无缝隙化护理对于CO2点阵激光联合曲安奈德注射治疗大面积增生性瘢痕的效果观察

王 潜，刘丽娜

（南华大学附属第二医院医疗美容科，湖南 衡阳，421001）

增生性瘢痕是在真皮层或真皮以下的组织损伤后皮肤病理性愈合而形成的一种病理改变，深度烧伤诱发的增生性瘢痕约占70%。增生性瘢痕表现为组织突出于皮肤表面、外形不规则、高低不平、潮红充血、质地坚韧，伴有疼痛及瘙痒等不适；若损伤跨越关节或涉及到较大面积时常常会出现瘢痕畸形挛缩等表现，影响患者的功能活动。目前，大面积瘢痕增生的主要治疗方法为激光联合注射治疗，但存在治疗范围大、周期长、单次效果不明显、疼痛、依从性差等特点，因此术前、术中、术后及随访观察期密切的护理十分必要。本文以接受CO2点阵激光联合曲安奈德注射治疗的大面积增生性瘢痕患者为研究对象，探讨分析无缝隙化护理在CO2点阵激光联合曲安奈德注射治疗大面积增生性瘢痕中的应用效果，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年6月-2020年12月在我科行CO2点阵激光联合曲安奈德注射治疗的77例大面积增生性瘢痕（面积10%-27%）患者为研究对象，其中常规护理方式43例（常规组），男29例，女14例，年龄16-45岁，平均年龄（29.51±8.78）岁；无缝隙化护理方式34例（无隙组），男23例，女11例，年龄18-47岁，平均年龄（31.91±8.21）岁，两组性别、年龄、瘢痕面积、发病时间、VSS评分、瘢痕增生指数（SEI）等一般临床资料差异无明显统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究方法及治疗过程经过南华大学伦理委员会审批通过。

1.2 入选标准及排除标准

入选标准：（1）大面积烧伤病史；（2）年龄满16周岁；（3）温哥华瘢痕量表（VSS）评分为8-15分；（4）6月内无激光及药物治疗史；（5）患者及家属签署知情同意书；

排除标准：（1）萎缩性瘢痕、瘢痕疙瘩及瘢痕癌；（2）患有感染性皮肤病；（3）瘢痕范围内有伤口尚未愈合；（4）1月内有暴晒史；（5）妊娠期、月经期及哺乳期妇女；（6）患有精神疾病或过分偏执的患者。

1.3 治疗方法

患者均行CO2点阵联合曲安奈德注射治疗。根据治疗部位选择合适的麻醉方式。

（1）曲安奈德注射：取醋酸曲安奈德注射液（1ml:10mg）用利多卡因及生理盐水稀释后注射于增生明显处，每次曲安奈德用量不超过20mg；治疗频率1次/月。

（2）CO2点阵治疗：首先选择超脉冲人工点阵模式，将能量调至120-160mj，频率40Hz，点间距4-5mm，穿透深度约为疤痕厚度的1/2-2/3，点阵范围覆盖增生性疤痕一次后，将CO2点阵治疗仪调至普通点阵模式，能量调至80-100mj，点阵覆盖率9%，扫描瘢痕及周围0.5-1cm范围内组织，扫描2次；治疗频率1次/2月。

1.4 常规护理方式

实施常规护理指导模式。责任护士配合治疗医师对增生性疤痕患者进行病史询问，术前评估，手术宣教，介绍CO2点阵联合曲安奈德注射治疗注意事项，治疗区域标准化拍照，建档，告知患者治疗后注意事项及复诊等。

1.5 无缝隙化护理方式

实施无缝隙化护理模式。无缝隙化护理是指在治疗前、治疗中、治疗后及治疗缝隙随访等过程中给予患者相应的指导。

1.5.1 治疗前护理

治疗前护理主要包括治疗前宣教和治疗前准备两部分。

（1）治疗前宣教：我们从个体教育、陪人教育和集团教育三方面入手。进行个体教育时，要求患者独自进入咨询室，设立一医一护进行个体化面诊咨询，值班护士评估患者心理类型，对患者进行相应的心理疏导，咨询医生根据患者瘢痕情况，为患者制定个性化治疗方案。个体教育完毕后，将陪人一同叫进咨询室，对陪人进行教育。对增生性瘢痕的致病过程及治疗方法进行相关阐述，对患者的治疗过程详细讲解。本科室每周四设置为瘢痕门诊，对增生性瘢痕患者集体进行健康宣教，通过播放科普小视频、经典案例讲解等方式，提高患者及陪人对这种疾病的认知度、治疗的积极性和依从性。

