数字化技术在下颌骨囊性肿物开窗减压术治疗中的应用

陈爱国

厦门市中医院口腔科，福建厦门 361009

颌骨囊肿可分为牙源性颌骨囊肿及非牙源性颌骨囊肿，牙源性在临床较为多见，该疾病由牙组织、牙上皮或上皮剩余演变而来，在炎症或损伤刺激后逐渐形成生长于颌骨中的非脓性病理性囊腔，腔内含有囊液或半流体物质[1]。颌骨囊肿主要发生于下颌骨，早期无自觉症状，随着囊腔的生长，骨质向周围膨胀，可能造成面部畸形，当下颌囊肿发展过大，表面骨质损坏过多时极易引起下颌骨骨折[2]。颌骨囊肿多采用以外科手术为主的方法进行治疗，以达到彻底清除病变的目的，但囊肿范围过大时，两者均需切除囊肿外围部分骨质，破坏下颌骨形态[3]。开窗减压术是近年来临床广泛用于治疗颌骨囊肿的术式，其通过局部打开囊壁及骨质，引流囊液，术后佩戴囊肿塞减压达到缩小囊腔的治疗效果，能最大限度地保护患者颌骨形态与功能[4]。现代社会计算机与图像处理技术的发展快速，数字化技术开始应用于医学领域，部分口腔科医生认为，数字化技术应用于开窗减压术治疗过程中，有助于术前精确定位，准确设计囊肿塞，进一步提高手术治疗效果及安全性[5]。基于此，该研究方便选取2019年1月—2020年2月于该院就诊的64例下颌骨囊肿患者进行分组对比，旨在进一步探讨数字化技术在开窗减压术治疗中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择于该院就诊的64例下颌骨囊性肿物患者为研究对象，按随机数表法将其分为参考组（n=32）、观察组（n=32）。参考组男17例，女15例；年龄17~43岁，平均（29.12±3.62）岁；囊性肿物部位：前庭沟区8例，磨牙后垫区15例，下颌骨升支部9例。观察组男16例，女16例；年龄18~45岁，平均（30.06±3.50）岁；囊性肿物部位：前庭沟区9例，磨牙后垫区13例，下颌骨升支部10例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究已通过伦理委员协会审批。患者及其家属知情同意。

纳入标准：①意识清醒，自愿签署该研究知情同意书；②病变范围蔓延至下颌骨体、下颌角等；③囊性肿物直径3.00~12.00 cm；④口腔曲面体层片可见囊性肿物为单囊性；⑤术后病理诊断为牙源性囊肿；⑥临床资料完整，可遵医嘱按时复诊。

排除标准：①有下颌骨断裂、骨折史者；②存在严重的精神障碍，或癫痫病，无法自行摘戴囊肿塞者；③口腔卫生状况差者；④合并黏膜慢性炎症性疾病者。

1.2 方法

参考组术前进行影像学检查，包括头颅CT、头颅正面及侧面X线片、下颌全景片，再行穿刺，对有无囊液进行明确诊断，术前6 h禁食，术前30 min肌注硫酸阿托品注射液（国药准字H41021273；规格：1 mL:5 mg）及口服苯巴比妥片（国药准字H20066597；规格：30 mg），采用全身麻醉进行开窗减压术。术后7 d取出囊腔内碘仿纱条，冲洗囊腔，同时制作并试戴囊肿塞，检查引流口有无阻塞，囊肿塞固位力等，适当调磨囊肿塞外形。

观察组术前进行头部64排螺旋CT检查，将医学数字成像及通信数据导出，使用mimics17.0医学影像控制系统进行患者的头颅三维模型制作，设计囊肿塞。观察下牙槽神经的走行，对下颌骨囊性肿物及其侵及周围软组织做标记，测定囊壁骨质厚度，在口腔黏膜囊壁骨质最薄处标记开窗口。进行口腔检查，从囊肿邻近天然牙确定囊肿塞固位基牙，确定病灶范围内无保留价值的牙齿，将上述数据进行整合、备份，以便术中参考。在全身麻醉下进行开窗减压术，结合术前采集的数字化模拟数据，切开黏骨膜，显露病变区域，去除囊肿表面骨皮质与附着囊壁，进行囊液引流，选取部分囊壁组织作为术后病理检查样本，拔除无保留价值的牙齿，用生理盐水冲洗囊腔。将囊肿塞置入囊腔内，注意暴露一端于囊腔外。与黏膜缝合固定，检查囊肿塞固位力与引流畅通性。

