早期颅骨修补术在脑外伤术后患者中的应用及对神经、运动功能的影响

黄开让 申隆

随着社会工业化的发展及生活水平的提高，脑外伤疾病在临床上比较常见，如撞击、坠落等因素，而由于脑部较为复杂，因而临床上脑外伤疾病的死亡率与致残率均极高，故有效的治疗十分重要[1-3]。去骨瓣减压术是治疗脑外伤时的一种常用的治疗方法，以降颅压，避免形成脑疝，但去骨瓣减压术可导致大面积的颅骨缺损，导致颅内压失衡及脑脊液动力学的紊乱，影响患者的神经系统、认知功能[4]。因此，临床医生多主张再次进行颅骨修补术，但是对于手术的时间仍存在一些争议，但有研究发现，去骨瓣减压术后3个月内进行颅骨修补术的效果较好，而以往多为术后3～6个月进行[5-6]。故笔者选取2017年1月-2019年10月本院收治的脑外伤术后需要进行颅骨修补的患者110例作为研究对象，探究早期颅骨修补术在脑外伤术后患者中的应用效果及对神经、运动功能的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2019年10月本院收治的脑外伤术后需要进行颅骨修补的患者110例作为研究对象。纳入标准：（1）年龄20～70岁；（2）均存在脑外伤，实施去骨瓣减压术后经检查，确定需要进行颅骨修补术；（3）去骨瓣减压术后患者的头部切口愈合较好；（4）术前检查未见感染等影响手术的症状。排除标准：（1）经过CT等检查显示存在脑肿胀、脑积水或其他器质性病变；（2）伴有心、肝、肾、肺等重要脏器的功能异常，不能够进行手术；（3）伴有血液疾病、免疫系统疾病或恶性肿瘤等；（4）临床资料不完整。按照进行修补手术的时间分为观察组和对照组，每组55例。观察组男30例，女25例；年龄21～63岁，平均（44.23±3.57）岁；颅骨缺损的面积42～86 cm2，平均（69.16±3.36）cm2；致伤原因：高处坠落23例，交通事故16例，暴力打击9例，重物压砸7例；颅骨缺损部位：额颞部17例，额部18例，颞部15例，顶部5例；术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）：重度昏迷（8分及以下）10例、中度昏迷（9～11分）26例、轻型昏迷（12分及以上）19例。对照组男31例，女24例；年龄23～64岁，平均（45.14±4.06）岁；颅骨缺损的面积介于 40～87 cm2，平均（68.34±3.74）cm2，致伤原因：高处坠落25例，交通事故16例，暴力打击7例，重物压砸7例；颅骨缺损部位：额颞部19例，额部19例，颞部13例，顶部4例；术前GCS：重度昏迷（8分及以下）9例，中度昏迷（9～11分）25例，轻型昏迷（12分及以上）21例。两组性别、缺损面积、原因、术前GCS等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。均对患者或家属告知手术情况、经其同意后签署知情同意书，研究经过医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均实施去骨瓣减压术治疗，且术后均进行颅骨修补术治疗，但观察组于去骨瓣减压术后3个月进行颅骨修补术治疗，对照组于去骨瓣减压术后3～6个月进行颅骨修补术治疗。颅骨修补术：行全身麻醉，常规进行消毒、铺巾，取去骨瓣减压术时的手术切口，逐层切开头皮至骨膜，使用头皮夹及电凝进行止血处理；准确暴露缺损部位，游离皮瓣，但是不进行颞肌分离，注意保持硬脑膜的完整性，如果过程中出现破损，立即使用1号缝合线进行缝合修补，并给予电凝止血处理；游离皮瓣至超出骨窗1.0～1.5 cm，取术前使用计算机预制好的钛网覆盖于骨窗之上，并以配套的钛钉进行稳固处理；经止血、冲洗后皮下留置引流管，逐层缝合头皮，进行加压包扎及切口的固定；术后常规使用头孢药物进行抗感染预防治疗，并密切监测患者的生命体征。

1.3 观察指标及评价标准

颅骨修补术后1个月进行以下指标观察。

（1）比较两组术后预后情况，采用格拉斯哥预后评分（GOS）以评估效果，其中5分为预后恢复较好，可以进行正常的生活；4分为轻度残疾，但对生活的影响较小；3分为重度残疾，需要家人照顾其生活；2分为植物状态；1分为死亡。（2）比较两组手术前后神经功能状况，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS评分）进行评估，总分0～42分，分数越高神经功能受损情况越严重。（3）比较两组手术前后日常活动能力，采用Barthel指数进行评估，总分0～100分，分数越低表示其日常生活越需要人照顾。（4）比较两组手术前后运动功能，采用Fugl-Meyer评分进行评估，其中下肢0～34分（17项），上肢0～66分（33项），总分0～100分，分数越低表示运动功能越差。（5）比较两组并发症情况，主要包括感染、切口愈合不良、脑水肿、继发性癫痫、颞肌萎缩。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（% ）表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后预后情况比较

