基层门诊问诊临床预防服务提供水平的直接观察性研究

周梦萍，匡莉*，罗卓君，梁翠莹，李丽娜，杨斯曼，钟陈雯

临床预防服务能有效地控制疾病恶化、预防或延缓各种并发症、降低疾病发病率和死亡率、提高质量调整生命年、减少后期昂贵医疗资源（如住院服务的可能性），是公认的成本效益良好的预防服务［1-3］。基层全科医生是国际公认的最恰当的临床预防服务提供者［4］，其拥有最多的提供临床预防服务的机会，也最可能为患者提供贴近需求的个体化预防服务。门诊问诊是基层全科医生提供临床预防服务的最适合时机［5-6］。据调查，70%～80%的患者首诊发生在基层，大多数患者及家属一年内都有机会去基层医疗卫生机构就诊［7］。但是目前评估我国居民预防服务提供率的研究主要来自两类：一是利用中国健康与营养调查（CHNS）数据计算获得，由于CHNS数据基于居民自报，且调查样本中大部分为健康人群，所以所得评估结果存在低估可能；二是通过医生自我报告进行估算，但由于医生自报可能存在社会期望效应，所以评估结果存在高估可能。此外，也有研究从患者角度测量其对综合性服务（包括临床医疗服务和预防性服务）的感受度［8-9］，但目前暂无研究从服务提供者即全科医生的角度测量我国临床预防服务的实际提供水平。本研究运用直接观察研究方法，以基层全科医生问诊作为观察对象，采用规范的医生问诊内容编码工具，对全科医生问诊内容中的预防服务项目进行结构化和定量化描述，以测量真实临床环境下基层临床预防服务提供水平，同时将本观察结果与国外同类研究结果进行比较，借此评价本土临床预防服务提供水平及差距，进而提出政策建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年7月—2019年1月，采用三阶段抽样策略确定调查对象。首先，选取广东省8家全科医疗发展较好、全科医疗实践模式多样化的社区卫生服务中心作为调查机构；其次在每家调查机构，招募2～3名全科医生作为观察对象，医生纳入标准为临床经验较丰富、患者量较多、工作在临床一线、知情同意并自愿参加本研究者；之后，随机选取观察医生开诊日，将全科医生开诊日接诊的所有患者问诊纳入观察，患者纳入标准为年龄≥18岁、本人知情同意且自愿参加本次研究。本研究共观察了18名医生的649名患者的门诊问诊。本研究项目通过中山大学公共卫生学院医学伦理委员会审批（中大公卫医伦［2018］第014号）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究设计 本研究采用直接观察及录音方式，具体研究设计和方法可见本课题组前期发表的国际期刊论文［10］。

1.2.2 医生问诊内容的编码工具与编码实施 采用经过信效度验证的戴维斯观察代码（Davis Observation Code，DOC）编码工具，对全科医生门诊问诊内容进行结构化和定量化描述［11］。DOC编码将全科医生问诊内容分为5个大类27个服务项目，具体类别包括临床技术、健康行为、患者主动参与、预防服务和文书及其他类别。其中，预防服务类别包括7个服务项目，具体有疾病筛检和疫苗接种、心理情绪咨询、营养咨询与建议、运动咨询与建议、睡眠咨询与建议、物质依赖咨询与建议、吸烟行为咨询与建议。

采用NVIVO 11.0软件，对医生问诊过程中所有内容进行编码。按照DOC编码要求，将医生对患者问诊全过程按15 s作为一个时段单位进行划分，编码员根据音频内容，将每个时段中所发生的服务项目逐一进行DOC编码，同时记录服务项目持续的时间长度。

1.2.3 内容分析与指标 通过记录DOC编码、时长（s）、时段数（15 s为一个时段），得到全科医生对每个患者问诊过程中是否提供某服务项目、该服务项目的时长、出现该服务项目的时段数及该时段数占总时段数的比例等基础数据。进而利用基础数据计算出描述全科医生提供预防服务的指标值：（1）某服务项目的患者覆盖率，表示医生在所有接诊患者中，总体上为其中多少患者提供了某项预防服务，反映提供某预防服务项目的广度。（2）全科医生在所有接诊患者中，提供某服务项目的平均时段数，大致表示医生平均到每一个患者所花费的该服务项目的时间，反映医生总体上提供预防服务项目的时间消耗。（3）全科医生在所有接诊患者中，提供该服务项目的时段数占总时段数比例的平均值，表示医生问诊过程中对某服务项目的时间分配比例，反映对该服务项目的重视度。（4）提供某项预防服务项目平均花费的时间，表示全科医生提供该服务项目所消耗的时间资源。显然，消耗时间越长，表明医生提供该服务项目越精细和全面，反映提供该服务项目的精度。

