腹腔镜规则性左半肝切除对左肝胆管结石患者的机体应激反应及快速康复的影响

占文锋，张春，林枫

福建医科大学附属闽东医院普通外科，福建福安 355000

肝胆管结石是普通外科多发病和常见病，左肝胆管结石行规则左半肝切除术被认为是治疗的金标准方案[1]，随着腹腔镜技术的飞速成发展，许多腹部开放性手术已逐渐被微创的腹腔镜手术所取代。特别是在左半肝和左外叶切除中，腹腔镜手术优势明显，国内外一部分医院的肝胆外科大的治疗中心，已将腹腔镜肝切除列为常规术式。近年有部分研究者认为，由于肝脏管道系统复杂，多变，肝胆管结石分布无规律，且长期炎症刺激后肝脏周围粘连，腹腔镜手术的操作难度较高且结石清除率受限。但随着腹腔镜技术快速发展，近年已广泛应用于肝胆管结石病的治疗[2]。该研究收集该院2016年6月—2020年12月收治的49例左肝内胆管结石或合并胆总管结石手术治疗患者为研究对象，拟在研究比较两种不同手术方式治疗左肝内胆管结石对患者机体应激反应及术后快速康复的影响，为临床肝胆管结石诊治提供一定经验。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性比较分析福建医科大学附属闽东医院普通外科收治的49例左肝内胆管结石或合并胆总管结石手术治疗患者的病例资料，参考中华医学会外科学分会胆道外科学组《肝胆管结石病诊断治疗指南》纳入和排除标准[3]，其中实施开腹手术(OH)28例、腹腔镜手术(LH)21例，所有患者均经过该院伦理委员会审核，并征得患者及家属知情同意；均经术前CT或MRI等影像学检查评估结石分布情况。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

腹腔镜组：腹腔镜规则左半肝切除具体手术操作步骤参考文献[4]进行，具体方法如下：患者行全身麻醉，待麻醉生效后，在脐下缘作长为1 cm的手术切口，帮助患者建立人工气腹，控制气腹压为14 mmHg，上述操作完毕后，常规置入腹腔镜，右侧腋中线直视下插入两个5 mm Trocar，左侧肋缘下直视插入12 mm trocar，置入操作器械。借助彭氏多功能手术刀常规分离肝脏周围的粘连、左三角韧带、肝镰状韧带、左冠状韧带、肝胃韧带等，游离肝脏到左冠状韧带的起始部位。结合肝脏的粘连情况，采用不同的肝血流阻断，并采用彭氏刀切断肝。肝叶切除完毕后将其取出，并常规完成创面的冲洗、止血。手术过程中常规对左肝残端活胆囊残端完成胆道镜或造影检查。待上述操作完毕后，将CO2排出，缝合手术切口。

开腹组：采用传统手术方法，取右上腹肋缘下斜切口，选择性左半肝入肝血流阻断（同腹腔镜组）或 全肝血流阻断，用超声刀小步快走法离断肝实质，遇到肝段面上的所有管道用丝线结扎或生物夹夹闭后离断。若遇到肝断面出血或胆漏等情况，予以Prolene线缝扎处理肝断面。

1.3 观察指标

①围术期指标。详细记录患者围术期指标，对其手术情况进行评估，包括手术时间、术中出血量、肛门排期时间、下床活动时间及术后住院时间。②生化治疗。两组术前、术后采用全自动生化分析仪测定患者WBC水平；CRP水平采用免疫比浊法测定；IL-6水平采用酶联免疫吸附试验测定。③术后并发症。记录两组术后需要镇痛治疗病例数及术后胆漏、切口感染、胸腔积液、出血和残余结石率。

1.4 统计方法

采用SPSS 16.0统计学软件分析数据，计量资料符合正态分布，用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用频数或率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后情况比较

两组各项围术期指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术中及术后情况比较（±s）

表2 两组患者术中及术后情况比较（±s）

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2.2 两组患者机体应激反应WBC、CRP及IL-6指标比较

术前，腹腔镜组与开腹组患者WBC、CRP及IL-6水平组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2 d，两组患者WBC、CRP及IL-6水平均较术前升高，且腹腔镜组升高程度低于开腹组，两组组内术前术后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同手术方式组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者机体应激反应WBC、CRP及IL-6指标比较（±s）

