Uncut Roux-en-Y 与Roux-en-Y 消化道重建对远端胃癌根治术后疗效及安全性的Meta 分析＊

2021-03-22鲁文君马国刚

甘肃科技 2021年23期

鲁文君，程平，周兴，马国刚，聂蓬

（甘肃省武威市肿瘤医院消化病院区胃外科，甘肃武威 733000）

在全球胃癌(Gastric Cancer，GC)是具有较高发病率及死亡率的恶性肿瘤之一，它是导致癌症性死亡的第二位疾病，5 年生存率不足50%[1-2]。目前GC的治疗仍然是以手术为主，放化疗、分子靶向治疗为辅的综合治疗，如何提高GC 患者术后生活质量，减少术后并发症的发生，受到专业医师越来越多的关注，其中消化道的重建方式的选择成为焦点，其也是影响GC 患者术后生活质量的重要因素之一[3-4]。目前针对远端胃癌(Distal Gastric Cancer，DGC)术后消化道的重建，在胃肠道领域存在较大的争议[5]。国内外有多项研究比较了全腹腔远端胃切除吻合术（Uncut Roux-en-Y）和胆总管囊肿空肠吻合术（Rouxen-Y）重建对DGC 的治疗有效性及安全性的报道，但他们研究的结果不完全一致，为此，本研究旨在采用Meta 分析的方法对国内外研究结果进行系统评价，因相关随机对照试验较少，选择病例对照试验进行分析，以为临床治疗DGC 选择胃肠道重建提供决策。

1 材料与方法

1.1 检索策略

全面检索PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、Web of Science、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库、中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊数据库，同时检索在研研究和相关学术组织网站，检索截止日期为2019 年12 月31 日，文献语种限定为中文和英文，英文检索词为：“distal gastrectomy”“ radical gastrectomy”“ Uncut Roux-en-Y”“ Roux-en-Y”，中文检索词：“胃癌根治术”“远端胃切除”“非离断性Roux-en-Y”“ Roux-en-Y”，简单检索用布尔逻辑运算连接检索词，所有检索策略通过多次预检索后确定。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）研究类型：Uncut Roux-en-Y 和Roux-en-Y 重建对DGC 的临床病例对照试验。（2）研究对象：经病理证实是DGC 的患者。（3）干预措施：试验组：Uncut Roux-en-Y（U-RY）组，对照组：Roux-en-Y（RY）组。（4）测量指标：围手术期指标（手术时间，术中出血量，术后住院时间）；术后并发症（Roux 潴留综合征、反流性胃炎，胃排空延迟，十二指肠残端漏或吻合口瘘，吻合口出血、吻合口狭窄）。

排除标准：（1）摘要、病例报告、文献综述、专家意见、基础研究及动物实验。（2）无可用数据或无全文的研究。（3）包括全胃切除患者的研究。（4）包括胃良性疾病患者的研究。

1.3 资料提取

两位研究者独立阅读所获文献题目和摘要，在排除明显不符合纳入标准的试验后，对可能符合纳入标准的试验阅读全文，以确定是否真正符合纳入标准。两位研究者交叉核对纳入试验的结果，对有分歧而难以确定其是否纳入的试验，通过讨论或由第三研究者决定其是否纳入。

1.4 质量评价

病例对照研究的方法学质量评价由两名研究人员按照Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表，通过三大块共8 个条目进行方法学质量评价[6]。NOS 对文献质量的评价采用了星级系统的半量化原则，满分为9 颗*，文献评分0～4 颗* 为低质量，5～9 颗*为高质量的。

1.5 统计学分析

采用STATA12.1 统计软件进行Meta 分析。纳入文献之间是否存在异质性运用Q 检验进行，无异质性（P＞0.1，I2≤50%）选择固定效应模型，如果存在异质性（P＜0.1，I2＞50%）则选择随机效应模型。计数资料采用优势比(Oddsratio，OR)作为疗效分析统计量，计量资料采用加权均数差（Weighted Mean Difference，WMD）进行分析。各效应量以95% 置信区间（Confidence Interval，CI）表示。敏感性分析通过逐个剔除单个纳入研究评估这一研究对合并效应量的影响。通过漏斗图法（Funnel Plot）分析以及采用Egger 检验分析发表偏倚。