1.2.4 质量控制 （1）调查过程中，调查员坐在距离医生和患者较远且不醒目的位置，保证不影响门诊问诊过程。（2）4名编码员均为接受过基础医学和临床医学教育的硕士研究生，正式编码前经过共同培训和DOC编码学习；编码员间的编码一致性系数为0.81，一致性程度高。

1.3 统计学方法 采用描述性方法分析全科医生的基本情况和门诊问诊中各项临床预防服务项目的情况。连续性变量用（±s）表示，分类变量用相对数表示。

2 结果

2.1 全科医生基本情况 18名全科医生中，13名（72.2%）来自西医科室，11名（61.1%）为男性，平均年龄为（40.2±6.5）岁，16名（88.9%）具有本科及以上学历，其他基本情况见表1。

表1 18名全科医生基本情况Table 1 Characteristics of 18 general practitioners

2.2 18名全科医生提供临床预防服务的水平 在649名门诊患者问诊中，18名全科医生为28.7%（186名）门诊问诊提供了至少一种临床预防服务项目；其中仅有3名医生为≥50%的门诊问诊提供了至少一种临床预防服务项目（见表2）。

表2 各全科医生提供临床预防服务门诊就诊比例Table 2 Proportion of consultations incorporating clinical preventive services by general practitioners

2.3 全科医生提供各预防服务项目的情况及与国外同类研究的对比 表3显示了649名门诊患者问诊中基层社区全科医生提供预防服务项目的情况及STANGE等［12］、WEYER 等［13］和 CALLAHAN 等［14］对美国基层家庭医生问诊内容的测量结果。由于这些研究均采用相同的研究方法和编码工具，结果间具有良好的横向可比性。

本研究所观察的18名全科医生的平均每个患者问诊时长为（5.4±3.5）min。表3包括了7类预防服务项目提供情况。以疾病筛查和疫苗接种项目为例，在接诊的649名患者中，该服务项目的患者覆盖率为9.4%（61/649），即医生约为9%的门诊接诊患者提供了该服务项目；在提供了该项服务项目的问诊中，该服务项目所花费的平均时间为（15.8±15.6）s；在总体问诊中，即以平均到649名患者计算，医生为每一个患者提供该服务项目的时段数为0.23个，即平均花费在每个患者的时间为3.45 s（0.23×15 s）；医生提供该服务项目的时段数占总时段数比例的平均值为（0.93±5.35）%，表示医生仅将不到1%的接诊时间分配到疾病筛查和疫苗接种项目。与国际同类研究比较，STANGE等［12］研究结果显示美国基层家庭医生为33%的门诊接诊患者提供了疾病筛查和疫苗接种项目；在总体问诊中，以平均到4 401例患者计算，医生为每一个患者提供该服务项目的时段数为1.0个，即平均花费在每个患者的时间为15 s（1.0×15 s）；医生提供疾病筛查和疫苗接种项目的时段数占总时段数比例的平均值为3.0%，WEYER等［13］研究该指标结果为3.7%。

表3 全科医生门诊问诊临床预防服务项目的提供水平Table 3 Level of clinical preventive services provided by general practitioners during outpatient consultations

3 讨论

本研究以广东省8家社区卫生服务中心18名基层全科医生649例患者门诊问诊作为观察样本，运用直接观察研究方法和DOC编码工具，测量基层临床预防服务的提供水平。结果显示，在真实临床环境下，基层全科医生的临床预防服务提供水平不足，无论是患者覆盖率、预防服务精度、预防服务重视度都低于国外同类研究结果。

