基于Andersen行为模型的机构内老年人医养结合模式选择及其影响因素研究*

司明舒 邵梅英 吴胤歆 刘慕淳 苏 源 崔乃雪

【提 要】 目的 了解老年人对医养结合机构服务模式选择意愿及其影响因素，为构建全方位、多层级、不同类型“医养结合”机构服务体系提供科学参考。方法 基于Andersen行为模型，通过焦点访谈和问卷调查，采用多阶段分层抽样方法于2017年6月-2018年8月对青岛市7个区43家医养结合机构2040位入住老年人进行问卷调查，构建多分类logistic回归模型，分析机构老年人医养结合模式选择的影响因素。结果 机构老年人当中选择养中有医模式最多(42.32%)，医养并重的次之(37.55%)，医中有养的最少(20.14%)。与医养并重模式相比，中低教育程度、健康状况好、半自理、无任何疾病、睡眠时间较短的老年人更愿意选择养中有医机构模式(P<0.05)；教育程度低、与子女在同一市居住、无任何疾病、睡眠时间较短的老年人更愿意选择医中有养机构模式(P<0.05)。从Andersen模型各维度来看对医养结合机构模式选择影响最大的是促成性因素，其次分别是需求性因素、倾向性因素和健康行为因素。结论 青岛市机构老年人医养结合模式选择以养中有医机构模式最多，机构老年人医养结合模式选择受社会人口学特征、居住安排、健康状况和日常生活状况等因素的影响，其中促成性因素影响最大。

截至2019年末，我国60岁及以上老年人口达2.54亿人，占总人口的比例为18.1%；65周岁及以上人口1.76亿人，占总人口的12.6%[1]。其中患有慢性病的老年人达1.5亿，占老年人总数的60.2%；失能、半失能老年人约为4400万人，占老年人总数的17.7%[2]。我国人口老龄化趋势日益严峻。“医养结合”是一种积极应对人口老龄化，促进社会健康发展的重要方式[3]。目前我国医养结合机构服务模式比较典型的主要有三种：①养中有医模式；②医中有养模式；③医养并重模式[4]。医养结合服务模式选择意愿指的是老年人对不同医养结合服务模式的主观倾向和愿望，他们选择不同模式的概率大小受到老年人对医养结合的认知、评价、身体状况、养老观念以及其他因素的影响[5-9]。

本研究以山东省国家级医养结合试点单位青岛市作为样本地区，通过构建机构医养结合服务模式选择意愿影响因素模型，旨在了解机构医养结合模式选择意愿现状，分析不同特征机构内老年人群的医养结合模式选择分布差异，对于我国积极应对人口老龄化、满足老年人尤其是失能、半失能老年人医养结合服务模式及健康老龄化政策的实施，提供数据支持和科学参考。

资料与方法

1.调查对象

对青岛市7个市辖区(市南区、市北区、崂山区、城阳区、黄岛区、李沧区、即墨区)入住医养结合机构的老年人进行问卷调查和焦点访谈。纳入标准：年龄≥60 岁;入住医养结合机构≥6个月；对问卷调查内容有一定认知及反应能力；对本次调查知情同意。排除标准：无法有效沟通；居家、社区养老或入住医养结合机构<6个月。通过文献复习、专家咨询等方法设计调查问卷和访谈提纲，主要采用现场调查的形式收集问卷。问卷主要内容包括：个人基本信息；家庭基本情况；健康状况及卫生服务；自理能力和日常生活状况；社会经济状况；医养结合服务状况。采用多阶段分层抽样方法[10]，于2017年6月-2018年8月根据预先拿到的抽样框，按照7个市辖区医养结合机构数目最优分配原则，每个区各抽取2～11家医养结合机构，每个医养结合机构入住老年人按完全自理、半自理、完全不能自理进行分层，共抽取7个区43家医养结合机构入住的2040位老年人进行问卷调查，共回收问卷1950份，其中，有效问卷1907份，有效率97.79%。

2.理论框架

本研究以Andersen等人提出的行为模型为基础，探索和构建机构老年人医养结合模式选择意愿影响因素分析的理论框架。最新的理论框架将行为影响因素分为外部环境、研究人群特点、健康相关行为以及健康结果四大部分以及完整反馈回路的模型[11]。本研究基于老年人医养结合模式选择的研究目的和变量的可及性[12-13]，对原始的Andersen行为模型框架进行了适当调整，构建机构医养结合模式选择影响因素模型(见图1)。既往文献研究发现，最新调整后的Andersen 模型已成为国际上分析老年人卫生服务利用与卫生服务可及性影响因素公认的理论模式，可以为老年人医养结合模式选择提供有价值的证据[12]。

