规范医疗保险报销机制的思考

田坤

摘要：医疗保险是医疗保障机制中的重要的一项环节，并且医疗保险与人们的生活相关联，事关广大人民群众的利益和福利。一因此相应的医疗保险机构需要结合当前中国的国情，针对我国现阶段医疗保险报销工作存在的问题和不足进行分析和解读，这样才能从根源上提升我国医疗资源的使用率，提高医疗保险报销的水平和能力，规范医疗保险报销机制，为人们提供更加优质更加高效的服务。

关键词：医疗保险报销机制;规范;思考

分类号：R197.1;F842.684

引言

对于现阶段的医疗保险报销工作而言，医疗保险主要针对住院和一些较高医疗费用进行报销，但在报销的过程中很多患者为了自己的个人利益，会加长自己在医疗机构的治疗时间，这样就会产生大量的医疗费用，以此获取加高的报销额度和优质的医疗服务。并且医疗机构作为医疗报销体系的主体，他们同样也会考虑自己的实际经济效益，这样一来就会默许患者延长自己的治疗期间。虽然患者和医疗机构共同的获取了相应的利益，在此过程中会浪费大量的人力和物力资源，以此就会使得医疗保险报销速度缓慢，同样也影响了其他患者在医疗机构就医的时间。因此你相应的医疗保险机构需要规范报销的流程和每个环节，尽量减少违法事件的发生。

一、 医疗保险报销存在的问题

1、存在着诈骗现象

患者和医疗机构为了他们共同的经济利益，会采取相应的措施进行合作。例如：（1）相应的医疗机构会给患者开具一些不合理或者是不符合他们自身病情额药物，这样医疗机构可以从这些药品中获取相应的经济效益，而患者可以从中获取医保报销。（2）很多的医疗机构会伪造医生和患者的身份信息和就诊的费用，这样就可以从中获取利润。（3）部分医院会利用自己医保基金需要定额支付的特点，没有按照国家公布的临床技术制度和准则执行工作，使得患者可以“重复住院”，这样就会导致医保报销金额重复。（4）还有部分的患者为了获取经济利益与一些医疗机构进行合作，套取医疗保险基金。甚至还有少部分的患者要求医院开具非保险范围内的药品或者是其他用品，通过自己的医保卡进行兑换[1]。

2、报销过程不规范

医疗保险在报销的过程中，很多的公立医院没有足够的骗取保险费用的机会，因此他们会在报销的过承诺中手动更改相应的报销金额和涉及到的一系列数据和信息。加上我国对于医疗保险报销工作并不重视，所以监管机制会相对宽松，处罚的力度也相对较弱，除了最基础的罚款和警告以外，也只有取消医疗机构的治疗资格等等。这样一来医生和患者都会为了他们共同的经济利益，再次的获取高额的保险报销额度。

3、获取信息不完全

在医疗保险报销工作的开展和实施的过程中，广大的社会公众不能获取和查看最完整和全面的信息，加上部分的医疗信息和数据涉及到保密工作，因此医疗机构不能将核心的信息和数据公布出来。因此相应广大的社会公众不能第一时间获取相应的信息和资料，同样也不能实现有效的监管。

二、 规范医疗保险报销存在问题的对策和方法

1、将费用详细化和具体化

在日常就诊的过程中，相应的政府需要规定患者在治疗的过程中，在普通诊室进行就诊时，可以让患者去相应的药店进行购买，并且保证药店与医院没有任何的关联和往来。在日常住院治疗的过程中，患者需要什么样的药品，医生需要在现场提供和开具所需要的药品。而且所开具的药品仅仅只限于患者在住院期间的使用，不可以让病人将药品带离医院。在后续出院进行治疗的过程中，需要让病人自行购买自己所需要的药品，这样医生和医院就不能在开具药品的过程中擅自的提高报销的费用。

2、完善信息化系统

相应的医疗机构需要借助信息技术的优势和长处为患者设立属于他们自己的个人电子健康档案，这样一方面可以让医生对于患者自身的身体状况和实际情况进行了解和分析，另一方面通过健全单位个人电子健康档案可以实现资源和信息共享，从而在根源上减少和杜绝违法事件的产生，并且便于管理和监督。除此之外，相应的医疗机构还可以让患者上传报销费用的依据和凭证，针对他们医疗赔偿费用进行确认和审查，从而大大的提升他们自身报销的速度和质量，减少医疗资源的浪费。

3、加强对于信息的管理力度

我国的相关监管部门和机构需要加大对于报销工作的管理和审查，对于涉及到骗保的医生和医院需要加大惩罚力度，对于骗保的医生而言，需要取消他们自身的医疗季候资格，追究内部管理层和领导者的形式责任。对于骗保的患者而言，相应的监督机构也同样需要给予他们一定的处罚，减少和避免医生和患者合作获取经济效益的现象再次发生。除此之外，医疗机构需要将相应的治疗成本费用、药品数量、自身的收入情况进行公开，这样不仅可以为内部的管理层和领导者提供真实可靠的数据和信息，还可以使得社会公众更加全面的进行监督。除此之外，还可以设立专门的监管机构，针对日常的保险报销活动进行审查和跟进，以此大力的抵制违法行为的发生[2]。

4、提升医生自身的道德素养

对于醫疗机构而言，医生自身的专业素养是促进和推进他们自身的发展的一项重要因素，因此医疗机构需要定期的为医生举办相应培训和讲座，让医生在不断学习知识的过程中反思自己存在的问题和不足，以便及时的进行改正。在此基础上还可以让他们根据现阶段医疗机构发布的报销制度或体系进行参考和分析，找出体系或者制度中存在的漏洞，从而提高他们自身的服务质量和效率，减少不科学和不规范的服务行为[3]。

结束语

通过上述针对医疗保险报销机构存在的问题和不足进行详细的分析和解读，可以让医疗机构和患者意识到医疗保险在日常生活和工作中的重要意义和积极作用，从根源上减少和杜绝违法事件的发生和产生，加大对于医生和患者的管理力度，有效的提升医生自身的专业素养和职业道德品质，积极的引入信息化的医疗保险报销系统和平台，让医生和患者可以第一时间的了解医疗保险报销的信息和政策，减少医生和患者以及医疗机构之间的经济冲突和矛盾，从而为人们提供更好更优质的服务，推进我国医疗水平和能力的提升，实现全面健康的中国梦。

参考文献

[1]张静.我国新型农村合作医疗保险发展现状分析[J].产业与科技论坛，2020，1901：93-94.

[2]牛秀粉.医疗保险反欺诈预警机制设计研究[J].财会通讯，2020，18：104-108.

[3]孟庆鸿.基于我国医疗保险费用报销审核管理的思考[J].产业与科技论坛，2017，1507：240-241.

1876500511335