2 结果

2.1 研究资料的基本情况

最初共检索到386 篇文献，中文文献232 篇，英文文献154 篇。阅读题目和摘要后排除不符合纳入标准文献224 篇，剩下难以判断的通过查阅全文排除151 篇，最终纳入11 篇文献[7-17]，其中包括U-RY组523 例，RY 组416 例（见图1）。纳入文献中有10篇研究对象为中国人群，有1 篇研究对象为韩国人群。有9 篇全腹腔镜或腹腔镜辅助下远端胃癌根治术，有2 篇是开放远端胃癌根治术。全文献质量评价均为5 颗*以上，为高质量病例-对照研究，见表1。

图1 文献筛查流程图

表1 纳入文献基本特征

续表

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 围手术期结果评价

手术时间：有9 篇文献报道，共纳入835 例患者，U-RY 组为474 例，RY 组为361 例。异质性分析显示：各研究之间有统计学异质性（P=0.004，I2=64.3%），所得数据采用随机效应模型进行Meta 分析。Meta 分析结果显示：U-RY 组的手术时间较RY 组短，其差异有统计学意义[WMD：－0.27，95%CI，（－0.52,－0.03）P=0.026]。

术中出血量：有10 篇文献报道，共纳入839 例患者，U-RY 组为473 例，RY 组为366 例。异质性分析显示：各研究之间有统计学异质性（P=0.000，I2=79.2%），所得数据采用随机效应模型进行Meta 分析。Meta 分析结果显示：U-RY 组的术中出血量较RY 组少，其差异有统计学意义[WMD：－0.39，95%CI，(－0.71,－0.06) P=0.020]。

住院时间：有11 篇文献报道，共纳入939 例患者，U-RY 组为523 例，RY 组为416 例。异质性分析显示：各研究之间有统计学异质性（P=0.000，I2=91%），所得数据采用随机效应模型进行Meta 分析。Meta 分析结果显示：U-RY 组的住院时间较RY 组短，其差异有统计学意义[WMD：－0.20，95%CI，（－0.59,－0.20）P=0.333]。

2.2.2 术后并发症结果评价

十二指肠残端瘘和吻合口瘘：有2 篇文献报道，共纳入150 例患者，U-RY 组为80 例，RY 组为70 例，有3 篇文献报道，共纳入217 例患者，U-RY组为114 例，RY 组为103 例。异质性分析显示：I2=0%，各研究之间无统计学异质性，所得数据采用固定效应模型进行Meta 分析，U-RY 组和RY 组在十二指肠残端瘘发生率[OR：1.19，95%CI，（0.12,11.57）P=0.890]和吻合口瘘发生率[OR：2.24，95%CI，（0.35,12.25）P=0.372]上无差别，其差异无统计学意义，见表2。

吻合口出血和吻合口狭窄：有4 篇文献报道，共纳入400 例患者，U-RY 组为253 例，RY 组为147例，有5 篇文献报道，共纳入501 例患者，U-RY 组为307 例，RY 组为194 例。异质性分析显示：I2=0%，各研究之间无统计学异质性，所得数据采用固定效应模型进行Meta 分析，U-RY 组和RY 组在吻合口出血发生率[OR：2.22，95%CI，（0.70,7.08）P=0.176]和吻合口狭窄发生率[OR：1.17，95%CI，（0.34,4.02）P=0.802]上无差别，其差异无统计学意义。见表2。

表2 U-RY 组与RY 组短期并发症的Meta 分析

Roux 潴留综合征：有7 篇文献报道，共纳入715例患者，U-RY 组为408 例，RY 组为307 例。异质性分析显示：各研究之间有统计学异质性（P=0.043，I2=53.9%），所得数据采用随机效应模型进行Meta分析。Meta 分析结果显示：U-RY 组的RSS 的发生率较RY 组低，其差异有统计学意义[OR：13.81，95%CI，(3.91,48.79）P=0.000]。

胃排空延迟：有7 篇文献报道，共纳入728 例患者，U-RY 组为400 例，RY 组为328 例。异质性分析显示：各研究之间有统计学异质性（P=0.053，I2=51.7%），所得数据采用随机效应模型进行Meta 分析。Meta 分析结果显示：U-RY 组的胃排空延迟发生率较RY 组低，其差异有统计学意义[OR：3.09，95%CI，(1.12,8.56）P=0.030]。

