高频彩色多普勒超声在皮瓣修复术前浅表供皮区血供监测及皮瓣设计中的评估价值

赵 方，张 莉，曲媛君

（河南省南阳市中心医院，河南 南阳，473000）

随着皮瓣整形修复技术的发展，越来越多的穿支皮瓣被应用于临床，而术前皮瓣设计和筛查对皮瓣修复效果和供皮区的保护均有重要意义[1]。特别是近年来的“微创医学”和“精准医学”理念的推广应用，使临床对皮瓣的要求更高[2]。目前临床多通过解剖手段对皮瓣血供进行评估，指导皮瓣设计，由于个体差异和血管网变异等因素，往往造成供皮评估欠准确，影响皮瓣供给和修复效果[3]。高频彩色多普勒超声作为临床常用的无创检查手段，对血管的评价具有较高灵敏度[4]，但对于高频彩色多普勒超声应用于浅表供皮区皮瓣的血供监测，指导皮瓣设计的研究尚少，为此，本文将探讨高频彩色多普勒超声对皮瓣修复术前浅表供皮区血供监测及皮瓣设计中的评估效果，旨在为临床提供安全、精准的监测评估方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月至2019年11月拟在南阳市某三甲医院接受浅动脉穿支皮瓣修复的43例患者为研究对象。其中乳腺癌29例，口腔癌14例；术前经病理或影像学检查确诊为乳腺癌或口腔癌；男10例，女33例；年龄29～69岁，平均（52.7±5.2）岁；乳腺癌中浸润性导管癌11例，导管原位癌8例，浸润小叶癌9例，小叶原位癌7例，髓样癌4例；口腔癌中鳞状细胞癌7例，腺样囊性癌5例，粘液表皮样癌2例；肿瘤TNM分期，T2N0M0 12例，T2N1M0 10例，T3N0M0 11 例，T3N1M0 6 例，T3N2M0 4 例。均设计肿瘤切除术同期皮瓣软组织修补术，预设计下腹部穿支皮瓣为供皮区，预计供皮面积4.8cm×6.4cm～9.7cm×8.9cm，均在术前应用高频彩色多普勒超声对供皮区血管进行监测评估。本研究经医学伦理委员会批准，患者知情同意并签订知情同意书。

1.2 监测方法

术前采用美国GE公司生产的LOGIQS8型高频彩色多普勒超声仪对下腹皮瓣供区血管进行监测和标记，由固定的有经验超声科医生和手术临床医生共同监测和对血管辨认，并用记号笔在皮肤上做血管走向和缺失标记，探头频率为9～12MHz，深度30～35mm，多普勒取样角度＜60°，探头探寻到连续动脉血流信号后，分别向远端分支探寻血管走向，根据走向和层次位置辨别血管分支，同时准确记录血管数量、走向、管径、缺如情况及收缩期峰值速度等，与临床医生共同讨论，设计皮瓣。皮瓣设计原则以超声检测血供情况为依据，一般遵循：①选择血管径较粗，穿支数量较少的一侧；②若两侧血管径和穿支数量相当，则优先选择血流量较大、血流速度较快的一侧。

1.3 手术方法

采用同期手术，分为2组同时进行，一组行肿瘤切除和周围淋巴结清扫术，另一组行腹壁浅动脉穿支皮瓣制备和分离。肿瘤切除术遵循“无瘤”原则，向周围扩大清扫，切除时尽量向血管远端分离，保留优质血管及分支，以备皮瓣修复吻合所用。皮瓣制备组根据术前CDUS监测结果指导设计皮瓣方案，在腹股沟韧带中点沿韧带走向做一4cm左右切口，分离组织后可见腹壁浅动脉，动作要轻柔，防止损伤动脉，同时应根据术前CDUS监测的血管分支数量、位置及走向依次分离，观察动脉搏动情况，注意保护各交通支，记录各交通支位置及数量，利用游标卡尺测量各主要血管（一般管径＞0.5mm以上）管径，准确记录，与术前CDUS监测情况作比较，根据肿瘤切除部位软组织缺损情况及穿支走向，对术前根据CDUS监测结果所设计皮瓣方案进行细化调整设计，结扎远端血管后掀起深筋膜皮瓣，断蒂移植与肿瘤缺损创面，进行逐个血管显微吻合，观察各动静脉血供情况，确认血运良好后，运用美容缝合技术缝合皮瓣，并关闭供皮区创面。术后保持头高制动仰卧位，避免移植皮瓣及周围组织受压，密切观察皮瓣颜色、温度、皮纹改变，每日运用CDUS监测皮瓣血运，避免血栓形成、皮瓣积液等并发症，及时给与抗感染、抗凝、抗痉挛治疗，促进创面愈合和皮瓣成活。

