我国公立医院经济运行研究领域现状和热点——基于CiteSpace 的知识图谱分析

程方安，吴绍峰，石斌，张世冉，王清华

1.江西中医药大学经济与管理学院，江西南昌 330004；2.苏州市疾病预防控制中心，江苏苏州 215000

公立医院的改革一直是新医改的重点和难点，改革成功与否关系着我国卫生事业的发展，也关系着我国民众的切身利益。 当前，我国医疗卫生行业还存在一些棘手的矛盾问题，医患纠纷不断，“看病贵、看病难”的问题依旧明显，如何给我国广大人民群众提供质量效率更高、费用负担更低的医疗服务难题仍旧存在。除了经济与卫生体制政策改革等宏观环境的影响，公立医院内部经济运行机制不够完善也是重要原因之一。公立医院改革是我国新医改的重中之重，其中经济运行机制的改革又是公立医院改革的重头戏，现有研究对此方面关注较少，研究成果较为零散。 因此，该文拟利用可视化软件探究我国公立医院经济运行研究热点和运行趋势，以期为后续更为深入地研究提供意见建议。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该文以中国知网作为来源数据库，检索条件为：主题=“公立医院”AND“经济运行”，检索时间为1998—2020年。 在此条件上，共检索出文献442 篇，剔除会议纪要、会议征稿、简讯、编辑寄语、人物访谈等与研究主题不一致的信息和重复文献后，最终筛选确定402 篇文献为研究样本。

1.2 研究工具

该文在知识图谱的基础上，利用CiteSpace 软件对公立医院经济运行领域知识脉络进行梳理和展示。CiteSpace 软件是目前国内外较流行的文献可视化分析工具之一，该软件利用多元、分时、动态的网络分析，并绘制知识图谱，直接呈现出知识领域的信息全景[1]。同时CiteSpace 也能够通过可视化图谱生动地展示出科学知识的整体结构及其发展脉络[2]。

1.3 方法

利用CiteSpace 软件功能区中的时区选择、阈值及剪枝选择等，绘制知识图谱。 根据聚类模块性指数Q 值与聚类轮廓性指数S 值，调节设置并根据图谱聚类情况再进行多次绘制，分析公立医院经济运行研究领域的时区分布、研究机构、研究作者及高频词。

2 结果

2.1 研究的时区分布

相关文献最早出现在《中华医院管理杂志》上，张铎等[3]对意大利医院的资金管理方式、经济管理与活动范围和特点进行了讨论。公立医院经济运行文献研究大致可分为3 个发展阶段，见图1。 其中第一阶段为1998—2009 年，期间相关文献较少，且增速较为缓慢；第二阶段为2009—2018 年，2009 年发文量开始大幅增加，2009 年的公立医院经济运行相关文献发表数量增长率约为112.5%，2009—2018 年发文量曲折上升；第三阶段为2019—2020 年，期间发文量趋于稳定。

图1 1998—2021 我国公立医院经济运行年度发文量

2.2 研究作者和机构分析

通过运行CiteSpace 软件对纳入的402 篇论文的作者和研究机构构建知识图谱，其中节点数N=300，连线数E=211,连线密度为0.004 7，见图2。 显示公立医院经济运行的研究力量主要以研究院所为主，其次为高校，再次为医院。不管是从图中节点大小还是连线强度及网络密度均可以发现各作者或研究机构之间的联系较少[4]，彼此间缺乏沟通，抑制了信息的交流和共享，这在一定程度上也制约了公立医院的发展。由此可说明我国公立医院经济运行研究领域的权威性、中心性还未形成。

图2 作者-机构知识图谱

为了进一步增加研究的准确性，该文整理了排名前10 的研究作者和机构。 发文量排在首位的机构是上海市卫生发展研究中心和上海申康医院发展中心（均为7篇），发文量排名第一的作者是金春林，见表1。

表1 公立医院经济运行研究机构和作者（前10）

2.3 关键词频及中心性统计

关键词是每篇文献中最基础也是最核心的词汇，代表了文献的研究主旨[5]。利用CiteSpace 软件生成关键词共现图谱，结果显示，得到的知识图谱中一共包含390个节点、828 根连线、网络密度为0.010 9，见图3。

图3 关键词共现图谱

进一步展现公立医院经济运行的研究主题，该文在绘制公立医院经济运行的关键词知识图谱基础上，统计了频次排名前20 的关键词和其中心性，见表2。 其中就关键词出现的次数而言，公立医院、经济运行、医院经济运行服务等关键词出现的频率最高，分别达到了53 次、44次、17 次，均代表了公立医院经济运行的热点话题。 一般来说，关键词共线频次与中心性成正比，但其中有部分关键词虽然出现少但其中心性相对较高，如财务管理，公益性等。 这可能说明这些关键词的影响力较大，但现有的研究还比较欠缺，建议在今后的研究中重点关注这类词汇的研究。因此对6 个聚类标签的子节点内容进行进一步整理并以表格形式呈现，见表3。 通过分析聚类及其节点内容并结合现有文献，公立医院经济运行的研究热点聚集于医院绩效管理、公立医院改革、医院补偿机制这3 个主题领域。

