针灸治疗神经根型颈椎病的系统评价及Meta 分析＊

杨世宁 ,高 翔 ,姚 勇 ,王 玮 ,马润霞

（1.白银市第三人民医院，甘肃 白银 730900；2.甘肃省会宁县中医院，甘肃 会宁 730700）

神经根型颈椎病（Cervical Spondylotic Radiculopathy，CSR）主要是由于颈椎椎间盘退变、突出，椎体周围骨赘形成以及运动节段的不稳定等原因，在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈部神经根，导致受累神经根支配区域内一定程度的麻木、疼痛，感觉缺失和功能障碍的综合征，是颈椎病中最常见的类型之一[1]。神经根型颈椎病在中国传统医学无对应的名称,相应描述散见于“痹证”“项强”“头痛”“颈筋急”“颈肩痛”“项痹病”等范畴。虽然，目前没有关于神经根型颈椎病的详细流行性病学数据，但一项欧洲的调查研究发现在5 992 名神经根型颈椎病患者中有80 人接受手术治疗，即每10 万人中有1.6人因神经根型颈椎病进行手术治疗。随着我国人口老龄化，CSR 患者也在逐年增多，且严重影响人们的日常生活[2]。

神经根型颈椎病的治疗目的主要是缓解疼痛，提高生活质量[3]，针灸作为传统而又广泛使用的治疗方法,具有温通经络、行气活血、散寒止痛的功能。大量临床研究报道针灸对神经根型颈椎病的颈肩和上肢麻木、疼痛都有很好的疗效。目前，缺乏有效的循证医学证据支持上述观点。本研究纳入针灸治疗神经根型颈椎病的临床随机对照试验（RCT）进行系统评价和Meta 分析,以评估针灸对神经根型颈椎病患者的临床疗效，为将来针灸治疗神经根型颈椎病临床指南的制定提供循证医学证据。

1 研究资料及方法

1.1 检索策略

检索数据库CNKI、Wangfang database、VIP、PubMed database、Embase database、Web of science及Cochrane library 中，2020 年5 月以前有关电针治疗神经根型颈椎病临床研究的文献。中文检索词包括：颈椎病、神经根型颈椎病、颈肩痛、针灸、针刺、电针、电针治疗、临床研究、随机等；英文检索词：cervical spondylosis、cervical spondylotic radiculopathy、nerve root cervical vertebrasickness 和acupuncture、needle、electro-acupuncture、electro-acupuncture therapy、clinical trial、randomized controlled trial 等。

1.2 文献筛选

1.2.1 纳入标准

1）疾病诊断明确，神经根型颈椎病的定义符合《中医病症诊断疗效标准》的评定标准[4]或2015 神经根型颈椎病诊疗规范化研究专家组共识[5]；2）治疗组的干预方式以针灸为主，包括单纯针刺、电针、温针，对照组不包括针灸治疗；3）属于临床随机对照试验研究；4）观察指标至少包括视觉疼痛评分量表（VAS）；5）数据完整。

1.2.2 排除标准

1）交叉随机设计或随机方案不正确；2）综述类文献；3）研究无法提取数据；4）动物实验类文献；5）非中文或英文文献。

1.3 文献评价方法

由两名评价员按照Cochrane 手册RCT 临床实验偏倚风险评价工具[6]评价纳入研究的偏倚风险。主要从以下6 个方面进行质量评价：①随机序列产生的方法；②是否进行随机化隐藏；③是否使用盲法；④结果数据是否完整；⑤是否选择性报告结果；⑥其他偏倚可能。不一致的地方由双方协商取得一致意见，无法取得一致时由第3 位评价者仲裁。

1.4 统计学方法

采用Cochrane 国际协作组织提供的Review Manager 5.3 软件进行统计分析。计数资料采用相对危险度（Relative Risk，RR），计量资料采用加权均数差（Weighted Mean Difference，WMD），两者均以95%可信区间（Confidence Intervals，CI）表示。本研究采用Cochrane Q 检验异质性，I2<50%时，表示异质性较低，采用固定效应模型（Fixed Effects Model）进行Meta 分析；I2>50%时，表示异质性较高，采用随机效应模型（Random Effects Model）进行Meta 分析，并亚组分组分析异质性原因。采用倒漏斗图（Funnel Plot）分析潜在的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

