远程交互CBTI在慢性失眠患者中的应用研究进展

陈月芳 顾利慧

(杭州市第三人民医院，杭州，310009)

失眠是指尽管有适当的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和(或)睡眠质量感到不满意，并且影响日间社会功能的一种主观体验[1]。美国精神障碍诊断统计手册第五版(DSM-V)对失眠障碍修订了最新的临床诊断标准[2]。随着物质和精神生活越来越丰富，人们的工作和生活压力越来越大，失眠逐渐成为非常普遍的一种疾病。失眠成为年患病率为10%～20%的临床疾病[3]，慢性失眠大约占6%[4]。大约有40%～50%的失眠患者同时患有抑郁症或焦虑症[5]等精神或心理疾病。失眠症普遍采用的主要治疗方式包括药物治疗、非药物治疗、其他辅助治疗如物理仪器治疗、中医理疗、音乐治疗、芳香疗法等。2016年全美医师协会发布的慢性失眠障碍管理指南将失眠认知行为治疗(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia，CBTI)作为成人慢性失眠障碍的非药物治疗的一线治疗方案[6]。CBTI认知行为治疗包括睡眠限制[7]、刺激控制[8]、睡眠卫生教育[9]、认知疗法[10]、放松技术[11]。CBTI治疗过程时长6～8周，可以改善大约70%～80%失眠患者的睡眠质量，其疗效可维持6～12个月[12]。不过传统CBTI在实施过程中存在几个难以克服的问题：1)治疗成本偏高，传统CBTI需要患者去有睡眠专科的医院，与睡眠专科医生面对面实施治疗；2)治疗师偏少，由于传统CBTI采取面对面治疗方式，无法支持大量患者同时治疗[13]；3)无法实时调整个性化治疗方案。由此产生了远程交互CBTI。下面对远程交互CBTI进行综述。

1 远程交互CBTI简介、模式、内容、特点及市场化产品

远程交互CBTI是基于互联网，利用电话、电子邮件、网络、智能手机为载体，实现与患者远程交互。它最大的优势在于脱离了地域限制和专业医生人数的限制，让患者在家庭中自助实施CBTI过程，大大减少了患者往返医院的成本。同时也由于专业睡眠医生可以一对多提供专业治疗服务，大大减少了医生的投入成本。远程交互CBTI最终目的是实现实时的、柔性化的、满足患者个性化治疗需求的CBTI方案，实现患者的依从性大大提高，治疗效率大大提高，与面对面治疗效果基本一致。

1.1 远程交互CBTI模式

1.1.1 基于电话的远程交互 基于电话的远程交互一般由有心理学大学本科学历并有相关用户服务经验的人担任，一般可以是专业睡眠医生的助理。电话交互从分析患者的睡眠日记开始，了解患者执行治疗方案的情况，并与患者讨论治疗方案的改进，确定患者新1周的治疗目标，同时也可指导患者如何正确使用远程交互CBTI软件，还可以根据患者的实际使用情况，进行答疑解惑，给患者一些实际的操作技巧。特别重要的是要重视与患者建立情感交流，鼓励患者坚持治疗。在一次电话交互结束前可明确约定下次电话交互的时间。一般每周进行一次电话交互，时间控制在15～60 min[14](在互联网应用睡眠监控软件《sleepio》中，一次简捷电话交互时间控制在15 min)。电话交互能改善超过25%的访问患者的睡眠质量[15]。电话交互手段。目前一般与基于互联网的远程交互CBTI联合使用，能大大增强患者与医生之间的情感交流。