表2 高频关键词及其中心性统计

表3 高频关键词聚类子节点内容

2.4 关键词聚类及研究热点

为进一步研究公立医院经济运行相关研究热点的知识结构，操作CiteSpace 得到关键词聚类图，见图4，由图上可看出该聚类Q 值=0.615 6，S 值=0.861 4。 一般认为Q＞0.3 说明聚类结构显著；S＞0.7 则聚类是让人信服的，这说明该次得到的图谱结构显著且令让信服[6]。从关键词聚类图谱来看，形成了#0 医改、#1 经济运行、#2医院经济运行、#3 成本核算、#4 公立医院改革、#5 县级公立医院、#7 医院补偿机制等7 个聚类群，关于公立医院经济运行的研究主要围绕这些聚类展开。但由于一张图片所能展现的内容有限，无法分辨出聚类与其内部子节点内容之间的连线。 为了更加明确地掌握研究热点，

图4 关键词聚类知识图谱

3 讨论

3.1 政府推动公立医院经济运行研究

该研究结果显示，2009 年之前“公立医院经济运行”相关研究发展缓慢。这是因为改革开放以来，我国医疗卫生事业取得了巨大成果，但“看病难、看病贵”等重要民生问题也在进一步加深。 2009 年国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，意见强调要大力推动公立医院改革试点，改革公立医院管理体制、运行与监管机制[7]。 因此2009 年开始相关研究在大幅增加。 2019 年1月国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，意见强调要强化和完善公立医院管理，坚持体现公立医院的公益性，2019 年相关发文量进一步增加。 此外，有关于“公立医院经济运行”的研究大部分源于政府基金项目的支持，据此可以推断政府是公立医院经济运行研究的最大推动者。

3.2 我国公立医院经济运行研究热点主题分析

（1）有关公立医院绩效管理研究我国公立医院绩效评价体系相关文件最早出现在1989 年的《医院分级管理办法(试行草案)》，由原国家卫生部发布。此后，研究者对我国医院绩效评价视角由单纯的医疗质量评估逐渐向医院绩效的评估转变[8]。 2005 年，《医院管理评价指南(试行)》出台，这也标志医院绩效评价被纳入其中[9]，经2008 年修改后把医院绩效细化为社会效益、工作效能、经济运行状态3 个评价层次[9]。 2014 年，国家卫计委对44 家委属医院展开绩效评价，绩效考评维度细分为全面预算管理、医药费用控制、内部业绩管理、节能降耗、财务风险控制、综合满意度6 大类。 2015 年12 月，多部委联合发布《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》[10]，并对公立医院从社会效益、医疗服务提供、综合管理和可持续性发展4 个方面展开绩效评价。根据上述医院绩效制度演变，有文献结合我国医院绩效评价指标体系的特点，将我国医院绩效评价历史发展划分为4个阶段：①对现状绩效进行简单评价阶段；②投入—产出绩效下评价阶段；③兼顾经济和社会的综合效益评价阶段；④战略性绩效评价阶段。由此可见，我国医院绩效评价的发展经历了从单维度，到多维度，再到全面绩效评价的转变。 同时，也出现部分关于公立医院经济管理绩效考核的文献[11-12]。

（2）有关公立医院改革研究学术界的专家学者针对公立医院的运行现状和体制机制改革进行了大量研究并对改革中存在的问题提出很多建设性的意见和看法。我国公立医院管理体制上存在很多突出问题：①医院外部管理混乱，管办不分、多头管理。②在医院内部管理方面自主权不足同时又存在权力滥用现象，因此要管办分开，在公立医院内部治理上建立公立医院法人治理结构[13-17]。 国家投入不足并非我国公立医院市场化的主要原因，更不是唯一原因，主要还是公立医院公益性意识淡化，办院理念和方向出现偏差。 政府对公立医院治理结构的改革在引导、监管、调整力度尚且不够[18-19]，政府需要建立独立规制机构，同时促进多元利益集团形成，强化社会性规制等。同时也有一些医务工作者总结公立医院改革实践过程中的经验，如上海新华医院施敏以上海申康医院发展中心为样本，提出设置所有权与经营权分开,管资产和管人、管事相综合的医院出资人制度[20-21]。

（3）有关公立医院补偿机制研究公立医院补偿机制研究是指实现对其补偿的方式和途径，直接关系到医院的运营和发展。在2009 年新医改之前，关于公立医院补偿机制研究主要是对补偿机制如何进行改革进行探析[22-25]。通过分析公立医院目前的现状以及存在问题，并提出对补偿机制进行改革的适宜路径。其研究结论大体一致，公立医院补偿机制主要在财政补助、医疗服务价格等方面存在着不足[26-29]。 有研究认为财政投入在各地区和不同层级的医院之间的比例不合理，需要增加落后地区以及低层级的医院的财政投入[30]。 有研究也采用数学模型的办法去考量如何对各公立医院补偿渠道改革进行修改[31]。 2009 年新医改之后，关于公立医院补偿机制研究主要是理论研究以及实证研究，理论研究是基于相应的理论基础去探析公立医院的补偿机制，有研究利用系统力学、公共利益理论和激励相容等理论模型探讨公立医院的补偿模式[32-33]。 实证研究主要是集中在几个方面。 ①基于公立医院补偿现状分析，比如通过对补偿机制现状分析，通过不同年份之间的对比，发现去其中的不同，其结果发现医院主要依靠药品等进行补偿，药品收入补偿比例较大[34]。 ②试点地区或医院改革效果分析，其研究对象主要集中在县市医院，比如有研究对山东省、湖北省、广州市等县市级医院进行研究，发现各医疗服务补偿类别及补偿额度存在差异、财政投入不足、医疗价格与医疗成本不匹配等[35-36]。