钳夹复位联合股骨近端防旋髓内钉内固定术对股骨粗隆间骨折患者的临床疗效观察

糜 咏

（仪征市中医院骨伤科,江苏扬州 211400）

股骨粗隆间骨折（intertrochanteric femoral fracture，IFF）在老年人群中最为常见，与老年人群骨质疏松密切相关，股骨粗隆部位血运丰富，骨折断面大，极易导致髋内翻、骨折畸形愈合等。股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术是治疗IFF的主流术式，其固定效果好，有助于促进骨折的愈合，而PFNA内固定术成功的关键在于骨折端能否达到解剖复位或接近解剖复位，良好的复位可减少内固定失败率，缩短手术时间[1]。闭合复位PFNA固定术有生物力学和技术方面的优势，但遇到经闭合复位骨折端对位不理想时，如果一味追求闭合复位，往往导致骨折端复位不良、畸形愈合等[2]。有研究表明，若行局部小切口切开并借助其他器械辅助复位，可达到最佳复位，取得良好的治疗效果[3]。本研究旨在探讨钳夹复位联合PFNA内固定术对股骨粗隆间骨折患者手术相关指标与髋关节功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年3月至2021年2月仪征市中医院收治的67例IFF患者的临床资料，按照手术方式分为A组（33例）和B组（34例）。A组患者中男性16例，女性17例；年龄56~87岁，平均（66.50±8.12）岁；骨折部位：左侧骨折17例，右侧骨折16例。B组患者中男性14例，女性20例；年龄58~87岁，平均（66.50±8.14）岁；骨折部位：左侧骨折18例，右侧骨折16例。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《实用骨科学(第4版)》[4]中IFF的诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；X线片检查确诊者；无髋部手术史者等。排除标准：肝、肾功能障碍者；免疫系统、凝血机制障碍者；恶性肿瘤者等。本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 A组采用PFNA内固定术：患者全麻，取仰卧位，患肢内收，与躯干呈15°角，在C型臂X线机透视下，以骨科牵引床牵引患者的骨折端进行闭合复位，复位成功后，于大转子顶点向股骨近端作3~5 cm的切口，将皮肤、皮下组织依次切开，将部分髂胫束纵向破开；于股骨大粗隆顶点、稍偏外侧5 mm前1/3、后2/3处，将导针钻入，利用导针作股骨髓腔扩髓操作。手动旋转PFNA主钉，使其钻入至患者的髓腔内，进针时保证较合适的深度及角度，依据导针指引情况，以绞刀、将股骨大转子下外侧的皮质进行扩大，将螺旋刀片插入，并将其锁定。于骨折的远端拧入锁定螺钉，将主钉进行锁定，再次透视位置满意及固定牢固后，对切口进行冲洗，并逐层缝合。B组患者采用钳夹复位联合PFNA内固定术：患者全麻，取仰卧位，患肢内收，与躯干呈15°角，在C型臂X线机透视下，以骨科牵引床牵引患者的骨折断端进行复位，然后在股骨大粗隆顶点上方作一个5 cm左右的切口，切开皮肤和皮下组织，纵向破开部分髂胫束，将髌骨钳置入患者的骨折部位，缓慢张开髌骨钳，使钳口跨过患者的骨折端，钳夹复位骨折端，骨折端达到解剖复位后，后续操作同A组。两组患者术后均定期随访6个月。

1.3 观察指标 ①对比两组患者术后6个月临床疗效。显效：骨折基本愈合，髋关节功能（Harris）[5]评分较术前减少＞ 90%，髋关节功能基本至正常状态；有效：骨折线较为模糊，Harris评分较术前减少50%~90%；无效：骨折未愈合，Harris评分较术前减少 < 50%或较术前增加为无效[4]。总有效率=显效率+有效率。②对比两组患者的手术相关指标。手术相关指标包括手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后首次负重时间、术后引流量及住院时间。③对比两组患者术前与术后6个月的Harris评分和日常生活活动能力（ADL）[6]评分，以Harris评分评估患者髋关节功能，总分100分，分值高低与患者髋关节功能呈正相关。采用ADL评价患者日常生活活动能力，总分100分，分值越高表明患者日常生活能力越强。④对比两组患者术前与术后7 d的炎性因子水平。采集两组患者肘静脉血6 mL，其中2 mL采用血细胞分析仪检测血小板计数（PLT）水平，再取2 mL抗凝处理后，以3 000 r/min的转速分离15 min，取下层血浆，采用免疫比浊法检测D- 二聚体（D-D）水平，其余血液样本以3 000 r/min的转速分离15 min，取上层血清，采用酶联免疫吸附实验法检测血清白细胞介素-6（IL-6）水平。⑤对比两组患者的并发症发生情况，包括螺旋刀片松动、髋内外翻畸形、压疮、感染、深静脉血栓等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 术后6个月B组患者的治疗总有效率显著高于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 手术相关指标 B组患者手术时间、骨折愈合时间、术后首次负重时间、住院时间均显著短于A组，术中出血量和术后引流量均显著少于A组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较（±s）