1.1.2 基于互联网和电子邮件的远程交互 基于互联网和电子邮件远程交互模式可充分利用互联网的特点，不受地域限制、不受专业睡眠医生数量和水平的限制，不受就诊患者数量限制，实现可复制、低成本的多媒体远程交互。它有以下几个特点：1)通过电子化量表对广泛的社区患者进行远程筛查；2)通过电子化睡眠日记对患者睡眠情况进行日常监测、统计、分析，评估治疗效果；3)通过多媒体音频、视频材料，对患者进行生动有趣的多媒体睡眠卫生教育；4)基于患者的生活环境进行实时监测、评价，能更加准确地采集患者日常治疗情况数据；5)基于标准化数据库的支持，可实现全自动患者治疗方案设计；6)可依据患者生活环境和行为制定个性化的、柔性的治疗方案，并根据患者完成情况进行动态修订。但是，互联网模式下通过计算机方式实现远程交互，需要在本地患者端安装客户端软件，在远程端安装服务器端软件、数据库软件等。患者首先需要掌握电脑操作系统的安装和使用，并能自主下载和安装客户端软件，进行远程互联网设置。家庭所在地还需要安装能访问互联网的宽带，这些都需要患者具备一定的计算机专业知识。

1.1.3 基于智能手机应用软件的远程交互 由于基于传统互联网的远程交互CBTI存在一定的技术应用难度，对患者的文化程度和计算机操作水平要求比较高。从全球范围看，大概有三分之二的人未接触互联网，许多人计算机知识匮乏[16]。近些年移动互联网和智能手机发展迅速，中国互联网络信息中心(CNNIC)发布的数据显示，截至2018年12月，中国手机网民规模达8.17亿。智能手机具有界面友好、交互性佳、易于使用、实时响应的特点，使用技术门槛的大大下降，覆盖地域和覆盖人群更为广泛，为推广基于互联网的远程交互CBTI带来一条新路[17-18]。由于智能手机可以实时采集患者日常生活习惯数据(通过电子睡眠日记)，并形成“云”端的大数据，为个性化治疗方案制定提供了人工智能支持。由于基于智能手机的无线通信技术的发展，智能可穿戴设备与智能手机形成无缝连接。智能手机应用软件中植入智能可穿戴设备如：体动记录仪、睡眠监测手表、睡眠监测带等辅助监测患者睡眠过程行为，将日常行为记录数据通过手机应用程序上传到“云端数据库”，大大减少患者日常操作，并与睡眠日记一起形成主客观相互对照的睡眠行为和治疗效果评估分析表。

1.2 远程交互CBTI内容 远程交互CBTI内容和传统面对面的CBTI标准治疗方案保持一致，根据远程交互的特点，进行适当调整，远程交互CBTI时长6～8周(最多可延长到10周，根据患者实时治疗效果在线调整)[19]，其内容如下：第一步，通过互联网方式或其他形式进行问询和量表筛选、招募，评估并建立基线，布置睡眠日记计划。患者首次必须安装应用软件并注册，注册完成后登录应用软件，展开后续治疗过程，患者必须在医生指导下经过学习，能够正确使用应用软件，首次可远程交互为了实现良好效果，也可采用面对面方式；第二步，用户自助进行睡眠卫生教育，专业医生与患者远程交互讨论，依据睡眠情况评估结果通过程序自动建立个性化治疗方案；第三步，患者进行自助治疗，根据当时的治疗情况及时记录睡眠日记；第四步，专业医生在线查看睡眠日记分析结果，与患者一起做睡眠疗效评估，讨论、分析、排除睡眠干扰，并根据治疗效果，通过远程交互修改患者个性化治疗方案；第五步，专业医生与患者一起总结、评价睡眠治疗效果，可远程交互，也可面对面，使患者建立正确睡眠认知，形成新的睡眠质量评估基线，确定未来治疗活动计划。CBTI标准治疗方案如表1(6次治疗，1次/周)[20]。

表1 CBTI标准治疗方案

1.3 远程交互CBTI特点

1.3.1 电子量表(患者筛查工具) 电子量表主要用于筛查失眠患者、评估睡眠障碍严重程度。它包括匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)，用于评估睡眠质量[21]，失眠症严重指数量表(The Insomnia Severity Index，ISI)，用于评价睡眠质量和失眠严重程度[22]，Epworth嗜睡程度评价量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)，用于筛查呼吸暂停综合征的患者[23]，不宁腿综合征严重程度自评量表(International Restless Legs Syndrome Rating Scale，IRLSRS)，用于筛查不宁腿患者[24]，DASS-21抑郁焦虑压力量表，用于筛查有焦虑抑郁症状的患者[25]。