表1 一般情况差异性分析

（2）治疗前准备：值班护士陪同患者进行治疗前准备。进行治疗区域的清洁、备皮；带领治疗医生和治疗护士进行访视；与治疗护士进行病人交接处理；为患者进行表面麻醉（约45-60分钟）。

1.5.2 治疗中护理

治疗过程中的护理主要涉及生理和心理两个方面。

（1）心理上：治疗过程患者处于清醒状态，患者对整个操作过程悉知加之治疗的疼痛感，更易增加对手术的恐惧、焦虑心理，护理人员需密切关注患者的表情、动作，在整个治疗过程中对患者进行心理疏导，减轻恐惧、焦虑的情绪，使之配合治疗；

（2）生理上：疼痛：本治疗基本是在局部麻醉下进行，由于疤痕组织致密使患者在注射治疗中的疼痛感异常明显，患者在疼痛的的刺激下情绪激动、组织收缩、身体的晃动，均会影响注射的效率，故护理人员需在床旁陪同疏导患者、转移患者注意力而减轻疼痛感；久卧的不适感：手术时间过长，患者会出现姿势引发的各种不适，护理人员在不影响操作的情况下可对患者姿势进行调整或局部按摩等。

1.5.3 治疗后护理

治疗结束治疗护士与值班护士进行交接，由值班护士对患者进行治疗后护理。

（1）创面处理：冰敷30-45分钟；生长因子及抗菌凝胶外敷后绷带加压包扎。

（2）心理疏导、安抚患者紧张情绪。

（3）治疗后宣教：告知患者治疗后注意事项并提供纸质复诊卡（24小时内伤口不沾水、掉痂前每日涂抹生长因子3次、掉痂后外用祛疤膏、术后局部压力治疗、功能锻炼、注意1月内避免暴晒、注意饮食习惯等）；告知患者复诊及治疗时间；告知患者联系方式，以便随时反馈。

（4）完善随访体系：值班护士将患者信息及本次治疗情况录入随访系统。

1.5.4 治疗缝隙随访护理

建立了一个增生性瘢痕档案库，包含患者每一次的治疗时间、治疗方式、治疗前后图片。对全体护理人员进行系统化培训，设立专人对系统进行管理。每日负责随访系统的护理人员会提前1天对将要进行增生性瘢痕治疗的患者进行电话访问，提醒患者前来本科室进行治疗；每周三将会对档案库中患者群发护理信息（提醒患者治疗缝隙的注意事项：定时涂抹祛疤膏、压力治疗、畸形部位功能锻炼、注意饮食习惯等）和周四的集体宣教课程。

1.6 观察指标

评价标准包括：

治愈：VSS评分为0-2分，且SEI=0mm；显效：VSS评分较首次治疗前减少2分及以上或SEI减少；无效：VSS评分较首次治疗前减少2分以下或SEI无改变或增加；

（1）客观指标：治疗总有效率=（显效+治愈）/总例数、并发症（毛细血管扩张、周围组织萎缩、色素沉着等）发生率、复诊依从率=复诊人数/总例数。

（2）主观指标：患者满意度=（非常满意+较满意+一般）/总例数。

1.7 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 临床效果及安全性评价

无隙组总有效率及治愈率均高于常规组，差异有统计学意义；无隙组复诊依从率高于常规组，差异有统计学意义；无隙组色素沉着发生率低于常规组，差异有统计学意义；两组的毛细血管扩张发生率及周围组织萎缩发生率比较，差异无明显统计学意义，见表2。

