针刺联合股神经阻滞改善膝关节术后疼痛程度及疼痛介质分泌临床观察

张巧丽 孙 飞

严重膝关节病变患者需接受人工膝关节置换术(TKA)，手术在解除机体膝关节病理改变的同时，由于手术创伤等因素可直接造成术后疼痛发生，不仅影响患者的主观舒适度且可对术后关节功能康复产生负面影响[1]。TKA一般采用腰硬联合麻醉，为了缓解术后疼痛会同时联合股神经阻滞以及术后硬膜外镇痛，部分患者疼痛剧烈程度得到缓解，但也有很大一部分患者仍存在明显疼痛感受。如何缓解TKA术后疼痛是当下麻醉科研究的重点，针刺作为一种中医镇痛方式已经历史悠久，且已经在偏头痛[2]及神经病理性疼痛[3]大鼠模型中获得成功应用。目前关于针刺对TKA术后疼痛的缓解作用研究开展不多，本研究将针刺加入TKA整体麻醉干预中，探讨其对患者术后疼痛的影响，为后续同类患者的麻醉方案选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料278例膝关节置换术患者于2017年7月—2020年1月间在本院接受治疗，入组患者被分为对照组(147例，接受股神经阻滞治疗)，联合干预组(131例，接受针刺联合股神经阻滞治疗)。对照组患者中男76例，女71例；年龄49～75周岁，平均(67.26±9.17)周岁；世界卫生组织(WHO)疼痛分级：Ⅰ度28例、Ⅱ度49例、Ⅲ度57例、Ⅳ度13例。联合干预组患者中男66例，女65例；年龄48～78周岁，平均(67.98±9.34)周岁； WHO疼痛分级：Ⅰ度25例、Ⅱ度47例、Ⅲ度50例、Ⅳ度9例。2组患者的性别、年龄、疼痛分级的差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准①膝关节术前无基础性慢性疼痛；②认知功能正常，可配合治疗及相关检查；③本人签署知情同意书。

1.3 排除标准①膝骨关节肿瘤性疾病；②合并严重脊柱椎间盘突出症；③合并自身免疫性关节炎等可致关节疼痛的慢性病；④治疗局部皮肤破溃或者感染。

1.4 治疗方法对照组患者接受股神经阻滞治疗，具体如下：将超声探头平行置于患者腹股沟、腹股韧带之间进行扫描，获得清晰股神经横切面图像并确定进针点。将16G硬膜穿刺针沿探头长轴呈30°角进针，观察到股直肌收缩及髌骨跳动后调低刺激电流至0.3～0.4 mA(此时仍可见微弱肌肉收缩)，固定阻滞针后向头侧置入导管深度约为10 cm、单次给予0.5%罗哌卡因(济南嘉格生物科技有限公司生产，批号20150219)30 mL。股神经阻滞后行腰椎硬膜外麻醉并开始膝关节置换术。患者术后常规给予硬膜外镇痛治疗，镇痛药物为0.2%罗哌卡因，输注速度5 ml/h、单次剂量5 ml、锁定时间60 min。手术结束前5 min开始输注、持续至术后48 h。联合干预组患者在对照组基础上加入针刺治疗，具体如下：术后第1天开始针刺，所取穴位包括患侧太冲、昆仑、太溪、三阴交、后溪，尺泽、曲池，具体操作如下：局部消毒目标穴位，选择一次性毫针(0.35 mm×25 mm)于肌肉丰厚处快速垂直进针，平补平泻手法，深度10～15 mm，得气后留针30 min。上述针刺治疗频率1次/d，以2周为1疗程。

1.5 观察指标①视觉模拟评分：术前、术后1周、术后2周，均采用视觉模拟评分(VAS)评估2组患者的主观疼痛程度。VAS总分0～10分，分值越高、疼痛越严重。②膝关节功能评分：术前1 d、术后1周、术后2周，均采用美国膝关节协会评分标准(AKSS)[4]及美国特种外科医院膝关节评分(HSS)[5]评估2组患者的膝关节功能。AKSS总分0～200分，分值越高，膝关节功能越好；HSS总分0～100分，分值越高，膝关节功能越好。③疼痛介质水平：术前、术后1周、术后2周，留取2组患者的空腹外周血标本3.0 ml，即刻抗凝后分离血清备用。采用放射免疫发光试剂盒检测血清中疼痛介质的含量，包括前列腺素E(PGE)、缓激肽(BK)、P物质(SP)。放射免疫发光试剂盒购自上海信裕生物科技有限公司。

2 结果

2.1 VAS评分术前，2组患者的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周、术后2周，2组患者的VAS评分均低于术前；且联合干预组患者上述时间点的VAS评分均低于对照组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者术后不同时间点VAS评分比较 (例，