1.3.2 患者招募判据 远程交互CBTI由于需要依托互联网和智能手机，并且大多数时候是借助多媒体教材自助完成治疗过程，因此对招募的患者需要有一定要求。美国匹兹堡大学军人睡眠策略和恢复研究小组在一项针对18～60岁之间现役和退伍军人的远程交互CBTI试验(利用智能手机应用程序)，对患者的招募标准为：患者必须自己拥有一部智能手机并能熟练操作，同时要求患者必须满足以下条件：1)PSQI总分>5分；2)ISI评分>10分；3)睡眠质量抱怨持续1个月或以上。同时对患者的排除标准：1)有精神病性障碍或躁狂抑郁症历史的患者；2)被怀疑或确诊为睡眠呼吸暂停综合征的患者；3)其他需要进一步评估和治疗的睡眠障碍患者；4)严重的及未经治疗的伴有功能损伤的精神障碍患者；5)怀孕和哺乳期的患者；6)被怀疑或确诊为不宁腿综合征的患者[26]。

1.3.3 电子睡眠日记(治疗过程评估工具) 电子睡眠日记是报告患者睡眠情况的金标准。远程交互睡眠日记内容包括：1)觉醒日志，即对夜间健康睡眠产生不良影响的活动日志，包括：饮食如咖啡、乙醇、茶，午睡及运动记录；2)睡眠日志，即跟踪夜间睡眠过程的活动，包括上床时间、睡眠潜伏期时间、夜间觉醒时间和次数、早上醒来时间、起床时间、总睡眠时间、在床时间、睡眠效率。见表2[27]。

表2 电子睡眠日记

1.3.4 多媒体睡眠卫生教育 多媒体睡眠卫生教育是最能体现远程交互的环节，包括睡眠卫生教育的知识点和放松训练练习，采用视频、音频、卡通动画形式，增加互动性、趣味性、直观性和患者依从性。它的内容具体包含睡眠的正确认知、失眠的正确认知、大脑睡眠的机制。医生和参与者经常进行短信息交互，随时根据患者的实际睡眠情况给出的个性化睡眠健康教育和优质睡眠小技巧。

1.3.5 计算机自动算法辅助睡眠行为治疗和多媒体放松训练 计算机自动算法辅助睡眠行为治疗进行，包括自动给每个患者制定睡眠治疗方案(依据国际上已发表的治疗手册)，自动根据睡眠日记计算患者的睡眠总时长(Total Sleep Time，TST)和睡眠效率(Sleep Efficiency，SE)，自动监测治疗过程评估，及时提醒患者进行睡眠日记填写和每周的治疗过程评估，8w治疗完成后会对所有数据进行分析，形成新的睡眠评估基线。如果患者感觉治疗过程进展缓慢，可以通过程序将治疗过程延长，治疗过程可长达10w。患者可以根据自己的需要或者在感觉治疗效果不佳时，按周查询自己的睡眠效率SE和睡眠总时长TST的变化。远程交互自动算法还采用可视化工具，以便形象展示治疗方法、治疗过程的评估效果。

多媒体放松训练则是利用多媒体音频、视频材料编制成课程，供患者在线学习和练习，如：冥想、腹式呼吸、渐进式呼吸。

2 效果

2.1 疗效上可替代传统面对面CBTI Strom和他的同事们通过试验证明远程交互CBTI能够显著改善睡眠潜伏期(Sleep Onset Latency，SOL)、入睡后醒来时间(Wake Time After Sleep Onset，WASO)、睡眠效率(SE)[28]。Meta分析显示远程交互CBTI能够显著改善醒来次数(The Number of Awakenings，NOA)、睡眠潜伏期、睡眠效率[29]。Meta分析显示远程交互CBTI的效应值区间为0.21～1.09(Hedges′s g，是Cohen′s d的变体[30]，修正了由于样本量小而产生的偏差，被用作标准化效应值[31])；合并焦虑障碍效应值-0.35(-0.46，-0.25)，合并抑郁障碍的效应值为-0.36(-0.47，-0.26)。参与远程CBTI试验的患者在经过治疗后，平均一个夜晚入睡时间缩短20.6 min，觉醒时间减少25.5 min，有效睡眠时间增加37.5 min。远程交互CBTI可以作为传统面对面的CBTI的替代方案，效果可维持4～48周[32-33]。

