脑卒中高危人群中脉压指数与颈动脉斑块关系的分析

郭建伟 徐思琪 宁瑶 李红胜 周永列*

脑卒中是导致成人死亡和残疾的主要原因，是一个严重的全球性公共卫生问题。颈动脉粥样硬化斑块破裂引起的血栓栓塞是导致缺血性脑卒中的主要原因，在缺血性脑卒中发生中起重要作用。脉压（Pulse pressure，PP）为收缩压减去舒张压，是反映大动脉弹性的参数，PP 增高与大动脉粥样硬化性疾病的发展密切相关［1］。由于PP 在同一个人中具有可变性，其次，PP 是“浮动”的，其与绝对血压水平无关，为了克服PP 的缺陷，因此有学者提出一个新的指标脉压指数（Pulse pressure index，PPI）［2］。PPI 为PP 与收缩压的比值，与PP 相比是评估大动脉弹性功能更稳定的指标［3］。关于脑卒中高危人群PPI 与颈动脉斑块关系的研究涉及较少。本研究通过测量脑卒中高危人群PPI，探讨其与颈动脉斑块的关系，旨在寻找一种简便、易获取的方法早期评估脑卒中高危人群颈动脉斑块状况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 依据国家卫计委脑卒中防治工程委员会的要求，2013 年浙江省人民医院从杭州市朝晖街道年龄≥40 岁居民信息中筛查脑卒中高危人群。根据《脑卒中筛查与防治技术规范》的要求，符合以下高危因素≥3 个者即为脑卒中高危人群［4］：（1）糖尿病；（2）高血压；（3）房颤和（或）心瓣膜病等心脏病；（4）血脂异常；（5）吸烟；（6）明显超重或肥胖；（7）缺乏运动；（8）有脑卒中家族史。排除标准：（1）资料不完整者；（2）严重肝肾疾病、肿瘤和全身性免疫疾病者；（3）精神障碍无法独立回答问题者。最终813 例脑卒中高危人群纳入本研究，所有研究对象均已签署知情同意书，该项研究已得到医院伦理审查委员会批准。

1.2 研究方法 （1）临床资料采集：记录所有研究对象的一般临床资料，包括脑卒中高危因素、性别、年龄、疾病史。测量血压、身高、体重。所有参与者均经过统一培训，研究对象进行问卷调查。（2）生化指标测定：所有研究对象空腹12 h 后于早晨采静脉血3 ml，待血浆析出后，3500 r/min 离心10 min 分离血清。血糖（GLU）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、尿酸（UA）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）项目采用日本奥林巴斯光学株式会社生产的AU5400 全自动生化分析仪检测。（3）颈动脉超声检查：研究对象颈部血管超声检查采用西门子S2000多普勒彩色超声诊断仪（探头9L4，频率4.0～9.0 MHz）。由经过国家卫计委脑卒中防治工程委员会规范化培训主治及以上职称专科超声医师实施，观察颈动脉血管壁结构。颈动脉内中膜厚度（IMT）≥1.5 mm 或颈动脉管腔内中膜局部增厚隆起突向管腔称为斑块。根据有无颈动脉斑块分为无颈动脉斑块组和颈动脉斑块组。（4）分组：根据PPI 的水平每增加0.1 分为一组，将入选者分为4 组：Q1（PPI ≤0.35）、Q2（0.35＜PPI ≤0.45）、Q3（0.45＜PPI ≤0.55）、Q4（0.55＜PPI ≤0.65）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以（±s）或中位数（四分位数间距）表示，非正态分布的计量资料组间比较采用秩和检验，正态分布计量资料采用t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic 多元回归进行多因素回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较 见表1。

表1 颈动脉斑组与无颈动脉斑块组一般临床资料比较（±s）

表1 颈动脉斑组与无颈动脉斑块组一般临床资料比较（±s）

注：l mmHg=0.133 kPa

参数 无颈动脉斑块组（n=313）颈动脉斑块组（n=500） 统计值 P 值年龄（岁） 64.13±7.9 70.35±7.91 119.159 0.000男性［n（%）］ 106（33.9） 240（48） 15.731 0.000生化指标TC（mmol/L） 5.55±1.08 5.33±1.19 6.690 0.010 LDL-C（mmol/L） 3.18±0.84 3.07±0.92 3.161 0.076 HDL-C（mmol/L） 1.25（1.07～1.51） 1.21（1.03～1.44） -2.009 0.045 GLU（mmol/L） 5.42（4.96～6.42） 5.83（5.09～6.95） -3.490 0.000 hs-CRP（mg/L） 0.65（0.31～1.65） 0.77（0.36～1.97） -1.682 0.093 UA（μmol/L） 333（279.5～387） 351.5（289～411） -2.791 0.005风险因素腰围（cm） 87.3±11.51 87.27±9.93 0.002 0.968体重指数（kg/m2） 25.24±3.68 24.83±3.53 2.464 0.117收缩压（mmHg） 135.99±14.87 142.72±18.29 29.965 0.000舒张压（mmHg） 82.19±9.9 81.41±10.97 1.066 0.302高血压史［n（%）］ 275（87.9） 464（92.8） 5.679 0.017心脏病史［n（%）］ 64（20.4） 111（22.2） 0.350 0.554糖尿病史［n（%）］ 108（34.5） 227（45.4） 9.432 0.002血脂异常［n（%）］ 203（64.9） 311（62.2） 0.584 0.445 PPI 0.39±0.07 0.42±0.08 34.665 0.000

