抑酸治疗对合并咽喉反流患者扁桃体切除术后疼痛的影响＊

何金年 陈莹 班正锋

咽喉反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）是胃内容物通过食管反流至咽喉部、口腔部位等，从而引起咽喉部、耳部、鼻腔鼻窦等部位黏膜发生慢性炎症反应，并引起一系列临床症状的总称。咽喉反流引起的常见临床症状及疾病有咽部异物感、灼热感、慢性咳嗽、声嘶、哮喘、接触性肉芽肿、慢性鼻炎、鼻窦炎、中耳炎等，其临床发病率逐年增高，越来越受到耳鼻咽喉科医师的重视[1-4]。

扁桃体切除术是耳鼻喉科常规手术之一，术后部分患者疼痛症状较为严重，严重影响患者进食、切口创面恢复等，同时也对患者造成一定的心理负担，出现焦虑、烦躁等治疗，从而影响术后康复且易造成术后出血等各种并发症。相关研究表明，慢性扁桃体及扁桃体肥大与咽喉反流关系密切，在其疾病的发生发展中起重要作用，相关研究表明咽喉反流为扁桃体切除引起术后并发症及不良反应的独立因素之一[5-6]。本研究拟评估通过抑酸治疗减轻咽喉反流，观察扁桃体切除术后患者疼痛症状的情况，为今后临床个性化疼痛管理提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月-2019年12月于本科因慢性扁桃体炎或扁桃体肥大住院行双侧扁桃体切除术的成年患者共85例，所有患者术前均有扁桃体切除术的手术指征且要求行手术治疗，所有患者在术前均通过反流症状指数量表（reflux symptom index，RSI）及反流体征指数量表（reflux finding score，RFS）评价，确定为咽喉反流患者。RSI评价其症状情况，包含9个问题，症状由轻到重分别对应0～5分；RFS是在喉镜下评估咽喉部的黏膜情况，包含8个不同参数。RSI＞13和RFS＞7被认为患者存在咽喉反流。有以下情况者不纳入研究：（1）全身及局部有明显的畸形；（2）肺部疾病；（3）囊性纤维化；（4）血液系统及凝血相关疾病；（5）近期扁桃体炎症急性发作；（6）扁桃体良恶性肿瘤；（7）治疗前1个月内服用过抑酸药物或胃肠道动力药。根据研究对象入组顺利进行编号，每个编号随机产生一个数字，用每个数字除以3，整除为A组；余数为1为B组；余数为2为C组。最终A组32例，平均年龄（35.82±8.55岁）；B组27例，平均年龄（34.01±9.13岁）；C组26例，平均年龄（37.21±7.85）岁，三组年龄分布、性别构成、扁桃体大小分度均相似，三组治疗前RSI、RFS评分相比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。患者均签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会批准。

表1 三组一般情况、RSI、RFS评分比较

1.2 方法

A组术前术后均使用抑酸药物，术前7 d开始口服使用艾司奥美拉唑肠溶片（阿斯利康制药有限公司，国药准字J20130093），1次/d，40 mg/次，至术后14 d；B组术前不使用抑酸治疗，术后开始每日使用艾司奥美拉唑肠溶片，1次/d，40 mg/次，至术后14 d；C组全程不使用抑酸药物。三组术前及术后其余对症及支持治疗均相同。所有患者手术方式均采用经口气管插管全身麻醉下双侧扁桃体低温等离子切除术，术中完全止血，均不缝合术腔。所有手术均为同一名操作熟练、经验丰富的医师完成。

1.3 观察指标及评价标准

术后疼痛症状评估采用疼痛视觉模拟量表评分（VAS）法进行评估，于术后第1、5、9、14天分别由患者自行根据术区疼痛情况进行评分，由轻到重依次为0～10分。疼痛评估量表由同一人员严格根据时间点进行发放并及时评估，评估过程要求患者自行独立完成，排查其他干扰。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行数据统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者手术均顺利完成，术后未见术区出血、术腔感染、发热、肺部感染等并发症出现，但所有患者均在术后出现不同程度疼痛不适症状。术后第1天三组疼痛症状相似，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第5、9、14天A、B组疼痛评分均小于C组，且在第5、9天，A组也小于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但在第14天A、B两组患者疼痛评分相似，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 三组术后VAS评分结果比较 [分，（±s）]

表2 三组术后VAS评分结果比较 [分，（±s）]