表2 临床效果及安全性评价

2.2 患者满意度评价

无隙患者满意度高于常规组，差异有统计学意义；无隙患者SAS评分低于常规组，差异有统计学意义；无隙患者SDS评分低于常规组，差异有统计学意义，见表3。

3 讨论

3.1 无缝隙化护理的优势

无缝隙化护理贯穿治疗前、治疗中、治疗后及治疗缝隙随访观察期整个过程，对患者进行密切无缝的指导。治疗前首先对患者进行单独宣教，来就诊的患者的情绪特征具有个性化，故设立一医一护一患的个体化模式又十分必要；再对陪同人员进行宣教消除陪同人员的焦虑及恐惧心理，也便于陪同人员协助护理人员一同疏导患者，由于增生性瘢痕患者就诊时往往不是一个人，常常有陪同人员。这些陪同人员是患者的亲人或是最好的朋友，他们目睹患者的瘢痕经历及治疗过程。大部分的陪同人员对于患者治疗的积极性都会产生一些负面影响，所以陪人教育是必要的；再通过集团教育的方式，增加患者与患者之间的积极交流，提高患者治疗的积极性。治疗前完善术前准备并与治疗医生、治疗护士进行详细交接，便于治疗的顺利实施。在治疗过程中护理人员全程陪同患者，及时疏导患者治疗中的负面情绪，充分展现医疗人文关怀，使患者与施值医师形成相互信赖的整体，便于操作流畅完成。治疗完成后护理人员对患者进行相关术后护理和术后宣教，有利于达到治疗最佳效果；护理人员与患者建立联系网络并将患者信息录入随访系统，便于术后随访。治疗缝隙随访观察期护理人员定期回访患者近期病情、自身感受、叮嘱复诊时间并交代注意事项，便于提高病人的依从性和缓解单次治疗效果不明显带来的心理负担，增加患者与科室之间的紧密度，从而使患者-护理人员-施治医师-就诊科室形成一个体系。理论上来说，科学有效的无缝隙化护理在增生性瘢痕的治疗护理中是十分必要的。

表3 患者满意度评价

从本研究可以看到，在予以无缝隙化护理之后，患者治疗过程中的主观满意度得以提高，单次治疗后患者的焦虑及抑郁感均低于常规护理组；从客观指标来看，治疗依从性提升，导致治疗有效率升高，同时部分并发症的发生率下降（由于毛细血管扩张和周围组织萎缩是与治疗剂量相关的并发症，故护理发方式的改变对这两种并发症的降低并无作用，而色素沉着与治疗后是否注意防晒密切相关，在无缝隙化护理组中，由于随访观察期和治疗后的定期宣教使患者术后自身护理科学合理，从而改善色素沉着的发生率）；最终促进患者治疗科学合理化。

3.2 增生性瘢痕患者护理心得体会

3.2.1 增生性瘢痕患者心理特征

（1）恐惧：治疗前患者对于治疗过程是未知的，通过各种渠道获取瘢痕及治疗相关信息，这些信息或是真实的或是带有欺骗性的，都将会使患者对这个疾病及其治疗产生恐惧；对于那些接受过1-2次治疗的患者来说，他们熟知治疗过程及瘢痕注射治疗的疼痛感，也会对治疗感动恐惧。

（2）自卑：瘢痕患者长期被其所困扰，由于瘢痕导致的不良外观、功能障碍及生长缺陷都将会使患者内心感到不自信。

（3）焦虑抑郁：这类患者一般都有一个抑郁-焦虑-抑郁的转变过程，治疗前对自身状态的不良产生抑郁，得知治疗方法后出现治疗导致的焦虑过程，治疗后对于疗效的过度期待导致焦虑情绪持续，最后由于单次治疗的效果不明显，患者又将回到情绪抑郁的低谷期。

（4）对治疗的期望值过高或过低：由于对于疾病的不了解，患者会夸大或降低治疗效果，这都不利于瘢痕的持续化治疗。

3.2.2 增生性瘢痕患者的护理难点

（1）放弃治疗：由于本疾病的反复性特征，大多数的此类患者在接受1-2次治疗后疗效后疗效不明显，会放弃继续治疗。

（2）依从性差：由于治疗周期长、治疗间隙护理繁琐，部分患者在早期会按照注意事项进行自我护理，后期则会弱化这种自我护理意识。

（3）随访困难：由于患者需治疗频率高，护理人员需要对患者定期随访，且随访频率高，如果没有规范的随访体系，将会使随访难以进行到底。

3.2.3 护理注意事项

在此类患者护理过程中，我们尤其要注意那些对治疗期望值过高的患者，治疗前务必使患者悉知瘢痕治疗的反复性和持续性，降低患者期望值；完善术前、术后拍照存档的体系；以免出现不必要的纠纷。由于治疗过程中疼痛过与强烈，患者情绪紧张，患者会出现头晕、恶性等症状，治疗前仔细核查患者信息，询问是否进食、有无麻药过敏史、晕针史，床旁备好肾上腺素、葡萄糖注射液及甘露醇等抢救用品，以防发生过敏、低血糖等意外。