2.2 改善患者依从性 数据显示在专业睡眠医生面对面CBTI方式下，患者平均治疗脱失率为16.7%，而当患者睡眠总时长(TST)小于3.65 h，会更早脱失治疗[34]。基于移动互联网的远程交互CBTI方式，患者平均治疗脱失率高于面对面治疗方式，而当患者平均ISI总分大于8.24，患者治疗的脱失率最大可超过50%[35]，但是基于实时自适应(Just in Time Adaptive Intervention，JITAI)模式开发的以智能手机和计算机网络为远程交互平台的应用软件，iREST表现出令人吃惊的91.11%的强用户强黏性，远高于普通基于互联网的交互式应用软件52%的平均用户黏性[36]，它把完成每项评估的时间平均减少到2 min以内。这可以为我们改善患者依从性提供一种参考方向。

3 总结与展望

综上所述，远程交互CBTI相比传统面对面CBTI显示出巨大的应用场景，能适应更多的慢性失眠患者，能够有效解决我国CBTI专业治疗医生缺乏的困境，能够更快速地在全国推广，为失眠患者提供一个除药物治疗外的有效、长期、低成本解除慢性失眠患者痛苦的方法。同时远程交互CBTI利用“云”平台大数据库，能够更加精准地提供柔性的个性化CBTI方案。我们目前通过如下措施努力提高患者的依从性：1)增加面对面治疗次数；2)与药物治疗结合；3)通过卡通动画、音乐、视频等友好性交互方式提升患者兴趣；4)通过自动化算法支持和智能穿戴设备辅助监测方式减少患者治疗过程的日常工作量。但是患者依从性问题依然是横在远程交互CBTI推广道路上的拦路虎。究其原因可能是由于CBTI方法的本质决定的。CBTI方法的本质是通过改变人的错误认知去纠正人的错误行为，养成人的正确的、健康的生活习惯，从而达到治愈失眠的效果。错误行为习惯的养成，非一日之功，冰冻三尺，怎么可能在短期进行纠正达到很好的效果呢？喜欢做轻松的、见效快的事情是人之常情。2016年8月中共中央审议通过“健康中国2030”规划纲要，并在全国大力推广实施，提出了由“疾病治疗”转为“治未病”，由“疾病管理”转为“健康管理”，大力加强健康教育，通过建立健康的行为习惯实现身体健康，预防疾病的目的。并基于此大力推广健康管理师的培训和职业资格认证，为实现健康中国社会保驾护航。这种思想也是符合认知行为治疗方法的。我们可以加以借鉴，采取如下改进措施：1)大力推广健康睡眠认知行为教育，在大众中树立“改变错误的认知和行为来实现治疗疾病”的观念；2)借助移动互联网工具、大数据云平台、人工智能算法，减少失眠患者对专业睡眠医生的依赖，大大减少患者对专业性治疗知识缺乏的痛点，以及由于缺乏专业知识而导致的缺乏耐心，自助、高效、低成本完成远程交互CBTI治疗；3)在远程交互CBTI治疗手段中加入更加具有感情色彩的方法和手段，通过类似电话交流的方式，提供类似远程家庭护理的手段，让患者感受到温情和对细节的照顾；4)在远程交互CBTI治疗过程中，让家庭、社区共同参与，全方位关注、管理患者，共同参与治疗过程；5)大力培养社会化的睡眠健康管理师，为远程交互CBTI服务提供支持和保障。