反流性胃炎：有8 篇文献报道，共纳入805 例患者，U-RY 组为444 例，RY 组为361 例。异质性分析显示：各研究之间无统计学异质性（P=0.922，I2=0%），所得数据采用固定效应模型进行Meta 分析。Meta 分析结果显示：U-RY 组和RY 组在反流性胃炎发生率上无差别，其差异无统计学意义[OR：1.66，95%CI，(0.90,3.04）P=0.103]。

2.3 发表偏移分析

针对各基因模型分别采用漏斗图及Egger 回归法进行量化分析，结果均未见发表偏移。其中U-RY组与RY 组的住院时间P 值为0.785，Egger 回归图如图2 所示。

图2 住院时间相关文献Egger 回归图

3 讨论

DGC 术后消化道重建经历多年的发展，以最大限度的保留胃肠功能，减少并发症为前提，重建方式得到不断的改进、增多[18]。毕I（B-I）式及毕Ⅱ（B-Ⅱ）式吻合术是传统的DGC 术后消化道重建方式[19]。B-I 式消化道重建制约因素较多，有一定的局限性，手术可控性、安全性认可度不高，适用于较早期的病例[20]。B-Ⅱ术消化道重建吻合后，胃肠道正常解剖关系发生了改变，术后胃肠道并发症发生率较高[21,22]。目前随着医疗技术的发展，手术器械不断开发，对DCG 术后消化道重建有新的认识，传统的Rouxen-Y 吻合和Uncut Roux-en-Y 吻合成为DGC 根治术术后消化道重建的两种主要方式。本研究纳入11篇病例对照研究对Roux-en-Y 吻合和Uncut Rouxen-Y 吻合的有效性及安全性进行Meta 分析。

本研究分析结果提示：（1）围手术期指标：手术时间、术中出血量、住院时间结果分析，其中OR 值分别为：－0.27、－0.39、－0.20 均为负值小于1，P 值均小于0.05，这说明U-RY 组均优于RY 组。在U-RY重建的手术过程中，不需要分离空肠系膜，处理肠系膜血管，并且不离断只闭合近端空肠，保留了空肠的完整性[23]，这与RY 重建相比，手术步骤简化，从而明显降低出血的风险，减少出血量，手术时间也得到缩短[24]。由于U-RY 重建在术中保留了完整的空肠，也就是保留了肠道功能的完整性，术后进食半流质的时间也得到了缩短[25]，故住院时间较RY重建短。可见两组的围手术期指标方面差异是明显的。（2）对十二指肠残端瘘、吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄四个指标分析，U-RY 组与RY 组无明显差别。一是U-RY 重建与RY 重建两种消化道重建方式最终都是残胃和空肠的吻合[26]，二是两种重建方式很好地降低了吻合口张力及十二指肠残端压力[27]。这与Sun 等[28]的报道是相一致的。（3）对RSS、胃排空延迟、反流性胃炎三个指标分析，表明RSS、胃排空延迟U-RY 组均优于RY 组，反流性胃炎在U-RY 组与RY 组无明显差别。在以前的研究中[29]提到，保留十二指肠起搏电位传导的连续性就可以防止RSS 发生，U-RY 重建不切断空肠，空肠的神经、肌肉正常的电信号与十二指肠起搏电位保持着连续性，使肠道顺向蠕动，减轻胃内容物的潴留，RY 吻合切断了空肠，空肠出现异常电位，并且多数向十二指肠方向传递，导致Roux 肠袢逆向蠕动而引起胃排空延迟。针对反流性胃炎的发生，据U-RY重建与RY 重建两种重建方式的特点，都能将十二指肠内容物直接进入空肠，减少进入残胃的机会[30]，从而反流性胃炎的发生率在两种重建方式中得到有效控制。

本研究与先前多个相关Meta 分析相比较，笔者全面检索了中外文数据库，纳入的样本量最大，故论证程度也较高。但本研究中有明显的局限性，主要表现在：（1）纳入研究均为病例对照研究，文献质量相对较低，Meta 分析二次研究受限于原始研究固有的偏倚和缺陷。（2）纳入的研究中主要是中国的文献报道，只有一篇是韩国的研究，故本研究结果不适合其他国家。（3）纳入的研究中给予的干预措施没有统一的标准，可能会影响结果的内在真实性。（4）本研究所有的测量指标都受制于医师的学习曲线及临床经验，大部分研究均未提及实施者是否熟练掌握了手术技术。