观察组预后恢复良好占比较高，观察组的预后情况整体优于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组手术前后神经功能、日常活动能力比较

手术前，两组神经功能、日常活动能力比较差异无统计学意义（P＞0.05）；手术后两组NIHSS评分、Barthel指数均较手术前改善，观察组优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术前后神经功能、日常活动能力比较 [分，（±s）]

表2 两组手术前后神经功能、日常活动能力比较 [分，（±s）]

组别 NIHSS评分Barthel指数手术前 手术后 t值 P值 手术前 手术后 t值 P值观察组（n=55） 24.06±2.56 9.79±2.43 29.983 ＜0.05 49.78±11.48 73.15±8.86 11.952 ＜0.05对照组（n=55） 23.11±3.15 14.57±2.56 15.603 ＜0.05 48.46±10.12 68.94±10.36 10.487 ＜0.05 t值 1.736 10.043 0.640 2.290 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组手术前后运动功能比较

手术前，两组上肢及下肢运动功能比较差异无统计学意义（P＞0.05）；手术后，两组上肢及下肢评分均较手术前改善，观察组优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术前后的运动功能比较 [分，（±s）]

表3 两组手术前后的运动功能比较 [分，（±s）]

手术前 手术后 t值 P值 手术前 手术后 t值 P值 手术前 手术后 t值 P值观察组（n=55） 18.16±5.12 26.38±3.56 9.776 ＜0.05 27.61±4.46 44.41±6.01 16.648 ＜0.05 46.21±9.24 74.56±8.74 16.531 ＜0.05对照组（n=55） 18.45±4.23 23.81±3.32 7.392 ＜0.05 28.47±4.78 40.02±5.69 11.526 ＜0.05 47.45±10.10 67.81±9.06 11.129 ＜0.05 t值 0.324 3.915 0.976 12.730 0.672 3.977 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 下肢 上肢 总分

2.4 两组并发症发生情况比较

两组并发症发生率均较低，观察组并发症发生率为5.45% ，明显低于对照组的18.18% （P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较 例（% ）

3 讨论

脑外伤疾病在临床外科比较常见，多因交通事故、施工意外坠落等导致，由于外力的介入，损伤患者的脑部神经已经血管组织，致残致死率均较高。在临床治疗时，通常施以去骨瓣减压术以降颅压，抑制病情进展，但失去颅骨后虽然降低了颅内压，但随着压力的减小，易导致患者的颅内压力不稳定或者脑脊液动力学的紊乱。因此，实施颅骨修补术是十分必要且有效的治疗方式，可保护缺失的颅骨、降低并发的脑积水等并发症，避免脑组织的继发性损伤，但对于手术的时间，临床上仍然存在一些争议[7-10]。

以往认为，脑外伤施以去骨瓣减压术后应给与脑室足够的恢复缓解的时间，再进行颅骨减压手术可有效避免有数病情不稳定而导致的手术风险。但如果间隔时间太长，容易引发颅骨缺损部位的凹陷，实施修补术后，从而容易引发钛网部位的脑积液及粘连等，严重影响患者的神经功能恢复[11-13]。研究发现，实施去骨瓣减压术后3个月内进行颅骨修补术的效果较好，可有效稳定颅内压及脑脊液动力学，以促进神经及运动功能的恢复[14-15]。如徐才邦等[10]研究显示，术后2个月内进行颅骨修补手术的各项指标均较术后3～6个月内手术较好，其运动功能及日常生活能力均较强、神经功能恢复较好、残疾概率较低，且并发症较少。冯亚东[11]研究显示，与去骨瓣减压术4个月后实施颅骨修补术相比较，去骨瓣减压术后2个月内实施颅骨修补术的患者，其术中出血量和手术时间均较少，预后及生活质量均较好，并发症及神经缺损率均较低，效果明确。

本研究为探讨颅骨修补术的实施时间，选取脑外伤术后需要进行颅骨修补的患者110例作为此次研究的对象，结果显示：术后3个月内进行修补术的患者预后情况整体优于术后3～6个月内实施修补术的患者（P＜0.05），两组手术后的神经、日常活动能力、上肢及下肢运动功能均较手术前改善，而且术后3个月内进行修补术的患者其改善程度更大（P＜0.05），并发症发生率较低（P＜0.05）。本研究与上述研究结果相一致，提示早期进行颅骨修补术可有效改善患者的神经功能及日后的生活质量。但本研究仍存在一些不足之处，如样本量太小、未观察其对脑部血流、脑脊液动力学的影响等，日后将扩大样本量进一步研究，为临床研究补充证据。

综上所述，对于脑外伤术后的患者，若需要进行颅骨修补术，早期应用的效果较好，可有效改善患者的预后，减轻神经损伤，提高日常活动能力及运动功能，且并发症较少，值得临床重视。