图1 机构医养结合选择意愿影响因素模型

3.统计学方法

模型1：Logit(Yi)=倾向性因素

模型2：Logit(Yi)=倾向性因素+促成因素

模型3：Logit(Yi)=倾向性因素+需求因素

模型4：Logit(Yi)=倾向性因素+健康行为因素

模型5：Logit(Yi)=倾向性因素+使能因素+需要因素+健康行为因素

4.质量控制

课题组对调查员进行严格的培训，使调查员了解本研究的目的，理解问卷的内容并掌握相关调查的技巧。在正式调查前，课题组研究人员需进行预调查，以熟悉问卷和发现问题。根据调查中出现的问题修改调查问卷、优化实施方案。调查表中配备有填表说明和指标定义，便于被调查者准确理解调查表内容；同时通过培训质量监督员，对完成的问卷进行复查，发现漏项、逻辑错误和填写错误等情况，及时反馈给调查员进行更改和完善。

结 果

1.入住医养结合机构老年人的基本特征

本次调查的入住医养结合机构的老年人共计1907人，男性826人，占比43.31%；女性1 081人，占比56.69%。入住老年人平均年龄为(79.94±8.711)岁，以高龄老年人居多(≥80岁)，占比达57.16%。入住老年人的婚姻状况以非在婚的居多，占54.59%。入住老年人自评健康状况为不健康的占63.97%，健康的占36.03%。入住老年人受教育程度以初等教育居多(51.23%)。入住老年人以高收入和中低收入人群居多，占比分别为30.68%和21.60%。入住老年人当中选择养中有医作为最理想医养结合机构服务模式的最多，占比为42.32%，医养并重的次之，占比为37.55%，医中有养的最少，占比为20.14%。

2.机构老年人医养结合模式选择的单因素分析

χ2检验结果显示，不同年龄、婚姻状况、受教育程度、居住安排、收入水平、医保类型、健康状况、自理能力、患病情况以及睡眠情况的老年人对选择不同医养结合机构服务模式差异有统计学意义(P<0.05)；不同性别、最担心和焦虑的问题、吸烟情况和饮酒情况的老年人对选择不同医养结合机构服务模式差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 不同特征老年人机构医养结合服务模式选择单因素分析(n，%)

3.入住医养结合机构老年人健康状况影响因素的多因素分析

在多因素分析中，以老年人机构医养结合模式选择意愿为因变量(医养并重模式为参照)，以单因素分析中P<0.05的因素为自变量，在Andersen理论模型下构建多因素logistic回归模型(见表2)。多因素logistic回归模型分析显示，年龄、婚姻状况、教育程度、居住安排、医保类型、健康状况、自理能力、患病情况和睡眠情况与选择不同医养结合机构模式显著相关。

表2 老年人机构医养结合模式选择多因素分析

通过养中有医与医养并重模式对比，结果显示，从年龄看，低龄和中龄老年人比高龄老年人更愿意选择医养并重模式；从教育程度看，中低教育程度老年人比受过高等教育的老年人更倾向于选择养中有医模式；从居住安排看，老年人与子女就近居住比其他居住方式更愿意选择医养并重模式；从医保类型看，享有城镇医保和城乡医保比其他医保类型老年人更愿意选择医养并重模式；从健康状况看，健康老年人比不健康老年人更愿意选择养中有医模式；从自理能力看，半自理老年人比完全不能自理老年人更倾向于养中有医模式；从患病情况看，无任何疾病老年人患有2种及以上疾病老年人更愿意选择养中有医模式；从睡眠情况看，睡眠不足4小时老年人比睡眠超过10小时老年人更愿意选择养中有医模式。

通过医中有养与医养并重模式对比，结果显示，从婚姻状况看，在婚的老年人比不在婚的老年人更愿意选择医养并重模式；从教育程度看，初等教育程度老年人比受过高等教育老年人更倾向于选择医中有养模式；从居住安排看，老年人与子女在同一市居住的比其他居住方式的老年人更容易选择医中有养模式；从患病情况看，无任何疾病的老年人比患有2种及以上疾病的老年人更容易选择医中有养模式；从睡眠情况看，睡眠不足4小时老年人比睡眠超过10小时老年人更愿意选择医中有养模式。

4.多因素分析模型拟合系数检验

通过模型的拟合系数验证，可以进一步观察各模型的解释力度，在基准模型(模型1)的基础上分别加入促成性因素、需求性因素以及健康行为因素组成模型2、模型3和模型4。通过对比Cox&SnellR2和NagelkerkeR2的变化，可以得出促成性因素对医养结合机构模式选择影响最大(NagelkerkeR2=0.279，Cox&SnellR2=0.238)，需求性因素次之，最后是健康行为因素。在纳入了所有变量的模型5中，可以得出前述模型中对医养结合机构模式选择的影响因素依然有作用，且完整模型5的R2值最大(NagelkerkeR2=0.371，Cox&SnellR2=0.317)，说明模型5对于老年人医养结合机构模式选择的解释度最高(见表3)。

