PBL 结合情景模拟在内科学教学中的应用

童敏，马玲，雷洁，杨淑丽

苏州卫生职业技术学院临床医学系内科学教研室，江苏苏州 215000

PBL 教学法经过多年的实践，经各专业实践证实，是 一种能有效促进学生学习的教学模式[1-2]，但实际运用中，其教学效果受学生学习主动性的影响[3-4]。相较于本科院校学生，职业院校学生学习的主动性不足，将影响PBL教学模式在专科职业院校实际教学效果的呈现[5]。 研究在教学过程中思考，是否有某种方法可以促进PBL 教学各个环节的实施质量，提高教学效果。 在许多医学学科中，教学中使用标准化病人（standard patient，SP）进行情景模拟，被证实比传统教学方法更有助于学生学习[6-7]。但是国内目前大量医学院校，并没有专门招募SP[8]，该研究考虑是否可以由医学生部分学生来充当SP，部分学生担任医生角色，通过课堂上对特定病种的诊治模拟，以期提高课堂参与度，提高PBL 模式的教学效果。 该研究于2019 年9 月—2020 年6 月，针对2018 级临床医学专业二年级87 名学生开展的内科学课程心血管章节教学中，将情景模拟与PBL 结合应用于教学，并通过考试及课后问卷调查等方式，初步评价情景模拟与PBL 相结合的教学效果。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

针对苏州卫生职业技术学院2018 级临床医学专业二年级学生，于内科学课程心血管章节教学中，选取两个平行班，共计87 名学生为研究对象。观察组43 名，其中女生30 名；平均年龄（19.56±0.36）岁；对照组44 名，其中女生31 名；平均年龄（19.68±0.32）岁。 两个班级的心血管内科授课教师和教学学时均相同。两班抽签决定进入观察组（采用PBL 结合情景模拟的教学模式）或对照组（采用单纯PBL 教学模式）。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组教学方案：课前1 周，针对将要学习病种提出问题， 问题涵盖疾病的主要诊疗相关内容。 要求各位同学通过教科书或者查阅资料得出问题的答案。课前每个班级分成7 组实施一次小组内讨论，归纳总结出答案，并整理疑难点，记录后交于任课教师。课上，由学生汇报讨论结果，其他组学生给予补充。 教师适时采用自由问答的形式给予点评，对课前的疑难点、重点讨论或者讲解，最后做出总结。 观察组教学方案：在以上PBL 模式教学实施过程中，要求组内学生课前按照分配的模拟患者或者接诊医生角色， 在课堂上以情景模拟的方式，模拟医生对模拟患者做出诊断，并给予治疗建议。 心血管系统课程结束后，发放问卷调查表，不记名当场作答。

1.3 观察指标

教学评价，通过课程结束后的考核获得。 理论考试卷中，包括60 分客观题，其中包括心血管系统理论考试15 分，非心血管系统理论考试45 分，以考核学生对内科学理论知识掌握情况；理论卷中尚包括2 个病例分析题，一个心血管系统题和一个非心血管系统题，各占20 分。实践操作考查时，提前生成87 名学生随机顺序，由4 个老师按随机顺序逐个进行，考查内容包括病史询问及体格检查，评价等级为优秀、良好、及格、不及格，评价标准参照临床执业助理医师实践技能考试标准。设计教学方法评价表，包括学习兴趣、职业自信心、知识点掌握、医患沟通能力4 个方面，以评价教学方法对学生职业素养提高的作用。调查问卷在心血管系统课程结束后现场发给学生，并当场收回。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以（x±s）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生理论成绩比较

期末测试，观察组心血管系统理论得分为（11.6±2.5）分，对照组心血管系统得分（10.1±2.3）分，观察组高于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组与在心血管系统以外的其他系统的理论题得分为（33.8±5.9）分vs （34.8±6.4）分，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组学生理论考试成绩比较[（x±s），分]

2.2 两组学生病例分析成绩比较

观察组学生的心血管病例分析题得分（15.6±3.2）分，高于对照组（12.2±3.4）分，观察组学生其他系统的病例分析题平均得分也高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组学生病例分析能力比较[（x±s），分]

2.3 两组学生实践操作考查等级对比

观察组的实践操作考查结果优于对照组， 差异有统计学意义（Z=8.541，P＜0.05）。 见表3。

表3 两组学生实践操作考查等级比较[n（%）]

2.4 两组学生课堂满意度情况对比

相对于对照组学生，观察组学生在提高学习兴趣、提高职业自信心、有利于知识点掌握以及提高医患沟通能力4 个方面满意度更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组学生教学满意情况对比[n（%）]