表3 两组患者机体应激反应WBC、CRP及IL-6指标比较（±s）

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2.3 两组患者术后镇痛情况、并发症发生率对比

腹腔镜组术后需要镇痛治疗7例（33.33%）、而开腹组术后镇痛20例（71.40%），比较差异有统计学意义（P＜0.05）。在腹腔镜组胆漏5例、切口感染0例、胸腔积液3例、出血1例、残余结石2例；开腹组胆漏4例、切口感染5例、胸腔积液6例、出血0例、残余结石3例，腹腔镜组术后并发症发生率低于开腹组，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者术后镇痛情况、并发症发生率对比[n（%）]

3 讨论

肝内外胆管结石疾病在中国很常见，但因胆道炎症长期反复刺激使胆道、血管等正常结构消失、肝内胆道系统变异多、结构复杂、无法有效使用药物治疗或姑息性手术解除胆道梗阻和炎症。因此规则性左半肝切除被认为是治疗广泛性左肝内胆管结石最好的方法，特别是腹腔镜规则性肝切除技术运用，但该技术尚未在所有医院普及[5-7]。快速康复外科理念主张更多地应用微创技术，在围术期对可能会引起患者产生应激反应的各种因素进行干预，从而降低术后并发症的发生风险[8-9]；微创技术创伤小、恢复快的理念与快速康复外科是一致的[10]。向华等[11]研究表明，ERAS理念在腹腔镜肝胆结石手术中有助于加速患者术后康复。该研究显示，对于左肝胆管结石的患者，腹腔镜规则性左半肝切除术与开腹手术相比，患者术后并发症和结石残留率相近，而能有效减少术后疼痛、缩短术后下床活动及肛门排气时间、有效减低术后切口感染率、缩短患者术后住院时间。并且能明显减轻患者术后机体应激反应，较好地保存免疫功能，对减少患者术后并发症和提高患者的生存质量有重要作用。

对于肝内结石的患者，部分患者合并有胆总管结石，在左半肝切除时可先经左肝断面胆管行胆道镜探查取石，必要时可再行胆总管切开取石、留置T型管；术中胆道镜探查是必不可少的手术步骤，可有效提高手术疗效及降低肝胆管结石残留率的发生。该研究中，腹腔镜组术后发现残余结石2例，术后6周，经T管窦道行胆道镜下取石，其中1例胆道镜下取石篮取石困难，改行钬激光碎石后将结石全部取出，再次复查未见残留结石，达到良好的取石疗效。胆漏是胆道结石手术后的常见并发症，腹腔镜组术后5例出现胆漏，分析其主要原因包括：肝断面容易存在小胆管渗漏，同肝段面缝合技术、术后营养不良、炎症刺激、断面愈合不佳等因素有关；但5例患者均未出现胆汁性腹膜炎，经左肝断面引流管充分引流，根据肝断面引流管引流量及引流液颜色，再决定拔除左肝断面引流管及夹闭T管的时间；5例患者均痊愈出院。该研究结果表明，腹腔镜组术后切口感染率为0.00%，低于开腹组17.86%，与既往文献报道相似：观察组术后切口感染率为1.32%低于开腹组18.25%（P＜0.05）[12-13]，同任旋磊等[14]研究报道相符，并提出通过提高缝合肝断面技术或通过大网膜覆盖等可减少胆漏发生。也有相关研究报道术中区域性阻断技术可有效减少术后并发症发生[15-17]。相对于开腹组、虽然腹腔镜组手术时间较长、术中出血量较多，考虑同术者手术熟练程度及操作例数有关，但随着手术数量和经验的不断积累，手术时间和出血量将会得到改善，使腹腔镜肝切除做到更精准、微创化[18]。相对于开腹手术，腹腔镜左半肝切除手术切口小，患者术后疼痛轻，术后需镇痛治疗比例小，能早期下床活动，可尽快促进肠道功能恢复、肛门尽早排气，尽早进食；腹腔镜手术切口相对较小，半肝标本多装入标本袋后取出，接触切口时间短，手术切口污染轻，术后发生切口感染概率低；腹腔镜下规则左半肝切除治疗左肝胆管结石，加速术后康复速度，减轻患者痛苦，缩短患者住院时间，有利于提高疗效和满意度。

综上所述，腔镜下规则左半肝切除治疗左肝胆管结石具有明显优势，不但可以减轻术后患者机体应激反应，还可有效保障手术的安全性，令并发症发生风险降低，利于患者的快速康复。