*与C组相比，P＜0.05；#与B组相比，P＜0.05。

组别 术后1 d 术后5 d 术后9 d 术后14 d A组（n=32） 8.82±0.75 3.03±0.95*# 1.06±1.20*# 0.82±0.81*B组（n=27） 8.90±0.90 5.21±1.25* 2.11±1.01* 1.02±0.98*C组（n=26） 8.86±0.65 6.89±0.84 4.09±1.57 2.02±0.75

3 讨论

现已证实咽喉反流与多种耳、鼻、喉系统疾病有密切关系，在咽喉炎、接触性肉芽肿、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、声带息肉、鼻-鼻窦炎、分泌性中耳炎等疾病的发病原因中都显示有咽喉反流的因素参与[1，2，4，7-8]。在关于咽喉反流对喉部黏膜影响的研究中，Vaezi等[9]的研究显示，胃酸及胃蛋白酶能够直接作用于喉部的黏膜及上皮组织，出现黏膜损伤、组织不耐受等情况，从而引起局部组织的炎症反应，刺激迷走神经引起反射从而出现相关临床症状。胃蛋白酶是胃黏膜主细胞分泌的一种多功能消化酶，在体内是以酶原形式存在，只有在受到盐酸刺激时才转化为胃蛋白酶具有生物活性，具有pH依赖性，pH较低时活性较强，当pH大于7时因水解而失去生物活性。研究显示，胃蛋白酶通过参与Sep70、Sep53等蛋白在咽喉部黏膜中的表达而引起局部黏膜炎症反应从而造成器官损伤。

扁桃体疾病是咽喉科的常见疾病，最常见的病变为慢性扁桃体炎及扁桃体肥大，是引起咽痛、咽部异物感、反复发热、睡眠呼吸障碍等疾病的主要原因。张麦叶等[5]的研究表明在成年人患者中扁桃体组织胃蛋白酶的阳性表达率达到90%，表明扁桃体肥大与扁桃体炎症发生同咽喉反流关系密切。在行扁桃体切除术患者中常见的临床并发症及不良反应即术后疼痛与术腔出血，相关研究表明合并有咽喉反流症状的患者术后出血率较高，对临床恢复及术后疗效影响较大。扁桃体切除术后咽喉部疼痛是本手术最常见的不良反应，部分患者疼痛耐受较差，存在严重疼痛情况，从而加剧心理负担影响进食延缓康复。本研究显示，术后疼痛在所有患者中均出现，术后第1天疼痛均最明显，最主要原因是切除扁桃体后开放扁桃体窝，使得创面暴露，各种刺激因素均直接作用于术区感觉神经，引起较明显的疼痛反应。而随着创面白膜的形成及局部肉芽组织的覆盖，对口咽部环境中刺激因素进行有效隔离，术腔刺激程度减轻，从而疼痛逐渐好转。而在合并有咽喉反流症状的患者中，由于胃酸及胃蛋白酶反流至口咽部，刺激局部正常黏膜及刺激创面发生炎症反应，而聚集的炎症因子使创面延迟愈合，从而引起剧烈而持久的疼痛[10]。相关研究证实，反流性咽喉炎在治疗当中选择合适的抑酸治疗能较好地控制症状，减轻患者的咽部不适感觉，有效提高治愈率[11]。本研究中显示术前及术后给予抑酸药物，有效减轻胃食管反流及咽喉反流，提高咽喉部pH水平，减少因反流引起的炎症反应，从而有效减轻术后患者的疼痛症状。随着术腔创面肉芽组织的形成并覆盖裸露的创面，外界环境的刺激作用明显减轻，从而出现疼痛症状逐渐好转直至消失。治疗咽喉反流的有效途径为抑制胃酸的分泌，提高pH值，减轻反流物对咽喉部黏膜的刺激作用。质子泵抑制剂作用靶点位于胃黏膜壁细胞中，抑制H+-K+-ATP酶的活性，阻断胃酸分泌[12]。在关于胃食管反流的研究中表明，在给予1周的抑酸治疗后，抑酸试验的有效率可达到86%，能有效缓解胃酸分泌及胃食管反流的症状[13]。本研究中显示，在术前1周即开始给予抑酸治疗，术后患者疼痛较术后抑酸组及不予抑酸组明显轻，说明胃酸的分泌随着抑酸药物的作用逐渐减少，从而提高了咽喉部的pH及胃蛋白酶的浓度，减少了咽喉部的炎症反应，减轻疼痛症状。

通过研究发现，对于术前即存在咽喉反流行扁桃体切除术的患者，给予抑酸治疗能够较好地减少术后并发症，特别是术后疼痛症状，抑酸治疗在术前1周即开始效果较好，对手术疗效、安全性及术后患者康复有良好帮助。