教会所有患者冲洗、摘戴囊肿塞的技巧，两组均于术后使用生理盐水多次冲洗囊腔，保持囊腔清洁，术后以月为单位定期来院检查囊壁缩小愈合情况，同时进行曲面体层片等检查，测量病灶长径变化，部分患者择期行二期囊肿刮除术。

1.3 观察指标

①记录两组开窗减压术手术时间。叮嘱患者于术后6个月、12个月来院复诊，将其CT检查数据进行三维重建，截取囊性肿物的最长直径横断面，测定囊肿周围的骨质厚度。②记录两组神经损伤症状，包括下唇麻木、舌神经损伤、囊肿区牙齿不适。③患者两次来院复诊时均为其发放该院自制囊肿塞满意度问卷，该问卷含有囊肿塞清洁度、舒适度、固位及总评价，满意度标准如下：囊肿塞表面光滑、无软垢附着，佩戴后无异物感、刺痛感或压痛，咀嚼时囊肿塞固定在位，无摩擦感，视为非常满意；囊肿塞表面有轻度软垢附着，佩戴后稍有异物感、刺痛感及局部压痛，咀嚼时囊肿塞易松动甚至脱落，轻微摩擦感，但不影响口腔功能，视为基本满意；上述情况均未出现，且囊肿塞有重度软垢附着，佩戴后痛感明显，无法正常咀嚼，视为不满意。满意度=（总例数-不满意例数）/总例数×100.00%。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术后骨再生厚度对比

观察组手术时间短于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后6个月、12个月的骨再生厚度均大于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术时间、术后骨再生厚度对比(±s)

表1 两组患者手术时间、术后骨再生厚度对比(±s)

注：与同组术后6个月对比，△P＜0.05

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2.2 两组神经损伤发生率对比

观察组神经损伤发生率低于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者神经损伤发生率对比[n(%)]

2.3 两组囊肿塞满意度对比

观察组囊肿塞满意度高于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者囊肿塞满意度对比[n(%)]

3 讨论

虽然下颌骨囊性肿物是良性疾病，该疾病进展较为缓慢，当囊肿波及周围组织，患者察觉有牙齿病变、肿块或颜面部畸形来院就诊时，骨组织已产生大范围破坏[6]。以往的主流术式包括肿瘤刮除术、颌骨部分切除术等，绝大多数颌骨囊肿3个月左右便可达到临床治愈，但角化囊肿复发率极高，且有恶变可能，且术中对颌骨天然形态造成的破坏会影响患者下颌功能及面部美观[7]。随着功能性外科概念的普及，开窗减压术因其可保留颌骨形态、风险低、操作简便等优点被应用于治疗颌骨囊肿的治疗中[8]。开窗减压术不同于其他术式直接根除囊肿的治疗手段，而是通过引流囊液、长期佩戴囊肿塞，使囊腔内外压力保持平衡，囊肿外周骨质增厚，从而达到缩小病灶的治疗效果[9]。开窗减压术中开窗口的选择，术中对神经血管束的保护，与术后佩戴囊肿塞及其清洁等，不仅是决定减压术成功与否的关键，也是避免囊肿复发的关键[10]。但仅凭肉眼观察，难以提高手术精确性与安全性[11]。