从医生提供预防服务项目所花费的绝对时间看，平均花费时间仅为5.9～17.6 s，50%的患者预防服务项目时间为2.8～26.0 s。显然，医生在如此短的时间里向患者提供健康行为的咨询和建议内容，只能限于表述为“少吃一点、多运动、早点睡觉、不要抽烟了”等泛泛和粗浅的建议，难以展开深入细致的专业性咨询建议，预防服务的精度无法到位。

以医生接诊的所有患者计算，本土医生提供预防服务项目的患者覆盖率为2.0%～13.4%，远远低于STANGE等［12］报道的9%～33%的结果，表明本土全科医生只向较少的患者提供了预防服务，预防服务的患者覆盖率较低。这与国内学者研究结果也较为一致，研究表明基于CHNS数据计算获得的2006年45岁以上成人接受预防保健服务率为3.78%［2］，2009年18岁及以上居民接受预防保健服务率为4.2%［15］。就提供预防服务项目的平均时段数和提供服务项目时段数占总时段数比例而言，本研究结果均低于STANGE等［12］、WEYER等［13］和CALLAHAN等［14］的研究结果，而美国这三项研究结论都揭示了美国基层家庭医生的临床预防服务提供率低于该国临床预防服务指南推荐标准。基于此，可以认为研究所观察的本土基层全科医生的预防服务提供水平处于很低水平。

导致我国基层全科医生临床预防服务提供水平过低的可能原因较多：一是我国基层医疗卫生机构的全科医生基本都是由历史上地段医院的专科医生经过在岗培训后转换而来，其观念和知识结构的更新和巩固与政府和居民的期望值还存在较大差距，大部分家庭医生在提供服务过程中还习惯于采取专科医疗服务的理念和模式。二是因为全科医生工作量大，患者问诊时间短，没有多余时间提供临床预防服务。研究表明诊疗量大和时间有限是医生认为的导致临床预防服务提供不足的最重要障碍因素［16-17］。全科医生在一次患者问诊过程中需要完成多重任务，首先要考虑满足患者的即时主要需求，在问诊时间短的情况下，提供预防服务可能就退而求其次。本研究中649例患者门诊问诊时间平均为（5.4±3.5）min，与国内其他类似研究结果一致（5.6 min）［18］。医生问诊时间短的背后，是基层全科医生每次高企的门诊量。本次观察的18名全科医生，有7名医生在当天当班次（即半天的出诊时间）的患者超过40人，最高的一个医生门诊量竟高达72人。而英、美、加等部分国家全科医生全天患者数为15～30人，每个患者问诊时间多在10～20 min［19］。三是我国目前尚没有专门的临床预防服务指南，基层全科医生执行临床预防服务项目时缺乏规范统一的指引，有些临床医生对临床预防服务的理解存在较大偏差，甚至认为临床预防服务就是到社区开展人群调查，完成人群行为与生活方式的监测［20］。

基于以上研究结果，本研究提出以下几点建议：一是尽快制定专业的临床预防服务指南，帮助医生系统了解和掌握临床服务指南知识和技能，提高自我效能，增强服务的可执行性；二是解决基层全科医生人力资源极度缺乏的问题，增加基层全科医生的培养和招募，保证门诊问诊充足的医患接触时间；三是要尽早建立健全全科医学的临床预防医学教学体系，培养全科医生具备充足的临床预防医学知识和技能；四是改变患者就医环境，提高患者对临床预防服务的感知。例如，通过设置宣传栏、张贴海报、播放电视和散发纸张材料等方式介绍临床预防服务，加大环境诱因，激发患者对预防服务的认知和需求，提高服务利用。

本研究主要有以下两点局限性：一是本研究选取了发展较好的社区卫生服务中心和经验较丰富的全科医生，机构和医生不能代表整体水平，一定程度上可能会高估整体的临床预防服务提供水平。二是本研究观察的临床预防服务以咨询类服务为主，不能够反映一些问诊时候进行的筛查服务和预防性用药等，一定程度上可能会低估临床预防服务提供水平。

作者贡献：周梦萍、匡莉、钟陈雯负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析；周梦萍、罗卓君、梁翠莹、李丽娜、钟陈雯负责数据收集；周梦萍、罗卓君、梁翠莹、杨斯曼、钟陈雯负责数据整理；周梦萍负责统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写；周梦萍、匡莉负责论文的修订；匡莉负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。