共检索出相关文献4 929 篇。其中，CNKI 数据库检索出2 239 篇，万方数据库检索出1 555 篇，维普（VIP）数据库检索出535 篇，PubMed 检索出286篇，Cochrane library 检索出186 篇,Embase 检索出114 篇，Web of Science 检索出14 篇。通过Endnote软件查重，阅读题目、摘要及全文，共剔除4 886 篇不符合诊断标准或疗效评价标准、随机方法错误、组间不均衡、一稿两投等文献，最后纳入43 篇符合标准的文献[7-49]，其中中文文献41 篇，英文文献2篇，共纳入观察对象3 207 例，其中治疗组1 614例，对照组1 593 例。检索流程如图1 所示。

图1 检索流程图

2.2 纳入研究的基本特征

所有纳入研究均为随机对照研究，报告基线平衡，纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

续表1

2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果

纳入研究均报道为随机对照研究，除1 项研究对随机分组情况描述模糊外，其他研究均对随机分组情况做了详细描述，所有的研究未实施随机隐藏或描述不清，基本上所有研究未实行盲法过程，同样，所有纳入研究均为报道临床注册情况，故无法判断结局报道是否存在偏倚，结果如图2 所示。

图2 各纳入研究偏倚情况

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 VAS 评分结果

共纳入43 个研究，包含3 207 例患者，针灸组与非针灸组VAS 评分[50-51]如图3 所示。这43 个RCT 研究结果之间异质性较大（I2=96.6%,P<0.000 01）。考虑可能与对照组治疗方法的不同有关，按照对照组的治疗方法不同分为三个亚组比较，即针灸与推拿手法亚组比较、针灸与牵引亚组比较和针灸与药物亚组比较，三组亚组的异质性分别为（I2=37%,P=0.03）、（I2=0%,P=0.99）、（I2=0%,P=0.99）。根据固定效应模型Meta 分析结果显示针灸组与对照组在改善VAS评分的比较差异有统计学意义［SMD=-0.98；95%CI（-1.06，-0.91 ）］。在进行亚组分析时，针灸对推拿手法比较的统计学结果为 ［SMD=-1.01；95%CI（-1.10，-0.92 ）］，针灸与牵引亚组比较的统计学结果为［SMD=-0.47；95%CI（-0.65，-0.29）］，针灸与药物比较的统计学结果为［SMD=-1.55；95%CI（-1.77，-1.34 ）］。结果表明针灸疗法对神经根型颈椎病患者的VAS 分数改善优于非针灸组。

图3 VAS 评分森林图

2.4.2 功能评分结果

根据日本学者田中靖久提出的症状体征和功能状态积分量表对患者的病情进行综合评定[52],共纳入4 个研究，包含254 例患者，其中治疗组120 例，对照组134 例。针灸组与非针灸组功能评分Meta 分析如图4 所示,四项RCTs 研究结果之间异质性较大（I2=78%,P=0.003）。因研究数较少，无法进行亚组分析，采用随机效应模型进行统计分析，Meta 分析显示针灸组与对照组在改善功能评分的比较差异有统计学意义［SMD=1.12；95%CI（0.85，1.39）］，提示针灸疗法对神经根型颈椎病患者的功能改善优于非针灸组。

图4 田中靖久评分森林图

2.5 发表偏倚

纳入的研究对象漏斗图提示基本呈对称分布，因本研究进行了深入细致的检索，将中文硕士，博士论文库符合纳排标准的文章也纳入研究，发表偏移可能性较低，如图5 所示。

图5 发表偏倚漏斗图

2.6 敏感性分析

本研究采取逐一替换的方式进行敏感性分析，发现逐一替换后不影响Meta 分析结果。更换统计模式后，Meta 分析结果稳定，说明敏感性低，分析结果稳定可靠。

3 讨论

本研究共纳入43 篇随机对照研究，并对所有研究进行了纳入标准和排除标准的筛选，所有的文献均描述为随机对照研究，但仍有部分文献未对随机分组方法及随机隐藏进行详细描述。几乎所有的研究均未实行盲法过程，分析可能与针灸研究本身的特点有关，所有的针灸操作均为医生患者1 对1进行，且在操作过程中需询问患者感受，因此，增加了盲法难度，需在今后研究中改进研究设计方案，提高证据等级。因为所有的临床研究均未提前进行临床研究注册，本研究无法判断是否充分报告了结局指标以及是否进行了选择性报告，提示在今后的临床研究中应注重临床研究注册。