1.4 评价指标及随访

术后3个月进行随访，检查肿瘤切除情况，评价移植皮瓣存活情况及存活质量，包括受皮区外观、皮瓣颜色、切口瘢痕情况，以及供皮区切口瘢痕情况，了解患者对整形修复效果及瘢痕程度满意度等。将术前CDUS监测所得浅表供皮区血管数量与术中实际数量比较，主要营养动脉管径与术中解剖测量值进行比较，统计术前CDUS监测血管检出率、监测灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值等。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，检出血管数量、血管检出率、监测灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值等用百分比（%）表示；主要营养动脉管径以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

本组43例接受浅动脉穿支皮瓣修复的患者中，乳腺癌皮瓣修复29例，口腔癌皮瓣修复14例；均实施腹壁浅动脉皮瓣修复。3例术后2d出现动脉血管危象，经CDUS监测发现吻合口处出现栓子形成，经溶栓治疗后2例恢复正常，1例行清除血栓后再次吻合修复，最终所有皮瓣均存活。术前根据CDUS监测结果，预测供皮面积为4.8cm×6.4cm～9.7cm×8.9cm，术中实际供皮面积为4.9cm×6.7cm～10.05cm×9.1cm。

2.2 术前CDUS 监测灵敏度、特异度等情况

本组43例接受浅动脉穿支皮瓣修复的患者，术前在浅表供皮区CDUS监测中共监测到159支穿支血管，其中动脉92支，静脉67支，其中28支穿支血管初测只有点状信号，后经连续扫查及位置推测确定，每条血管有1～4条穿支。术前CDUS监测的监测灵敏度为84.21%，特异度为100%，阳性预测值为100%，、阴性预测值均为45.45%。见表1。

表1 术前CDUS 监测结果与术中探查实际情况比较

2.3 术前CDUS 监测浅表供皮区主要营养血管管径与术中实际测量值比较

术前CDUS监测供区主要营养血管管径与术中实际解剖测量值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 术前CDUS 监测浅表供皮区主要营养血管管径与术中实际测量值比较（±s ）

表2 术前CDUS 监测浅表供皮区主要营养血管管径与术中实际测量值比较（±s ）

2.4 术后随访情况

术后移植皮瓣血供良好，无皮瓣坏死现象，43例移植皮瓣均存活，随访3～15个月，患者肿瘤未复发、转移，患者对移植皮瓣瘢痕及供皮区瘢痕效果均能接受。

3 讨论

目前手术切除是临床治疗乳腺癌及口腔癌的主要治疗手段，但由于保证治疗的“无瘤”效果，往往导致软组织缺失面积较大，不仅增加患者创伤，而且对切除局部部位功能和外观造成严重影响，因此在保证肿瘤治疗效果的同时，尽可能的修复缺损组织，对促进局部功能恢复、美容效果及患者身心健康均具有重要意义。随着显微外科的发展，皮瓣移植修复在大面积软组织缺损治疗中发挥着重要作用，而术前皮瓣监测及设计是保证皮瓣质量和移植修复效果的关键。

