽然对于血管轻度的钙化斑块诊断的准确率有所降低，但依然不影响其临床应用效果[15]。256层螺旋CT的多种后处理技术也是其优势所在，不同技术所提供的图像，能够帮助获取不同的信息，例如VR图像能够清晰地显示出血管的空间位置及其与周围骨骼的关系，对于大、中动脉血管狭窄的显示效果良好，但对小板块及小分支血管的显示效果不佳；MIP图像与血管造影的结果较为类似，能够反映一些VR图像不能显示的小版块及小分支血管，但是对于血管狭窄程度的呈现效果不佳；CRP图像则可以全程清晰反映下肢动脉血管变病情况，极小的病变也能很清晰地看到，因此利用CRP图像评估动脉粥样硬化的敏感度及特异度均非常高，但是CRP只能针对兴趣靶血管，不能同时显示多个血管；MPR图像则是通过薄层断面重建来分析血管病变情况，当血管中存在钙化斑块时，就能很好地评估血管壁钙化及管腔内支架情况[16]。

本次研究利用256层螺旋CT检测2DM患者下肢血管病变情况，结果发现大部分的患者均存在不同程度的血管病变，尤其是胫前动脉血管狭窄及板块形成情况最为严重。斑块多数是混合性斑块，表明患者血管病变都几乎发展至后期了，而病变的位置主要分布在髂总动脉、股动脉、腘动脉、胫后动脉、腓动脉、髂外动脉、髂内动脉等位置。可见256层螺旋CT血管造影对于2DM患者下肢血管病变诊断具有很好的临床使用价值。

3.3 256层螺旋CT血管造影的不足虽然随着256层螺旋CT后处理技术的开发大大提高了对下肢血管病变诊断的准确率，但是在实际运用过程中，依然会受到很多因素的干扰。同时由于256层螺旋CT所采集的原始数据信息量过大，而且最终是人为判断，哪怕是年资较高的放射科医师对诊断图像的分析也会出现偏差，就比如本次研究50例患者就分析出813段血管，通过MIP图像进行分析的时候，出现了2例漏诊情况，可见医师及技术人员的经验及工作细心程度对于256层螺旋CT运用效果起到决定性的作用。同时后处理技术本身也存在各自的缺陷，故而临床上都是通过联合各种后处理重建图像技术从而避免漏诊及误诊的发生。

综上所述，256层螺旋CT血管成像对于2DM患者下肢血管病变的诊断准确率很高，并且费用低、快捷，安全性也较高，因此临床上将其作为首先的检查方式，也更容易被患者所接受。