舒芬太尼联合罗哌卡因用于瘢痕子宫与非瘢痕子宫剖宫产术后镇痛效果比较

郑丽花 杨淑芬 兰允平* 吴青华 赵文胜

随着我国二胎政策的全面放开，瘢痕子宫妊娠的比例也在不断升高。有研究结果显示瘢痕子宫的妊娠产妇再次剖宫产率为79.33%［1］。然而受到瘢痕子宫、盆腹腔粘连、心理因素等的影响，瘢痕子宫术后会产生更严重的疼痛症状，不仅对产妇的睡眠、休息和饮食产生影响，还会导致产妇出现焦虑、紧张等负面情绪，影响产妇的乳汁分泌，甚至影响产后恢复［2］。目前对非瘢痕子宫术后的镇痛方法及药物使用已比较成熟。而瘢痕子宫的术后镇痛研究却较少。故本研究设计两组椎管内镇痛方案比较瘢痕子宫与非瘢痕子宫剖宫产术后镇痛效果，为瘢痕子宫剖宫产术选择合适的镇痛方案，改善产妇的术后疼痛。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获得医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选取2018 年7 月至2019 年3 月于本院拟在腰硬联合麻醉下行剖宫产术的产妇80例，其中非疤痕子宫产妇及瘢痕子宫产妇各40 例。纳入标准：ASA I～II 级拟行剖腹产的手术患者，肝肾功能正常。排除标准：（1）年龄＜25 岁或＞40 岁者；（2）身高＜150 cm 或＞170 cm 者；（3）体重指数＞35 kg/m2者；（4）具有高血压及其他全身性疾病者；（5）凝血异常者；（6）有腰硬联合麻醉禁忌及镇痛用药禁忌者；（7）双胎或多胎妊娠者；（8）先兆子痫与妊娠高血压综合征等产科异常情况者；（9）慢性疼痛或药物成瘾者；（10）存在精神疾病者。剔除标准：椎管内麻醉失败，术中麻醉效果不佳或突发紧急情况需要转为全身麻醉者。采用计算机生成的随机数字表法将剖宫产产妇随机分为低浓度组（L 组）和高浓度组（H 组）。然后根据瘢痕与非瘢痕进行随机分层。共分为四组：非瘢痕子宫低浓度组（L1 组）和高浓度组（H1 组），瘢痕子宫低浓度组（L2 组）和高浓度组（H2 组）。

1.2 方法 产妇入手术室后核对患者信息。常规检测血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、血压（BP）和心率（HR），开放上肢静脉通路。取左侧卧位，选择L2～3间隙，行一点法腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔以0.2 ml/s的速度注入0.5%等比重的罗哌卡因2.5 ml（剂量为12.5 mg），头侧硬膜外置管3 cm 进行固定；然后产妇取平卧位，控制平面于T6 水平。术毕均接硬膜外镇痛泵，L1 和L2 两组产妇，药物配制均为0.5 μg/ml 舒芬太尼+0.125%罗哌卡因+0.9%生理盐水100 ml。H1 和H2 两组产妇，药物配制均为1 μg/ml 舒芬太尼+0.125%罗哌卡因+0.9%生理盐水100 ml。四组PCEA 均设置为：首次负荷剂量（5 ml）+持续背景剂量（4 ml/h）+患者自控镇痛剂量（4 ml/次），锁定时间为10 min。

1.3 观察指标 （1）观察并记录产妇术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h 的静息及活动时疼痛评分（VAS评分，0～10 分，0为无痛，10 分为难以忍受的剧痛，分数越高疼痛程度越高）。（2）24 h PCEA 镇痛泵按压次数与实际进药次数比值。（3）术后不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件。正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，组内、组间比较采用单因素方差分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 见表1。

2.2 各组剖宫产患者静息状态下VAS 评分的比较 见表2。

2.3 各组剖宫产患者活动状态下VAS 评分的比较 见表3。

2.4 各组剖宫产患者按压次数及不良反应的比较 见表4。

表1 两组患者一般情况比较（n=20）（±s）

表1 两组患者一般情况比较（n=20）（±s）

变量 非瘢痕子宫 P 值 瘢痕子宫 P 值L1 组 H1 组 全部 L2 组 H2 组 全部年龄（岁） 30.75±4.1 29.75±3.18 30.25±3.65 0.44 30.85±5.66 30.70±2.68 30.28±4.39 0.51身高（cm） 158.88±4.4 159.25±4.5 159.06±4.4 0.77 158.70±3.7 157.85±3.1 158.28±3.4 0.50体重（kg） 69.41±7.88 69.85±8.34 69.63±8.01 0.88 70.00±8.64 70.54±11.22 70.27±9.90 0.85胎龄（周） 39.14±1.38 38.25±2.66 38.71±2.11 0.19 38.21±1.02 38.34±1.22 38.27±1.11 0.72