此次研究所纳入文献量是所有进行神经根型颈椎病Meta 分析中最多的，且本研究按照对照组治疗方式的不同进行了亚组分析，为临床提供了更为可靠的循证资料。研究结果表明在保守治疗神经根型颈椎病中，针灸疗法在改善患者疼痛、提高患者功能方面对比非针灸疗法有显著的优势。研究发现既往也有学者对针灸治疗神经根型颈椎病进行了系统综述及Meta 分析[53]，但纳入研究文献较少，所涉结局指标仅仅为有效率，且对照组治疗方法单一，异质性较高；研究纳入研究文献量大，漏斗图提示基本对称，发表偏倚可能性较小，在进行异质性分析时，依据对照组治疗方法的不同采用亚组分析，发现在亚组中分析时异质性很低，为效应量的合并提供了充分的证据。研究中未将整体治疗效果及有效率评价作为结局指标，因在筛选文献的过程中发现对整体评价效果的评价标准不统一，且评价过程描述不清，故未将整体治疗效果评价作为结局指标。

本研究将视觉模拟评分法（VAS）及田中靖久评分作为结局指标进行分析。疼痛评价涉及患者主观感受，客观评价较为困难。目前，大量的临床研究均将VAS 评分量表作为衡量患者疼痛标准的方法。研究认为如果量表评分在治疗后降低20%或以上,即具有临床意义[54]。神经根型颈椎病主要表现为颈项及肩背上肢的麻木和疼痛，因此对疼痛的缓解是医生和患者共同面对的诉求[55]。

大量研究表明，针灸通过刺激颈部组织能够降低神经末梢的兴奋性，放松紧张痉挛的肌肉；同时，扩张周围血管以改变局部微循环缺血缺氧的病理状态，缓解局部组织的炎症和水肿，从而恢复颈部正常的生物力学平衡状态，减轻颈肩部痛患者的症状，改善患者的功能活动[56]。动物实验研究[57]证明，针灸通过提高神经组织内5 羟色胺的含量来提高痛阈从而缓解疼痛。本研究所纳入的43 个临床随机对照研究通过对比针灸疗法与非针灸疗法（推拿手法、牵引疗法、药物治疗），证明针灸治疗可以明显改善神经根型颈椎病患者的VAS 评分，差异有统计学意义，与之前的实验研究结果相一致，表明针灸疗法可以有效缓解神经根型颈椎病患者的疼痛症状。

本研究将田中靖久评分作为神经根型颈椎病功能评估的结局指标，田中靖久功能量化评分表分别从临床症状、工作和生活能力、体征试验、感觉、肌力、腱反射等方面进行评价，能够对患者有针对性地进行颈部功能、症状体征等方面评估，具有可靠性、实用性、一致性和有效性等特点。大量研究将其作为神经根型颈椎病的评价指标。通过Meta 分析本研究所纳入的4 个研究表明：针灸治疗在改善神经根型颈椎病患者的功能方面明显优于非针灸疗法组，提示针灸疗法可以明显改善神经根型颈椎病患者颈肩部及上肢的功能状态。

本研究所纳入的文献中，未出现明显的不良反应的报道，说明针灸疗法治疗神经根型颈椎病具有较高的安全性。纳入的43 篇文献均缺乏对患者的长期随访，部分文献最长的随访时间为半年，因此，尚无法判断针灸治疗神经根型颈椎病的远期疗效。所有纳入的研究样本量较少，且缺乏临床注册及盲法过程，提示在今后的研究中应进行大样本、多中心、高质量的临床随机对照研究，为针灸治疗神经根型颈椎病提供更加有力的循证证据。