高小波等[12]将40例下颌骨囊性病变患者分为对照组与研究组，研究组的手术时间（31.89±0.58）min明显短于对照组的手术时间（61.79±1.34）min（P＜0.05）。该研究结果显示，观察组手术时间（51.31±3.17）min短于参考组的（59.30±3.09）min（P＜0.05），这表示数字化技术在缩短开窗减压术时间方面具有优势，能促进下颌骨囊性肿物患者术后骨再生，与高小波等学者的研究结果一致。在颌骨囊肿开窗减压术前应用数字化技术制作患者的头颅三维模型，获得多方位图像，清晰显示软组织结构，明确囊肿界限与范围[13]；使用辅助软件对患者的囊肿范围进行探查，精确选设计开窗减压术的最佳开窗口位置、范围，为手术操作者提供重要依据，从而缩短手术时间[14]。在数字化技术的辅助下，以囊壁骨质最薄处为开窗口，大小适中，能最大程度将囊腔内囊液引流，减小或消除囊肿内容物对外周骨的压力[15]。开窗减压术后，患者均有张口受限现象，此时囊腔内径大与直径较小的开窗口之间形成倒凹形状，因此，将印模取出的过程中极易出现材料断裂，且囊腔呈不规则形状，制作难度较大[16]。与传统囊肿塞制作相比，数字化技术能辨别出囊腔内不规则的形态变化，设计出最贴合囊腔形态、大小的囊肿塞，便于术后进行摘戴、冲洗，同时还能减少患者开窗期佩戴囊肿塞时对骨质的磨损，进一步加快骨质再生过程[17]。

高小波等学者研究中对照组的神经损伤发生率为35.00%，而研究组未出现神经损伤症状，差异有统计学意义（χ2=6.234，P＜0.05）。该研究结果显示，观察组神经损伤发生率低于参考组（P＜0.05），这表明在下颌骨囊性肿物开窗减压术治疗中采用数字化技术，能明显减少患者术后神经损伤发生，与高小波等学者研究结果一致。外科手术前辅以数字化技术，可直观囊肿所侵入的范围，观察产生病理性变化的牙齿，预先制订治疗方案，提高手术操作的精准度，避开天然牙牙根，确认患者下牙槽神经位置及其走形，很大程度上减少术中对下牙槽神经的意外损伤。下颌骨囊肿好发部位于磨牙后区，操作空间受限，视野模糊，而术前采用数字化技术制作三维模型，可明确疾病治疗的复杂性，预估术中风险因素，有针对性地进行手术操作，进一步降低神经损伤发生率。

该研究结果显示，观察组囊肿塞满意度高于参考组（P＜0.05），这证实下颌骨囊性肿物患者对采用数字化技术制作的囊肿塞较为满意。传统的囊肿塞制作难度较高，其在印模制作取出的过程中需要将造口周围的软组织及部分囊内形态一同取出，临床操作时会出现难以控制的误差，加之囊腔的倒凹状，当固位卡环方向与囊肿塞深入囊腔的下半部分就位方向产生偏差时，患者术后常出现戴不进或取不出的现象[18]。传统囊肿塞需要依赖卡环获得良好固位力，加重基牙负担，而支持力不足时容易在患者使用时产生松动，增加对囊腔的磨损，局部疼痛感明显。而数字化技术能获得较为精确的原始数据，能减少临床操作误差，对囊腔结构的精准把控，能提高设计的合理性，改善囊肿塞的使用体验。同时，采用数字化技术所设计制作的囊肿塞，是通过患者唇颊肌力量与囊肿塞深入囊腔的下半部分获得固位，不影响口腔活动功能，体积较小的囊肿塞能减轻或消除异物感，优化使用体验[19]。传统囊肿塞的取模需要在开窗减压术7 d后进行，此时因手术创伤导致的张口受限仍然存在，疼痛感尚未完全消退，取模期间对囊腔造成的反复刺激会加剧患者的疼痛，但数字化技术在术前进行印模的设计制作不会对患者带来损伤，制作程度简单、有效率，节约经济成本与时间[20]。手术后可直接将囊肿塞置入囊腔内，维持引流通畅，开窗口在愈合过程中与囊肿塞边缘贴合状况良好，保证充足的固位力，进一步提高患者对囊肿塞的满意度[21]。

综上所述，对下颌骨囊性肿物患者而言，数字化技术在开窗减压术中的应用，不仅能明显缩短手术时间，还能减少术后神经损伤发生，优化囊肿塞的使用体验。