2.2 不同PPI 分层与颈动脉斑块发生率 见表2。

表2 脑卒中高危人群不同PPI分层与颈动脉斑块发生率［n（%）］

2.3 颈动脉斑块危险因素Logistic 多因素回归分析 因变量为是否存在颈动脉斑块，将PPI 分层（Q1、Q2、Q3、Q4）、年 龄 分 类、性别、GLU、UA、TC、HDL、高血压史和糖尿病史作为协变量，用向前LR 法进行二元Logistic 多因素回归分析，结果显示年龄＞70岁、男性、糖尿病史、PPI 分层是颈动脉斑块独立危险因素。与Q1 组相比，Q3 组发生颈动脉斑块的风险是Q1 组的2.032 倍（OR=2.032，95%CI：1.273～3.242，P=0.003），Q4 组发生颈动脉斑块的风险是Q1 组的3.323倍（OR=3.323，95%CI：1.346～8.204，P=0.009）。

2.4 不同危险因素对颈动脉斑块形成的风险分析 将脑卒中独立危险因素（年龄＞70 岁、是否为男性、有无糖尿病史）分别与PPI 分层进行组合，将是否存在颈动脉斑块设为因变量，以各项低风险因素且PPI ≤0.35 组为参考，进行Logistic 回归分析。年龄＞70 岁且PPI 分层为Q1、Q2、Q3 和Q4 的人群发生颈动脉斑块的风险是对照组的3.502、4.234、5.575 和10.162 倍（P=0.000、P=0.000、P=0.000 和P=0.000）。男性且PPI分层为Q2、Q3和Q4 的人群发生颈动脉斑块的风险是对照组的2.737、6.073 和9.937 倍（P=0.000、P=0.023 和P=0.000）。有糖尿病史且PPI 分层为Q2、Q3 和Q4 的人群发生颈动脉斑块的风险是对照组的2.287、3.288 和8.944 倍（P=0.001、P=0.000 和P=0.001）。

3 讨论

由于脑卒中高危人群具有≥3项脑卒中危险因素，与非高危人群相比发生缺血性脑卒中风险增高4～6 倍［5］，积极控制并消除其高危因素，可降低脑卒中的发病率。颈动脉斑块已被证实与缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作等脑血管缺血性事件的发生显著相关。有研究显示，PPI 与动脉粥样硬化具有相关性［6］。

通过非线性弹性腔理论推导得到的PPI，综合考虑了随血管压力变化的动态顺应性和血管的固有顺应性，其越接近于1 血管顺应性越小，血管硬度越大。张蕾等［7］研究发现，随着PPI 分层增高，斑块检出率随之增高，当PPI ≥0.60 时斑块检出率＞90%。本资料中，与无颈动脉斑块组相比，PPI 在颈动脉斑块组中水平增高。随着PPI 分层的升高颈动脉斑块发生率逐步升高。因此，PPI 增高提示在脑卒中高危人群中，存在颈动脉斑块的几率更大。

CAI 等［8］研究了342 例原发性高血压的患者，颈动脉内膜增厚组PPI 水平明显高于正常组，并且在调整了传统危险因素后，PPI 是颈动脉内膜厚度增加的唯一独立决定因素，其优势比为1.644（95%CI：1.280～2.112，P＜0.001）。本资料显示，Q3 组发生颈动脉斑块的风险是Q1 组的2.032 倍（P=0.003），Q4 组发生颈动脉斑块的风险是Q1 组的3.323 倍（P=0.009），因此，PPI 水平越高提示脑卒中高危人群发生颈动脉斑块的风险也越高。经Logistic 多因素回归分析显示，年龄＞70 岁、男性、糖尿病史、PPI 分层是颈动脉斑块独立危险因素。相关研究提示，高龄、男性和患有糖尿病等危险因素与颈动脉斑块形成显著有关［9］。因此进一步探讨脑卒中危险因素与PPI 分层对发生颈动脉斑块的风险是否具有联合作用。本资料结果表明，随着PPI 分层的增高且合并各个危险因素组（年龄＞70 岁组、男性组、糖尿病史组），发生颈动脉斑块的危险系数明显升高，提示PPI 增高合并不同脑卒中危险因素协同促进颈动脉斑块的形成。

综上所述，脑卒中高危人群中颈动脉斑块的发生与PPI 密切相关。PPI 增高是脑卒中高危人群发生颈动脉斑块独立危险因素，尤其是合并年龄＞70 岁、男性、糖尿病史等危险因素后，发生颈动脉斑块风险显著升高。PPI 是一项易获得的提示脑卒中高危人群颈动脉斑块形成的可信指标，值得在基层医疗机构与超声检测不易开展的偏远地区动脉硬化性疾病的筛查和检测中广泛应用。