3 讨论

PBL 教学法是一种提倡以问题为基础、学生为主体、小组讨论为形式、教师为辅助的学习模式，其具有开放性、探索性、广泛性的特点。在促进学生运用知识自行解决问题，提高自主学习和终身学习的能力方面具有明确的优势[9-10]。 鉴于此，针对制临床医学专业学生开设的内科学思维课程，研究尝试部分课时开展以案例分析为基础的PBL 模式教学，但实际开展中发现，多数学生课前准备不足，课堂参与度欠佳，考虑与PBL 教学法对学生的知识储备要求更高有关，需要学生带着提出的问题学习书本知识，在校园网络数据库中查阅相关资料而获得问题的结论。 而专科医学生由于学制短，医学基础相对薄弱，学习的自觉主动性不够，导致部分学生在PBL 教学模式下懈怠，课前准备不充分，课堂讨论中沉默应对[11]。如何激发大多数学生的学习兴趣，提高参与度，是专科医学院校开展PBL 教学的核心问题。 而基于学生模拟患者的情景模拟教学法，是通过设计临床诊治模拟场景，学生扮演模拟患者和医生的角色，去展现疾病的临床特征，并学会处理工作中可能出现的问题。 情景模拟贴合学生将来工作实践，易于激发学生学习兴趣，从而提高职业素养[12-14]。

为了解PBL 与情景模拟相结合的教学模式对于激发学习兴趣，提高学习效果等方面的意义。 该研究于内科学心血管病章节教学中，将以学生为模拟患者的情景模拟教学方式应用到基于PBL 的教学环节中， 并最终通过学生期末测试以及课后的问卷调查等方式，初步评价PBL 结合情景模拟的教学效果。

该研究在PBL 模式的教学中，加入灵活多变的模拟场景，由部分学生来模拟患者角色，提高学生的参与度，形象地再现疾病的临床特点，部分学生模拟接诊医生，进行问诊及查体，加强诊断学基本功的练习，并得出初步诊断，给出合理的治疗方案，提高临床疾病诊疗思维。 PBL 及情景模拟两种教学方法的结合，对于专科生的学习积极性、主动性、课堂参与度而言，有明显促进作用。该观察的教学过程结束后，对学生的问卷调查显示，结合情景模拟的教学方法，在提高学生学习兴趣，提高职业自信心，以及医患沟通能力等方面均具有明显优势，PBL 与情景模拟相结合的教学模式更受学生欢迎。

马斯洛的需求动机学习理论认为，个体只有意识到需求，才会产生强烈的学习动机[15]。 在情景模拟教学模式中，课堂上的情景模拟实质也是一种暂时的“需求”，为了在情景模拟中恰当地模拟患者或者成为一个合格的医生，学生产生了学习动机。有了学习的动机，学生就能自觉主动地在课前预习相关理论知识，开展组内讨论，促进PBL 教学的课前预习环节的顺利开展，提高学习效果。 该观察发现，观察组学生的心血管理论考试成绩优于对照组（P＜0.05），而两组学生在心血管以外其他系统的理论考试成绩相近（P＞0.05）。 这就提示情景模拟和PBL 结合的教学方法在促进学生理论知识学习方面的积极作用。

随着《医药卫生中长期人才发展规划（2011-2020年）》的推进及医学教育改革的深入，“应用型卫生人才培养”是目前高职专科医学院校人才培养的宗旨[16]。 情景模拟教学作为一种动态教学模式，将学生所学的理论知识与技能，整合成真实的临床场景寓教于真实体验，对于学生的综合工作能力培养有益[17]。 观察组学生为了在课堂上演好自己的角色，不仅需要有一定的理论知识的准备，还需要把理论知识通过自己的语言等呈现出来，这就不仅要求学生“学进去”，还要求学生能“讲出来”。“学讲计划”在课堂的运用，在提高学生的知识掌握度及知识运用能力方面具有重要作用[18-20]。 该观察发现，通过这种“讲出来”的情景模拟方法，学生不仅心血管系统和其他系统的病例分析题得分高于对照组，学生的病例分析能力总体也得到提高，而病例分析能力是临床医生一项重要思维能力。另外，基于学生标准化病人的情景模拟教学中，作为模拟患者的学生，将基于自己的逻辑，观察并感受所处情景。 该情绪体验，对于医学生发自内心主动给予患者恰当的人文关怀，提高其医德情怀以及医患沟通能力也具有重要意义。该研究中也证实了，基于学生标准化病人的情景模拟教学对于提高学生的医患沟通能力具有积极作用。 由此可见，将情景模拟运用到PBL 为基础的教学模式中，可以保证PBL 各个环节的有效开展，两者结合能提高教学效果。以学生模拟患者为基础的情景模拟教学方法切实可行，其实施不需要额外的经济投入，不仅适合心血管系统内科学教学，在临床医学其他学科的教学中同样适用。

为了保证教学效果，PBL 结合情景模拟的教学模式开展初期，学生需要花时间查询资料，整理资料，教师需在课前对模拟患者及模拟医生进行指导，课堂中也要对学生的表现进行点评总结，并给予评分。在此过程中教师和学生都将投入比普通课堂讲授法更长的时间[21]。

综上所述，鉴于专科医学院校师资力量投入的限制以及专科医学生学制较短的特点，可在教学中，选择一些重点疾病如冠心病、 慢性阻塞性肺疾病等开展PBL结合情景模拟的教学，借此提高学生对医学专业的学习兴趣和职业期待感，培养学生的终身自学能力和良好的临床思维习惯。