输卵管积水患者经宫腔镜输卵管栓堵术与经腹腔镜输卵管结扎术后冻胚移植妊娠结局的比较研究

章由生，颜 磊，于 倩，姚志娜，韩 婷，马金龙

(山东大学附属生殖医院，生殖内分泌教育部重点实验室，山东省生殖医学重点实验室，山东省生殖健康临床医学研究中心，国家辅助生殖与优生工程技术研究中心，山东 济南，250012)

体外受精-胚胎移植技术最初是为治疗输卵管原因引起的不孕，数据表明，输卵管积水可显著降低体外受精-胚胎移植成功率。回顾性分析表明，输卵管积水与其他输卵管疾病相比，更能显著降低胚胎种植成活率，增加妊娠流产率[1-3]。因此在体外受精助孕前，采取措施处理输卵管积水，具有重要的临床意义。目前，临床上处理输卵管积水往往采取开腹或腹腔镜手术结扎或切除输卵管；但因既往下腹部多次手术史、结核病史、子宫内膜异位症、肠梗阻等疾病，导致盆腔粘连重，甚至冰冻骨盆，开腹或腹腔镜探查，肠管、血管损伤等严重并发症发生率极高，无法结扎输卵管，也就无法阻断输卵管积水对宫腔及胚胎的影响。为降低手术风险、提高胚胎着床率及活产率，我院采用了经宫腔镜输卵管栓堵术的方式，将带有倒刺的金属栓子经宫腔镜置入输卵管间质部，利用局部组织增生阻断输卵管，达到防止积水逆流入宫腔的目的，以期提高辅助助孕后妊娠率。目前，宫腔镜输卵管栓堵术与腹腔镜输卵管结扎术后冻胚移植(frozen embryo transfer，FET)妊娠结局的研究较少。本研究从手术持续时间、住院费用、手术风险、术后第1次FET时的子宫内膜厚度、内膜准备方案、妊娠结局等方面，比较两种手术方式的优势。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2019年12月在我院因盆腔环境复杂行宫腔镜输卵管栓堵术的58例患者，复习病历资料，制定纳入标准：(1)卵泡刺激素≤14 IU/mL，抗缪勒管激素≥0.5 ng/mL，双侧卵巢基础卵泡总数量≥5个；(2)年龄≤42岁；(3)术后第1次冻囊胚移植。排除黏膜下子宫肌瘤、子宫畸形、子宫腺肌病、子宫内膜增生、异位妊娠、甲状腺疾病、卵巢畸胎瘤、多发性子宫肌瘤(不包括单纯浆膜下子宫肌瘤)、多囊卵巢综合征、染色体疾病、复发性流产等因素。筛选出符合要求的37例(A组)，同时筛选同期在我院因输卵管积水行腹腔镜下输卵管近端结扎术的1 465例患者，其中符合条件的病例767例，按照配对原则(同一年度，年龄接近、诊断接近)，按照1:3配对选取111例患者作为B组。选取栓堵或结扎术后第1次FET周期的妊娠结局、栓堵或结扎手术的手术时间、住院总费用等相关指标进行分析。

1.2 手术方法

1.2.1 宫腔镜下输卵管栓塞术 患者入住日间病房，采用静脉全麻，应用宫腔检查镜于输卵管间质部置入微弹簧圈。根据患者术前阴道B超提示的宫角宽度及输卵管积水的大小选择微弹簧圈型号，常用3 mm与2 mm。膨宫压力为110 mmHg，通过宫腔镜操作孔于输卵管内口插入子宫角套管，再于套管内插入前端带刻度的输卵管间质部导管，插入输卵管内口深度为2 cm，经由导管利用平头导丝将带刺微弹簧圈送入输卵管间质部，随后顺序撤出导丝、输卵管间质部导管、子宫角套管，随即降低膨宫压力为60 mmHg，观察输卵管内口，以看不到栓子为准；有的患者可见部分弹簧圈于宫腔内，可利用子宫角套管反复抽插，将弹簧圈推入输卵管内口。术后行阴道B超，栓子位于距内膜0.5～1.0 cm的输卵管内，即为栓堵到位。栓堵术后第2次月经干净后1周左右复查阴道B超，栓子仍位于距内膜0.5～1.0 cm内的输卵管内，术后阴道排液明显减少或消失，即可判断为栓堵成功，择期可准备进入FET周期。

