恶性胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤临床及影像学特征分析

丁聪 王霞 张筱凤 *

胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）是由胰腺导管内产黏蛋白的上皮细胞呈乳头状增生形成的肿瘤，由于产生粘液，受累胰管梗阻，呈囊状扩张，可并发急慢性胰腺炎。IPMN 具有经典的腺瘤-腺癌逐级发展过程（低度异性增生-中度异型增生-重度异型增生-浸润性癌），根据病变发生部位可分为主胰管型、分支胰管型和混合型。本研究回顾性分析2015 年1 月至2019年12 月本院收治的7 例恶性IPMN 患者临床及影像学特征，以期提高对该疾病的认识，准确诊断IPMN 良恶性，更好的为临床提供最佳治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集7 例IPMN 患者的临床资料，男5例，女2 例；年龄58～82 岁，平均73 岁。

1.2 观察指标 （1）临床特征：性别、年龄、血清CA199 水平、血清CEA 水平、临床表现、合并急慢性胰腺炎、合并糖尿病。（2）影像学特征：病灶部位、囊内壁结节、CT 表现强化成分、病灶大小、主胰管直径、主胰管直径突然改变伴远端胰腺萎缩、胰周淋巴结肿大。主胰管直径取最大径，肿瘤大小取肿瘤长短径平均值。2012 年福冈指南［1］提出IPMN 恶变的“高风险特征”（强化的实性囊内壁结节、主胰管直径≥10 mm）及“令人担忧特征”（病灶≥30 mm，增厚强化的囊壁，非强化的壁结节，主胰管直径5～9 mm，主胰管直径突然改变伴远端胰腺萎缩、胰周淋巴结肿大）。

2 结果

最常见症状为腹痛4 例。1 例伴胆总管结石出现黄疸，1 例因囊肿压迫胆总管出现黄疸伴发热。7 例患者入院均无急性胰腺炎，1 例伴慢性胰腺炎（CT 见胰腺萎缩钙化伴胰管结石形成），CA199＞37 U/ml 3 例（42.9%），CEA＞5 ng/ml 3 例（42.9%）；其中4 例外科手术切除患者，术后CA199、CEA 均下降，CEA 降至正常范围。恶性IPMN 临床特征见表1。

患者行腹部增强CT 及超声内镜检查，均位于胰腺头部，均未见肿大淋巴结节，2 例超声内镜见胶冻样粘液自膨大十二指肠乳头流出。主胰管型4 例，混合型2 例，分支胰管型1 例；发现强化实性囊内壁结节2例（28.6%），主胰管直径＞10 mm 4 例（57.1%），病灶≥30 mm 4 例（57.1%），增厚强化囊壁3 例（42.9%），非强化的壁结节3 例（42.9%），主胰管直径5～9 mm 2例（28.6%），主胰管直径突然改变伴远端胰腺萎缩2 例（28.6%），无胰周淋巴结肿大；恶性IPMN 满足：“高风险特征”≥1 项或“令人担忧特征”≥2 项。恶性IPMN 影像学特征见表2。随访1～55 个月，死亡2 例，存活5 例。外科手术4 例患者，1 例因术后出现腹腔感染死亡，余3 例随访至今无肿瘤复发。

表1 恶性IPMN临床特征

表2 恶性IPMN影像学特征

3 讨论

血清中CEA、CA19-9 与消化系统肿瘤密切相关，CA19-9 为胰腺癌中使用最广泛的“标准”血清肿 瘤 标 记物［2］。CIPRANI 等［3］分 析594 例IPMN 指出72%恶性IPMN 中CA19-9 升高，C19-9 升高不仅提示恶性可能，而且患者预后较CA19-9 不升高者预后较差。既往文献报道CA19-9 恶性IPMN-P 敏感性、特 异 性 为34.2%～40%，89%～92.4%［3-4］；CEA 升 高诊断恶性IPMN-P 敏感性、特异性为6.1%～40%、92%～96.4%［4-6］；CEA、CA19-9 诊断恶性IPMN 敏感性低而特异性可，故对于临床怀疑恶性IPMN 而CA19-9或CEA 正常患者诊断价值有限。本组CA199、CEA 升高比例均为42.9%；其中4 例外科手术切除患者，术后CA199、CEA 均下降，并且CEA 降至正常范围，动态监测对术后随访有指导意义。内镜下仅2 例见胶冻样粘液自膨大十二指肠乳头流出，可能与病灶位于胰腺头部而粘液引流通畅或粘液分泌较少有关。胰头部为IPMN 好发部位，本组7 例恶性IPMN 均位于胰头部。常见提示恶性影像学特征有：（1）囊内壁结节：有报道［7］表示恶性IPMN 70%在壁结节中检测到恶性细胞，另外30%在壁结节周边组织中发现恶性细胞。壁结节大小、是否强化均与恶性相关，2012 年福冈［1］指南未涉及结节大小，2017 年福冈［8］指南指出结节＞5 mm 提示恶性。（2）主胰管直径：直径≥10 mm 需要考虑恶性［1，9］。（3）囊肿大小：目前与恶性相关性最具有争议的特征，一般认为病灶≥30 mm 恶性风险增大［1，9］。

2012 年福冈［1］指南提出IPMN 恶变的“高风险特征”（强化实性囊内壁结节、主胰管直径≥10 mm）及“令人担忧特征”（病灶≥30 mm，增厚强化囊壁，非强化的壁结节，主胰管直径5～9 mm，主胰管直径突然改变伴远端胰腺萎缩、淋巴结肿大）。上述“高风险特征”、“令人担忧特征”均涉及主胰管直径，大批良性主胰管型IPMN 按照该指南则具有了“高风险特征”或“令人担忧特征”；换而言之，2012 年指南主胰管型IPMN 诊断特异性低于分支胰管型IPMN。SHIMIZU 等［10］综合分析自2012 年福冈指南颁布后的9 篇研究共1510 例手术切除分支胰管型IPMN 表明恶性IPMN 仅27%，“高风险特征”、“令人担忧特征”诊断为恶性阳性预计值29%～52%，阴性预计值82%～100%；大部分患者接受了本该可以避免的手术治疗。本研究中，主胰管直径≥10 mm、病灶≥30 mm 符合率最高，达57.1%；增厚强化囊壁及非强化的壁结节其次，为42.9%；强化囊内壁结节、主胰管5～9 mm、主胰管直径突然改变伴远端胰腺萎缩符合率为28.6%，所有病灶均未见淋巴结肿大。根据上述表格可发现恶性IPMN 均满足≥1 项“高风险特征”或≥2 项“令人担忧特征”。

综上所述，恶性IPMN 好发于老年患者，胰头部多见，常有临床表现，腹痛最常见。增强CT、超声内镜等影像学检查，如发现“高风险特征”或≥2 项“令人担忧特征”，需要高度怀疑恶性可能。目前临床诊断IPMN 良恶性主要综合多种影像学检查及临床特征，诊断准确率仍有待提高。