2.2 膝关节功能评分术前，2组患者的AKSS、HSS评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周、术后2周，2组患者的AKSS、HSS评分均高于术前；且联合干预组的AKSS、HSS评分均高于对照组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后不同时间点膝关节功能评分比较 (例，

2.3 疼痛介质术前，2组患者血清中疼痛介质PGE、BK、SP含量的差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周、术后2周，2组患者血清中PGE、BK、SP的含量均低于术前；且联合干预组血清中PGE、BK、SP的含量低于对照组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后不同时间点血清疼痛介质含量比较 (例，

3 讨论

终末期膝骨关节病变患者多伴有严重疼痛及膝关节功能障碍，TKA是目前临床针对此类疾病的最有效手术方式，在缓解基础性疼痛并促进术后膝关节功能恢复的同时，可能因手术创伤、炎症等多种因素使患者术后一定时期内仍陷入疼痛折磨。合理的麻醉方案选择是减轻TKA术后疼痛的重要基础，腰硬联合麻醉、股神经阻滞等均是目前应用较多的西医非全身麻醉方式，加上术后常规硬膜外镇痛，在减轻术后膝关节或者全身疼痛方面均有一定作用，但整体上存在局限性，可能与药物半衰期较短、局部神经阻滞发挥作用的范围局限等相关。针刺是具有行气活血、通经止痛作用的中医镇痛方式，诸多研究[6，7]证实其具有解除肌肉痉挛、改善局部血液循环、消除无菌性炎症等多重作用。针刺镇痛具有多靶点、多层次的整体综合作用，本研究将其引入TKA患者的术后镇痛中并观察具体疗效。

本研究中2组患者术后不同时间点的VAS评分均较术前有所下降，说明TKA从解剖学及病理上解除了基础性膝关节疼痛，但术后患者仍存在一定程度的、与手术密切相关的主观疼痛感受；其中联合干预组患者术后不同时间点的VAS评分更低，宏观说明在股神经阻滞镇痛方案实施基础上加入针刺，可进一步减轻TKA患者的主观疼痛剧烈程度。本次研究选取患侧太冲、昆仑、太溪、三阴交、后溪，尺泽、曲池作为针刺穴位，经刺激后发挥镇痛作用，具体机制可能如下：①针刺穴位后上行传导至脊髓水平并发挥相互作用，抑制伤害性信息的下行传导[8]；②针刺引起延髓网状巨细胞核神经元活动并下传至脊髓前角、抑制痛反射；③针刺激活中枢神经系统内源性痛觉调制系统、激活下行抑制系统，调制伤害性信息传入[9]。术后疼痛可直接影响膝关节功能康复锻炼实施以及最终膝关节功能恢复，评估患者膝关节功能可作为间接反映机体疼痛程度的手段，AKSS、HSS均是临床认可的膝关节功能评估常用量表，本研究结果显示2组患者术后AKSS、HSS评分值较术前有不同程度上升，但联合干预组上述评分值上升更为显著，说明针刺镇痛的加入可进一步提升TKA患者术后膝关节功能的恢复，间接证实其镇痛作用的有效性。

疼痛介质的异常分泌是导致患者疼痛感受出现的最直接因素，PGE、BK、SP均是与疼痛关系最为密切的因子，其表达紊乱可影响患者疼痛阈值、最终左右主观疼痛感受。PGE是最重要的疼痛炎性递质之一，可直接激活伤害性感受器并诱发疼痛，同时也可提高细胞内cAMP水平并激活PCA途径、提高初级传入神经末梢细胞膜兴奋性、促进外周敏化形成[10]。BK是目前已知的致痛作用最强的物质，可提高神经元兴奋性并调节TRPV1、TRPA1、Na+等通道，降低疼痛阈值并激发疼痛感受[11]。SP广泛存在于外周及中枢神经组织中，在各种疼痛性疾病中均发挥传输介质的作用，可促使痛觉信号上行传导至大脑中枢、导致机体痛觉过敏[12]。本研究中联合干预组经针刺镇痛后上述疼痛介质的分泌量大幅减少，说明针刺可通过减少PGE、BK、SP等疼痛介质的分泌而减轻TKA患者的术后疼痛严重程度，这也是针刺镇痛的又一重要机制。

综上所述，TKA患者术后接受针刺镇痛干预，可进一步减轻患者主观疼痛感受并促进膝关节功能恢复，具体机制与针刺抑制疼痛介质分泌密切相关。针刺镇痛有望成为日后TKA患者的重要镇痛方式之一，值得在日后临床实践中推广应用。