表3 各模型拟合度系数

讨 论

1.老年人医养结合机构选择意愿

本研究结果显示，青岛市机构老年人最倾向于选择养中有医服务模式(42.32%)，医养并重模式次之(37.55%)，医中有养模式最少(20.14%)。这可能是因为老年人对目前“医中有养”机构了解还不够，很多老年人把“医中有养”机构等同于医疗机构而非养老场所，“医中有养”机构人文关怀服务有待提高，也与其入住费用要高于“养中有医”、“医养并重”模式有关。另一方面，可能是因为“养中有医”模式天然的靠近老年人居住的社区/乡村，机构数量较多，能够实现老年人就地养老的初衷[14]，为老年人提供日常生活照料服务和最基本的医疗服务(如健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理等)，加上入住费用相对低廉，因此选择该模式的老年人较多，这与刘稳等研究结果一致[15]；而“医养并重”模式则作为一种养老机构与医疗机构形成良性互动的双向照料模式[4]，能够充分利用现有养老与医疗资源，形成功能互补，医疗机构可通过定期体检对老年人进行健康评估，制定个性化的预防保健与疾病诊疗方案，建立健康档案，通过建立绿色就诊通道或专家到养老机构坐诊，为老年人提供便捷的诊疗服务[16]。

2.老年人医养结合机构选择的影响因素

(1)Andersen行为模型在医养结合机构选择意愿影响因素分析中的应用

目前国内对医养结合模式选择的研究多数缺乏理论模型的支撑，没有对影响因素进行分类，未能对不同类别变量进行对比研究[17-20]。本研究以Andersen行为模型为理论框架，该模型对健康需求行为具有较强的解释力度，能够较好地反映个体对于结局变量的行为意愿，也可根据不同类型影响因素观察各模型的解释力度。本研究基于倾向性、促成性、需求性以及健康行为因素的最新模型，并对各类因素的影响力进行对比分析。结果发现，促成性因素对医养结合机构模式选择影响最大，需求性因素次之，倾向性因素列第三位，最后是健康行为因素。老年人与子女的居住安排和医保情况是影响其医养结合机构模式选择的主要方面，这也是今后医养结合服务模式研究的重点和方向。

(2)老年人医养结合机构选择意愿主要影响因素

研究显示，与医养并重模式相比，中低教育程度、健康状况好、无任何疾病、半自理、睡眠时间较短的老年人更愿意选择养中有医机构模式，这与王召青、张文娟等人研究结果一致[21-22]。老年人的健康状况对其选择养中有医服务模式有积极作用[16]。这可能是因为最基本的医疗与养老服务就可以满足健康状况相对较好的老年人的需求，这类老年人更看重的是健康教育、预防保健、文体与学习娱乐活动等健康干预与休闲服务，而养中有医服务模式，面向社区与乡村，以提供基本生活照料与诊疗服务为导向[4]，服务可及性与多样性的特点更加突出[23-25]，可以更加便捷地为入住老年人提供“菜单式”服务。

研究发现，与医养并重模式相比，教育程度低、与子女在同一市居住、无任何疾病、睡眠时间较短的老年人更愿意选择医中有养机构模式。这可能是因为教育程度低的老年人往往健康状况较差，更加需要专业的医疗服务；与子女在同一地市居住的老年人由于看望频率密切，其医养服务需求较高[26]，医中有养模式可以更好地满足其需求；而未患病和睡眠时间较短的老年人则可能是更加青睐医中有养模式专业的医养康护服务技术，防患于未然。疾病诊治、康复护理和长期照护等服务是这类老年人的需求侧重点。这与范喜慧[27]的研究结果一致。而医中有养机构一般设有老年护理中心、老年科室、老年病区，可以在满足老年人医疗服务需求的基础上，提供优质的康复护理与长期照护服务，满足老年人不同层次的需求[4]。

综上所述，本研究发现，老年人对理想医养结合机构的选择更多受到社会人口学特征、居住安排、健康状况和日常生活状况等主观因素的影响，而与客观经济状况关系相对较小。因此，政府部门应创新医养结合服务模式，鼓励医疗机构与养老机构融合发展。鼓励符合条件的养老机构可按规定申请开办医疗机构，支持改造一批二级以上综合医院转型升级为医中有养机构，鼓励大型医疗机构与养老机构建立医养并重机构，大力发展医联体结合服务[16]；其次，引导老年人合理选择不同类型的机构医养服务，优化医养服务的发展。加强老年人群的健康干预，提高老年人的健康素养，优化老年人个人养老能力与选择意愿[16]，医养结合机构应该继续加强医养服务项目和质量的提升，以老年健康服务体系为导向，提供全周期、全方位、多层次的医养康护防服务；最后，建立和完善老年人长期护理保险制度，形成多元医养服务保障体系。长期护理保险制度作为应对人口老龄化的重要制度安排，既是我国实现健康老龄化的战略部署，也是国家进行医养资源合理分配，实现人民群众获得感的重要手段[28]。建议将长期护理保险与养老、医疗保险进行捆绑组合，由社会保险提供最基本和必要的长期护理服务或其费用支出等，这既有利于保障和提高老年人的生存能力与功能发挥[29]，同时也有利于实现以长期护理保险为支撑推进医养结合的科学合理发展[30]。