表2 各组剖宫产患者静息状态下VAS 评分的比较［分，（±s）］

表2 各组剖宫产患者静息状态下VAS 评分的比较［分，（±s）］

注：与非瘢痕子宫低浓度组比较，*P＜0.05

组别 2 h 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h非瘢痕子宫 L1 组 0.98±0.95 2.67±1.06 2.89±1.13 1.93±0.76 1.16±1.09 0.37±0.52 H1 组 0.99±0.89 2.58±0.97 2.89±1.02 2.17±0.56 1.23±0.75 0.54±0.64 P 值 0.952 0.801 0.989 0.356 0.811 0.409瘢痕子宫 L2 组 2.66±1.38* 3.99±1.47* 4.20±1.48* 3.02±1.18* 2.19±0.98* 1.59±0.83*H2 组 1.06±0.88 2.40±0.96 2.86±0.79 2.11±0.62 1.53±0.47 0.86±0.58 P 值 0.000 0.000 0.000 0.001 0.018 0.001

表3 各组剖宫产患者活动状态下VAS评分的比较（±s）

表3 各组剖宫产患者活动状态下VAS评分的比较（±s）

注：与非瘢痕子宫高浓度组比较，*P＜0.05

组别 2 h 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h非瘢痕子宫 L1 组 2.44±0.89 4.06±1.24 4.21±1.28 2.96±0.81 2.15±0.78 1.46±0.53 H1 组 1.93±1.15 3.65±1.21 4.15±1.12 3.20±0.73 2.19±0.71 1.47±0.52 P 值 0.194 0.331 0.873 0.440 0.877 0.981瘢痕子宫 L2 组 4.08±1.58* 5.81±1.60* 6.07±1.83* 4.53±1.45* 3.40±1.17* 2.64±0.98*H2 组 2.45±1.25 3.75±1.22 4.15±1.20 2.98±0.73 2.48±0.40* 1.93±0.39*P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001 0.001

表4 各组剖宫产患者按压次数及不良反应的比较

3 讨论

随着对急性术后疼痛危害的认识，对于充分的术后镇痛的要求也越来越高。剖宫产是一种有创的分娩方式，术后子宫收缩和腹部切口均可引起疼痛，峰值在产后8～12 h 内，可影响产妇休息、睡眠，使产妇产生焦虑抑郁等不良情绪，还可抑制乳汁分泌影响母乳喂养及对新生儿的照顾［3］。随着二孩政策的实施，很多瘢痕子宫再次妊娠患者不愿意选取阴道试产，而选取接受再次剖宫产［4］。使得瘢痕子宫剖宫产率明显上升［5］。有研究显示［6］，在相同的术后镇痛策略条件下，瘢痕子宫术后产妇的疼痛明显较首次剖宫产术产妇强烈。王静捷等［7］及杨昶［8］认为0.5 μg/ml 舒芬太尼复合小剂量罗哌卡因对于初次剖宫产术后镇痛最合适。本资料中以不同浓度的舒芬太尼用于瘢痕子宫剖宫产手术，结果显示瘢痕子宫低浓度组（L2 组）患者术后静息痛与活动痛均高于非瘢痕子宫高低浓度组（L1、H1）。疼痛从术后2 h 即出现差异，可能与瘢痕子宫手术经过多次硬膜外操作，会导致硬膜外间隙粘连，影响麻醉药扩散及消退相关［9］。与非瘢痕子宫比较，瘢痕子宫组患者术后止痛泵按压次数、实际给药次数和按压次数/实际给药次数、止痛泵使用总量均显著高于非瘢痕子宫组。作者认为0.5 μg/ml 舒芬太尼用于瘢痕子宫术后镇痛效果不满意。张卫等［10］研究认为，妇科手术后舒芬太尼持续硬膜外输注的半数有效浓度（EC50）为0.87 μg/ml。本研究采用1 μg/ml 舒芬太尼用于术后镇痛，镇痛效果明确，并未增加术后不良反应。

本研究发现术后24 h、48 h 活动痛VAS 评分虽然仍高于非瘢痕子宫组，但是VAS 评分值均＜30，认为镇痛效果满意。且并未增加术后恶心呕吐、瘙痒、尿潴留等不良反应的发生率。作者推测正是因为瘢痕子宫剖宫产术后疼痛比一般妇科手术要剧烈的缘故。

综上所述，1 μg/ml 舒芬太尼复合0.125%罗哌卡因用于瘢痕子宫术后硬膜外自控镇痛效果确切，安全有效，不良反应少，适合临床应用。