集束化护理干预在机械通气患者中的效果研究

褚晓霞,马燕平，周丽霞，王紫娟

（甘肃省武威肿瘤医院，甘肃 武威 733000）

随着我国重症临床医学的发展、人口老龄化的趋势及国民经济社会基本医疗保障系统的建立和完善,越来越多的重症患者入住ICU 接受医治,其中，多数患者需要先进的呼吸机技术进行治疗,但由于呼吸机通过气管插管及各种方法留置通气导管的不适,并发症的发生也随之增加。经过多年医学技术理论及机械通气技术的发展和进步,机械通气从仅仅用作肺脏通气和循环功能的主要医治手段,已涉及并应用到胸腔内气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内容积气管压力及胸腔内容积环境、循环通气功能等许多方面。通过加强和提高胸腔内氧气输送、肺脏通气功能保护、改善胸腔内气管容积环境等多种途径来预防和治疗多器官功能障碍综合征，成为重要的呼吸干预治疗措施[1]。

集束化护理干预的策略（Bundles of Care）是有效地实施循证护理实践指南的一种护理干预方法,主要是指将一系列以现有循证实践为基础的护理治疗及干预方法在实践中集合起来,以便更有效地处理某种难治的长期临床护理疾患,是由哈佛大学美国健康研究所（the Institute for Health Care Improvement,IHI）首先提出[2]。作为一组对护理元素进行干预的措施,每种护理元素都通过长期的临床证实，能有效改善机械通气患者的心理和机体功能,它们共同的实施比单独执行更能有效提高对机械通气患者的整体护理效果[3]。此次护理实验的研究对象选取2018 年7 月—2020 年7 月在甘肃省武威肿瘤医院ICU 接受机械通气治疗的208 例患者,将其随机分为两组,对照组给予一般常规的护理,干预组除此之外，增加了一系列集束化的护理干预措施,评估干预组患者护理的整体表现以及实施护理干预措施后的应用效果,探析机械通气护理患者使用集束化护理的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 纳入临床试验标准

（1）入选患者是否符合机械通气系统应用技术指证；（2）机械通气使用时间≥48 h；（3）18 岁≤患者年龄≤80 岁；（4）入住ICU 时间≥48 h；（5）选用经口气管插管的人工气道方式；（6）受试者本人及其家属签署知情同意书；（7）受试者的调查解决方案符合临床医学和伦理学的要求。

1.1.2 排除调查标准

（1）有严重心脑血管疾病后遗症和语言认知障碍等语言交流困难的患者；（2）具有每日唤醒禁忌证的患者，如重症哮喘患者、严重ARDS 患者等；（3）局部创伤、CPR 术后转入ICU 的患者；（4）外院采用机械通气治疗持续时间≥48 h 再转入ICU 的患者。

1.2 一般资料

对符合标准的208 例患者,按入科就诊顺序进行登记，单号为临床干预组（共102 人），双号为对照组（共106 人）。两组患者所选择使用的机械通气治疗模式及气道管理的方法基本相同。

1.3 方法

1.3.1 对照组

使用常规的机械通气护理治疗方法，包括:（1）稳妥固定导管，以确保管路通畅；（2）呼吸机管路护理；（3）定时吸痰；（4）做好口腔护理、鼻饲护理；（5）注意手卫生，严格遵守无菌操作；（6）遵医嘱合理用药,注意使用剂量及药物配伍禁忌。

1.3.2 干预组

除对照组护理措施外，增加集束化护理干预措施，即从患者的体位管理、气道管理（包括气道湿化、吸痰护理、胸部物理治疗、气管导管的选择和固定）、心理护理、口腔护理、镇痛镇静、营养支持、早期康复锻炼等[4]多方面制定并贯彻落实相关的护理干预措施，具体实施方法如下：

在ICU 成立集束化护理干预小组,对小组的成员进行专业培训。

（1）体位管理：自制床头角度器应用于ICU 病床，确保每一位患者抬高床头30°～45°，既可有效防止误吸的发生，也可改善患者的通气。

（2）气道管理：①使用牙垫及科室自制的插管固定带，采用反∞字方法双重固定气管插管，每班要检查插管的位置和通畅性，防止气管插管脱出；②确保呼吸道通畅，根据患者病情按需吸痰，每6 h监测气囊压力一次，保持气囊压力25～30 cmH2O，给予胸部物理治疗，每日3 次；③每班评估患者的口腔状况，定时检查并给予口腔护理，每次3～4 min，每4 小时1 次；使用氯已定溶液进行口腔冲洗[5]，每日2 次，每次20～30 mL；④选用带有声门下吸引的导管，持续给予100 mmHg 负压低负压吸引[6]，选用密闭式吸痰管吸痰，取代传统的开放式吸痰方式，降低呼吸道感染的风险；⑤使用呼吸机湿化器湿化，使气道近段温度保持在37.0～37.5 ℃，痰液黏稠的患者，遵医嘱行雾化吸入治疗，方法为：布地奈德2 mg+乙酰半胱氨酸0.3 g+灭菌用水10 mL，每次20 min，4 次/天，根据患者痰液黏稠度的程度按医嘱适当增加雾化次数。

