老年髋部骨折内固定术后谵妄的危险因素分析

盛锡华，刘登辉，曹利军，赵宏

术后谵妄（POD）是老年髋部骨折术后最常见的并发症，发生率高达16%～62%[1]。虽然POD 通常发作后48 h 内可恢复正常，但是也可能持续存在，导致住院时间延长、费用增加，影响术后恢复和患者认知功能，增加病死率等[2]。研究认为[3]，谵妄与炎症因子和应激反应相关蛋白有关，C-反应蛋白（CRP）是最常见的炎症指标，是老年患者血管外科及结肠癌腹腔镜手术术后谵妄的独立危险因素[4]。本研究旨在分析老年髋部骨折术后发生POD的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集中国人民解放军联勤保障部队第九〇六医院2016 年1月至2019 年12 月收治的髋部骨折患者。纳入标准：年龄＞65 岁；确诊为髋部骨折，包括粗隆下、粗隆间及股骨颈骨折；行内固定治疗。排除标准：术前严重抑郁、痴呆、认知功能障碍；神经功能紊乱或者精神障碍；简易精神状态检查表（MMSE）评分＜21 分；拒绝手术或拒绝签署手术知情同意书。81 例患者纳入本研究。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者均行内固定手术，为了排除麻醉对POD 的影响，麻醉操作均由同一麻醉团队进行，选用腰硬联合麻醉，统一麻醉用药，术后患者统一给予氟比洛芬酯50 mg，静滴，2 次/d，消化道溃疡病史患者给予非甾体类消炎镇痛药。

1.3 观察指标 统计患者的一般资料，包括性别、年龄、受教育程度，体质量指数（BMI），是否饮酒、抽烟，骨折类型，麻醉风险评分（ASA）。记录术前C 反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）及白细胞计数（WBC）。记录麻醉时间、手术时间、失血量及手术方式。术后第1 ～3 d 检测患者CRP、ESR 及WBC。采用MCCI评估患者并发症及身体状态[5]。通过混乱评估法（CAM）评估POD[6]，该方法包括4 个特征：（1）意识状态急性改变伴有波动性；（2）注意力障碍；（3）思维混乱；（4）意识水平改变。患者同时出现特征（1）和（2），单独出现特征（3）或（4），均可诊断为POD。POD 的评估在术后前3天和第7 天的夜间进行评估[4]，1 次/d，根据CAM 评估结果，一周内至少有一次结果为阳性，则认为发生POD。

1.4 统计方法 采用SPSS19.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用Mann-Whitney U 检验或Student’s t 检验；计数资料采用2检验或Fisher’s 确切概率法；多因素分析采用Logistic 回归分析。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 81 例中24 例出现POD（POD 组），57 例未出现POD（N-POD组），POD 发生率为29.62%。POD 组年龄、MCCI 评分均高于N-POD 组（均P＜0.05）。POD 组术前MMSE 评分低于N-POD 组（P ＜0.05）。见表1。

2.2 临床因素 POD 组术前CRP 浓度、ESR 及WBC 均明显高于N-POD 组（均P ＜0.05）。POD 组手术时间、麻醉时间及术中失血量与N-POD 组差异均无统计学意义（均P ＜0.05），但手术方式构成比差异有统计学意义（P＜0.05）。POD 组术后第2、3 天CRP 浓度均高于N-POD 组（均P ＜0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.3 POD 危险因素的Logistic 分析Logistic回归分析显示年龄，MCCI评分，术前、术后第2 及3 天CRP 浓度是发生POD 的危险因素（均P ＜0.05）。见表2。

3 讨论

经历大手术的老年患者术后容易发生POD，严重影响患者术后的功能康复，延长住院时间，增加医疗费用，且与术后早期病死率呈正相关。因此，通过多因素Logistic回归分析影响老年髋部骨折手术患者发生POD 的危险因素，对于预防POD、降低术后早期病死具有重要意义。

本研究结果显示高龄，高MCCI 评分，术前、术后第2、3 天CRP 显著升高是老年髋部骨折患者发生POD 的危险因素。年龄越大，发生POD 的风险越高，国内外多项研究与本研究结果一致[7]。但其发病机制目前并不清楚，需要更进一步的研究。本研究中POD 组的MCCI评分明显高于N-POD组，其原因可能是POD 组患者平均年龄高，基础疾病多密切相关。进一步通过多因素Logistic 回归分析发现MCCI 评分是POD 的危险因素，MCCI评分越高，发生POD的风险越高。有研究表明MCCI评分为0 分时，较轻的镇静水平具有保护作用，对于较高MCCI 评分的患者，即使通过降低镇静深度来预防POD，但其效果并不理想，其原因是MCCI 评分高的患者，基础疾病较多，降低了通过调整镇静深度预防POD 的能力[2]。多因素Logistic 回归分析发现术前、术后第2 天、术后第3 天CRP浓度是老年髋部骨折手术患者发生POD 的危险因素。CRP 浓度越高，发生POD的风险越大。然而，术前及术后CRP浓度能否作为老年手术患者发生POD的预测因素，目前仍然存在争议。

表2 髋部骨折手术患者发生POD危险因素的Logistic 回归分析

此研究存在一定的缺陷，首先，样本量不足，特别是POD 患者只有24 例，需要进一步扩大样本量证实目前的研究；第二，入组患者控制不是特别严格，并没有排除患者本身就已经存在炎症性反应，比如关节炎等无菌性炎症，可能会影响患者术前及术后的CRP 浓度。总之，本研究认为对于高龄、术前基础疾病较多、术前及术后CRP浓度较高的髋部骨折手术患者，需要警惕及预防POD 的发生。