表2 两组患者手术相关指标比较（±s）

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2.3 Harris、ADL评分 与术前比，术后6个月两组患者Harris、ADL评分均显著升高，且B组显著高于A组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

表3 两组患者Harris、ADL评分比较(±s, 分)

表3 两组患者Harris、ADL评分比较(±s, 分)

注：与术前比，*P<0.05。Harris：髋关节功能；ADL：日常生活活动能力。

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2.4 PLT、D-D、IL-6水平 与术前比，术后7 d两组患者D-D、血清IL-6水平及B组患者PLT水平均显著降低，且B组显著低于A组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表4。

表4 两组患者PLT、D-D、IL-6水平比较（±s）

表4 两组患者PLT、D-D、IL-6水平比较（±s）

注：与术前比，*P<0.05。PLT：血小板计数；D-D：D- 二聚体；IL-6：白细胞介素 -6。

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2.5 并发症 B组患者并发症总发生率显著低于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

表5 两组患者并发症发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

目前针对IFF患者，主要通过牵引、卧床等传统保守治疗方式，但患者卧床时间较长，可引发下肢深静脉血栓、泌尿系感染等并发症。随着医疗水平的不断进步，PFNA内固定术逐渐成为了临床治疗的主要方式，其可避免因保守治疗需要长期卧床而引起的一系列并发症，且患者早期下床活动可促进骨折的愈合。PFNA是在传统伽马钉（Gamma钉）的基础上改良的一种新型内固定材料，与股骨解剖结构及生理功能更加相符，且固定效果与防旋作用更好，但骨折解剖复位是股骨粗隆间骨折坚强内固定的基础，但粗隆部周围附着肌肉较多，骨折后髂腰肌牵拉可导致骨折远端产生向内位移的趋势，臀中肌、臀小肌等牵拉使骨折近端外展，牵引骨折远端行闭合复位时常较困难，若一味采取闭合复位的方式可因反复复位导致手术和麻醉时间延长、骨折端畸形愈合等，甚至导致内固定失败，因此，一般需有限切开并借助器械，骨折才能达到满意的复位[7-8]。

钳夹复位指在骨折部位外侧作一小切口，切开皮肤、皮下组织等，分离至骨折处，持髌骨钳钳夹不能复位的骨折块，使之解剖复位后行内固定术，可明显降低骨折端移位的风险，确保螺旋刀片置入的更加准确，使螺旋刀片于股骨颈中的锚合力显著加强，使内固定失败的风险显著降低；且该方式操作简便，复位时间短、直接有效可维持，切口小，软组织损伤小，出血少，达到解剖复位后有助于患者术后骨折的愈合，利于患者术后的恢复[9-10]。本研究结果显示，术后6个月B组患者的治疗总有效率及Harris、ADL评分均显著高于A组，手术时间、骨折愈合时间、术后首次负重时间、住院时间均显著短于A组，术中出血量和术后引流量均显著少于A组，表明钳夹复位联合PFNA内固定术治疗IFF患者的临床效果更好，患者术后恢复较快，可提高患者髋关节功能和生活质量。

骨折术后愈合与骨折处血液流变密切相关，骨折及手术操作导致的创伤应激反应均可诱发机体处于高凝状态，PLT、D-D等血液流变学指标在临床常用于表征机体组织血液流动性、黏滞性及凝固性变化，PLT、D-D水平升高表明患者血液黏度升高，血流阻力增加，可诱发微循环障碍，导致骨坏死等不良并发症，而IL-6由巨噬细胞、T淋巴细胞等细胞产生，可有效促进血管细胞黏附分子的局部释放，降低内皮细胞的生物活性利用度，从而加速血管闭塞及血管炎症反应，其水平降低有利于骨折患者病情好转[11-12]。钳夹复位可达到理想的骨折解剖复位，减小骨折部位间隙，增加骨接触面积，利于骨折愈合，增加骨的支撑，使部分应力沿骨传导，避免内固定承受应力过大而失败，减少手术并发症的发生风险，且骨折愈合良好可促进血液流动循环，不仅能够促进骨胶原蛋白的形成，提高骨关节的灵活性，增强股骨机械性能，还能够减轻局部水肿，抑制局部症状和肿胀，改善炎性因子水平，最终达到改善髋关节功能的目的。本研究结果显示，术后7 d B组患者PLT、D-D、血清IL-6水平及术后并发症总发生率均显著低于A组，表明钳夹复位联合PFNA内固定术治疗IFF，有助于改善患者术后凝血功能指标与炎性因子水平，降低其术后并发症的发生风险，具有较高的手术安全性。

综上，采用钳夹复位联合PFNA内固定术治疗IFF，治疗效果显著，患者术后恢复较快，且可抑制手术应激反应，预防术后血栓的形成，可提高患者髋关节功能和生活质量，术后并发症的发生风险较低，具有较高的手术安全性，值得临床推广应用。