（3）心理护理：受疾病的影响，机械通气患者在治疗期间往往无法用语言准确表达或说出自己的不适，因此，患者很容易出现各种不良情绪，如恐惧、焦虑、紧张。笔者单位自制了患者沟通卡，正面是数字脸谱评分法和人体部位图，可以有效地让患者准确清晰地指出身体不适的部位；反面归纳了重症患者常见的需求，包括热、冷、想翻身、请教大夫、床头抬高、床头下降、想小便、想大便、请关灯、想见家人、睡不着、想拔插管、想喝水、想吃饭等多项内容，采用了图文结合的方式呈现出来,这样不管患者文化程度高低，都能使患者充分理解图中的意思，使护理人员与患者有效交流沟通，及时发现患者心理变化，给予相应的心理疏导，满足患者的合理需求，这样不仅增加了患者对疾病治疗的信心，还提高了患者对治疗护理依从性。

（4）合理镇痛镇静：遵医嘱给予患者镇痛镇静时，用NRS 疼痛评分法、RASS 镇静评分法定时评估患者疼痛程度、意识状态，使患者在最小药物剂量下始终保持在最佳状态，即呼唤时能正确回答至少3～4 个简单问题，或者表现为安静但警觉，评定RASS=0 或-1 分[7]，待脱机条件成熟后停止镇静，有效地预防因患者躁动或人机对抗而发生管路滑脱。

（5）营养支持：对所有入组的患者运用营养风险筛查表（NRS-2002）进行营养筛查和评定，依据患者的病情、营养情况给予个体化的护理干预，促进患者早期恢复胃肠功能，防止肠道菌群移位。鼻饲饮食患者使用营养泵30～100 mL/h 恒温连续滴入，每6 小时测胃残量，若胃残量超过200 mL，减慢滴速或暂停输注，密切观察患者腹部体征和排泄状况[8]，实施个体化营养支持，满足患者机体需求，促进其早期康复。

（6）早期活动和康复：众所周知，长期卧床会导致机体肌肉强度下降，压疮及深静脉血栓的发生率也相对增加，这种情况，在机械通气患者中的表现更加明显，早期活动可有效避免此类情况的发生。根据患者的病情、肌力和自理能力，逐步实施四步运动锻炼。第1 步：每2 小时协助患者翻身一次；意识障碍的患者，给予四肢被动运动，包括屈肘、屈膝、趾（指）活动，3 次/天，每次20 min；意识清醒的患者指导其主动活动四肢关节。第2 步：在第1 步的基础上增加床上双桥运动（患者仰卧，双腿屈曲，然后伸髋，抬臀，并保持，则为桥式双桥运动）至少完成200 下，可以每分钟10 次，也可采取端坐位20min，2 次/天。第3 步：病情允许者，协助其坐床沿活动；第4 步：协助患者床边椅上进行功能锻炼，逐渐过渡到床边站立活动。运动锻炼循序渐进，劳逸结合，直至患者转科或出院。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0 统计软件处理所有数据，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

比较两组患者机械通气时间、ICU 住院时间（见表1）和两组患者并发症发生率（见表2）。

表1 两组患者机械通气时间、ICU 住院时间对比

表2 两组患者并发症发生率对比（）

表2 两组患者并发症发生率对比（）

结果显示：干预组患者机械通气时间、ICU 治疗时间少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。对照组机械通气相关的并发症发生率明显高于干预组，差异有统计学意义（P＜0.005）。

3 讨论

随着医学技术的不断进步和人们对健康认识的提高，对护理服务的要求也日益增加。因此，在临床上产生了许多全新的护理服务理念，集束化护理则是其中最具代表性的。集束化护理将原本独立的护理方法进行有效地整合，填补了传统护理与临床实践之间的间隙[9]。本次护理研究发现，干预组患者在对照组基础上增加了集束化护理，即从患者的体位管理、气道管理（包括气道湿化、吸痰护理、胸部物理治疗、气管导管的选择和固定）、心理护理、口腔护理、镇痛镇静、营养支持、早期康复锻炼[4]等多方面制定并贯彻落实相关的护理措施，取得了较好的护理效果。

临床实践证明，对机械通气患者实施集束化护理干预措施，可以优化机械通气护理干预服务的内容,最大程度地帮助患者提高护理治疗的质量和有效性，增加患者舒适度，降低非计划拔管、呼吸机相关性肺炎及深静脉血栓的发生率，缩短患者机械通气的时间和入住ICU 的时间，提高了患者满意度，可以在临床上广泛应用。