腹部处于人体中下部，且位置较为隐蔽，与口腔或乳腺原发病灶部位较远，部位平整且面积较大，可满足不同需求面积的组织修复，是软组织皮瓣修复的优良供区，张敬良等[5]学者曾称腹部为软组织皮瓣修复良好的“泳裤供区”，对其在美容整形修复领域的重要作用给予高度肯定。我们在临床实际应用过程中认为腹部浅表穿支皮瓣在软组织缺损整形修复中的优点有以下几点：（1）下腹部面积大、血供丰富，利于皮瓣设计和移植，有效保证受皮区血液供应和皮瓣存活。（2）下腹部位置较隐蔽，术后瘢痕形成不明显，对整体美容效果影响较小，且并发症较少。（3）皮瓣动静脉穿支丰富，还有脂肪层的浅静脉，利于吻合，同时还可根据受皮区需要对皮瓣进行显微削薄，明显减少术后皮瓣臃肿，利于局部功能恢复。（4）在皮瓣切取时仅涉及腹壁肌肉，皮瓣仅位于腹壁深筋膜浅面，供皮后无腹腔感染或腹壁疝风险。（5）皮瓣切取可选择余地大，可根据病灶部位软组织缺损大小及血供特点设计皮瓣，应用较灵活。（6）皮瓣供给部位距原发病灶部位较远，在皮瓣切取移植过程中有效避免肿瘤种植，有效降低肿瘤复发风险。因此，近几年下腹部浅表穿支皮瓣受到较多学者的青睐，成为主要皮瓣供区之一。但有良好供皮区只是修复重建成功的基础条件之一，正如Salibian等[6]学者所言，修复重建工作总是面临众多持久的挑战，而以供区损伤最小化，换取受区皮瓣存活率和修复效果最大化是不变的基本原则，如何遵守原则并战胜挑战，术前供皮区穿支血管定位，以及其与周围组织和皮瓣中走向和分布，是皮瓣设计和尽可能减少个体差异和解剖差异对手术不确定性的保障，因此术前对供皮区监测和评估尤为重要。

高频彩色多普勒超声仪是目前临床广泛应用的一种检查方法，具有操作简单、无创性、费用低廉等优点，对深部组织及血管和血流峰值速度的监测具有一定优势，Mueller等[7]报道显示，多普勒超声在头颈部带蒂血管游离皮瓣重建中的良好效果，但Prantl等[8]报道指出多普勒超声检查在皮瓣监测中存在一些缺陷。本研究将多普勒超声监测应用于浅表供皮区皮瓣评估，以指导皮瓣设计，收到良好效果，本研究结果显示，术前CDUS监测供区皮瓣的监测灵敏度为84.21%，特异度为100%，阳性预测值为100%，、阴性预测值均为45.45%，明显高于王栋等[9]研究的57%的灵敏度和25%的阴性预测值，分析原因，可能与研究样本量和供皮区不同有关，但两研究的特异性和阳性预测值均为100%，说明CDUS监测在皮瓣供区监测中具有良好应用价值。同时本研究结果还显示，术前CDUS监测供皮区主要营养血管管径与术中实际测量值一致，差异无统计学意义，随访结果显示，所有皮瓣均存活，供皮区和受皮区均无明显并发症，患者对瘢痕形成和整形效果均满意，局部功能恢复效果良好，也证实了CDUS监测在皮瓣评估中的积极作用，与Shintani等[10]报道结果一致。

在本研究临床应用中，CDUS监测的确存在一些缺陷：（1）对于管径＜0.5mm的血管，CDUS监测不易探测到血流信号，容易造成遗漏。（2）对于较肥胖患者，腹部脂肪层较厚，影响营养血管及穿支定位准确性。（3）受超声医生临床经验和超声探头大小的限制，在髂腹区旋髂浅动脉和腹壁浅动脉外侧支不易辨认，在脐周区腹壁下动脉穿支和浅动脉外侧支不易辨认。（4）CDUS监测图像为平面图，缺乏立体直观信息，导致临床医生不易理解。（5）CDUS监测针对腹壁浅动脉主干展现较好，而对于血管穿支及其走向的监测往往信号较弱，容易产生偏离。针对于上述缺陷，作者认为应通过以下几点进行改善：（1）针对CDUS监测较细血管和穿支走向是信号弱的问题，临床应根据具体情况选择多种监测方法相结合，如提-压监测法、轻触法等，以提高检测准确度。（2）对于部分血管难以辨认和定位的问题，临床应相对固定CDUS监测人员，选取临床经验丰富的超声技师作为皮瓣监测首席技师，尽可能减少因临床经验差别造成的监测误差。（3）对于CDUS监测图像缺乏立体感，临床医师不易理解的问题，在CDUS监测时临床医师与超声技师同时在场，现场在超声图像中进行分析讨论，及时对临床医师的疑问进行解答和补充监测，为皮瓣设计提供全面资料。

综上所述，高频彩色多普勒超声可精确评估浅表供皮区血供情况，对移植皮瓣主要营养血管的选择检测具有较高灵敏度和特异性，可作为术前皮瓣设计的重要参考手段，临床应根据实际情况，采取相应措施和方法弥补其缺陷，以提高临床应用价值。