1.2.2 腹腔镜下输卵管结扎术 全身麻醉下行腹腔镜近端输卵管结扎术，根据我院2015年制定的输卵管功能评价标准术中进行输卵管功能分级，对于Ⅲ级或/和Ⅳ级的输卵管进行结扎，分离输卵管周围粘连，于输卵管峡部近子宫侧电凝(单极或双极)切断输卵管,游离输卵管断端系膜0.5～1.0 cm，避免输卵管的自我修复。2-0可吸收丝线缝合间质部1道,以减少结扎术后输卵管间质部妊娠的几率，并于输卵管远端或伞端造口，使积水排出，术毕生理盐水冲洗盆腔，减轻盆腔炎性反应。术后第1次月经周期即可进入FET周期。

1.2.3 FET 根据患者既往病史及内膜情况选择内膜准备方案，如自然周期、促排卵、替代或降调节方案等，复苏玻璃化冷冻胚胎并移植，加用保胎药物，移植后14 d检测血人绒毛膜促性腺激素β亚单位，移植后35 d左右检查超声，发现胎囊及胎心搏动诊断为临床妊娠，妊娠后随访至分娩。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、住院总费用及FET后的妊娠结局(着床率、临床妊娠率、早期流产率、晚期流产率、活产率)。数据计算方式：(1)着床率=着床胚胎数/移植胚胎数；(2)临床妊娠率=妊娠周期数/移植周期数；(3)流产率=流产周期数/移植周期数；(4)活产率=活产数/移植周期数。

2 结 果

2.1 两组患者基线特征的比较 两组患者年龄、窦卵泡数量、卵泡刺激素、抗缪勒管激素、内膜厚度、促排方案差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 两组患者手术情况的比较 A组患者1次栓堵成功率100%，复查后阴道排液消失或大部分消失为临床有效。A组手术顺利，手术时间短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后移植间隔时间长于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者住院总费用差异无统计学意义。见表2。A组术后无并发症发生，B组术后发生切口感染1例，盆腔急性炎症1例，余均无并发症发生。

2.3 两组患者妊娠结局的比较 A组着床率、临床妊娠率、活产率低于B组，差异均有统计学意义；两组流产率差异无统计学意义，见表3。

表2 两组患者手术相关指标的比较

表3 两组患者FET术后妊娠结局的比较[n(%)]

3 讨 论

本研究发现，输卵管积水患者经宫腔镜输卵管栓堵术后FET的妊娠结局，与腹腔镜输卵管结扎术相比，在着床率、临床妊娠率、活产率方面差异有统计学意义(P<0.05)；两者在早期流产率、晚期流产率方面差异均无统计学意义(P>0.05)。北京大学第三医院2012年底至2014年6月为89例腹腔镜手术困难的输卵管积水患者施行宫腔镜弹簧圈栓堵术，其中4例术后尚未行体外受精助孕，术后35例妊娠，妊娠率41.18%，术后移植周期242周期，周期妊娠率14.46%，其中2例胚胎停育，2例异位妊娠[4]。与之相比，在妊娠结局统计分析方面结果一致。

宫腔镜下输卵管栓堵术患者入住日间病房，总体住院时间短，48 h内出入院，手术时间短于腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)，手术时间短，发生大出血、液体过度负荷综合征等常见宫腔镜手术并发症的可能性就会减小，本研究中宫腔镜手术组均未发生手术并发症，腹腔镜手术组存在切口感染、术后盆腔炎等。宫腔镜手术中还可进行经阴道输卵管积水穿刺、诊刮等操作，可短期内减轻输卵管积水对卵巢功能的影响，改善宫腔环境，提高宫腔容受性。宫腔镜手术不直接进入盆腔，避免了腹腔镜手术盆腔脏器损伤的风险；采用静脉或喉罩全身麻醉即可完成手术，避免了腹腔镜手术的麻醉风险及气腹带来的术后腹胀、肩痛、皮下气肿等。两组住院费用差异无统计学意义(P>0.05)，宫腔镜手术并未增加患者医疗花费。经输卵管栓堵术及输卵管结扎术均减少了输卵管妊娠的发生，但不能杜绝宫角妊娠的发生。

在栓堵介质选择方面，2002年Essure作为输卵管绝育装置，被美国食品和药物监督管理局批准使用[5]。由于Essure放置后宫腔内会有线圈留置在双侧宫角部，可能影响妊娠过程及结局，多用于有多次开腹手术史的患者，避免盆腹腔粘连严重增加脏器损伤的风险[6]。本研究选用微弹簧圈作为栓堵介质，在宫腔镜下完全置入输卵管内，微弹簧圈由铂合金制成，可部分蜷缩，不仅能形成机械性屏障，放置后还能产生局部轻度炎症反应与纤维化，引起平滑肌、纤维组织的增生，从而完全阻塞输卵管近端[7]。资料显示，在输卵管间质部放置Essure，术后12周可使管腔完全堵塞[8]。采用铂金微型弹簧圈进行输卵管栓塞不会对输卵管系膜内的动脉弓造成损伤，对卵巢动脉的血液供应也不会产生影响，可使体外受精-胚胎移植的临床妊娠率得到提高[9]。此外，与单纯放射线下输卵管栓塞术相比，宫腔镜下输卵管栓堵术可同时进行宫腔镜检查，发现宫腔内病变，同时切除子宫内膜息肉或分离宫腔粘连，减少患者就诊次数及费用，这是宫腔镜下输卵管栓堵术特有的优势[10]。且与单纯放射线下输卵管栓塞术相比，宫腔镜下微栓子置入术能避免因辐射对患者健康产生的影响及由此造成的胚胎畸形或流产[11]。

宫腔镜下输卵管栓堵术仍存在不足需改进之处。腹腔镜输卵管结扎术属于微创手术，直接切断输卵管，完全阻断了输卵管积水的反流，术后第1次月经周期即可准备FET。而宫腔镜输卵管栓堵术后需要时间依靠纤维增生阻塞输卵管管腔，复查栓子位置正常或阴道排液明显减少后才能进入FET周期。两者相比，腹腔镜输卵管结扎术能明显缩短术后移植时间。宫腔镜下输卵管栓堵术同腹腔镜手术一样，术后输卵管积水依然存在，有发生急性盆腔炎症或输卵管积水明显增大导致腹胀、肛门坠胀等不适的风险。本研究中仅1例患者因输卵管积水明显增大腹胀明显，又择期切除输卵管。此外，宫腔镜下输卵管栓堵术可存在弹簧圈尾部部分外露的情况，并且可能因输卵管峡部较粗需放置1～3枚弹簧圈才能栓塞完全，增加了医疗费用[12]。文献报道[13]，栓堵术后可能干扰核磁共振成像，但1.5 T核磁检查已被认为是安全的，3.0 T核磁检查是否安全仍需验证，CT与超声检查不受影响。

因本研究栓堵数据样本较小，部分病例尚在随访中，未来我们会完善更大样本的研究，在栓堵手术前后子宫内膜的微变化方面也将进一步研究，以期获得更多的数据支撑。

总之，宫腔镜下输卵管栓堵术是输卵管积水辅助生殖助孕术前理想的治疗方法，可作为盆腔环境复杂患者腹腔镜手术的替代方案，具有较高的临床推广价值。